不同麻醉深度對老年腸癌手術患者麻醉期間應激反應的影響觀察

丁 浩，甘亞倩

(湖北省武漢市黃陂區人民醫院，湖北 武漢 430300)

不同麻醉深度對老年腸癌手術患者麻醉期間應激反應的影響觀察

丁 浩，甘亞倩

(湖北省武漢市黃陂區人民醫院，湖北 武漢 430300)

目的探討Narcotrend麻醉監測下老年腸癌根治術患者不同麻醉深度的血流動力學與應激指標變化。方法將擇期腹腔鏡腸癌根治術的老年患者120例分為3組，麻醉深度淺度組為D0、中度組為D2、深度組為E1,統計麻醉誘導前(t0)、氣管插管前(t1)、氣管插管時(t2)、建立氣腹前2min(t3)、建立氣腹后2min(t4)、手術結束時(t5)、拔管時(t6)的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)以及麻醉前、術畢、術后1d的促腎上腺皮質激素(ACTH)、皮質醇(Cor)、內皮素1(ET-1)、白細胞介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、C反應蛋白(CRP)水平。結果在t2、t4、t6時點, 淺度組MAP與HR均明顯高于t0時以及其他2組(P均<0.05)；t1與t3時3組MAP均明顯低于t0時(P均<0.05)，且深度組降低程度明顯高于其他2組(P均<0.05)。3組手術結束時與術后1天的ACTH水平均明顯高于麻醉前(P均<0.05)；在手術結束與術后1d,淺度組IL-6、CRP、TNF-α水平均明顯高于麻醉前及其他2組(P均<0.05)；淺度組與中度組Cor在手術結束與術后1天明顯升高(P<0.05)，且明顯高于深度組(P<0.05)；深度組ET-1在手術結束與術后1d均明顯低于其他2組(P均<0.05)。結論中度麻醉深度能夠有效抑制老年手術患者的應激反應，血流動力學平穩，適合臨床推廣。

麻醉深度;老年腸癌手術;麻醉;應激反應

隨著人口結構逐漸向老齡化發展及各類疾病發病率的持續升高，老年手術患者的比例不斷增加。手術、疼痛以及麻醉等圍手術期因素可能導致患者機體的強烈應激反應，而老年患者機體功能與身體狀況較差，同時應激功能也逐漸衰退，圍術期存在的過度應激反應會增加老年手術患者的圍術期心腦血管并發癥的發生率[1]。有臨床研究表明，麻醉深度過高可能是導致術后遠期死亡的重要原因。而老年患者在全身麻醉中麻醉深度的最合適數值還沒有統一的認定[2]。本研究通過Narcotrend系統對老年腸癌患者手術麻醉中的麻醉深度進行監測，觀察不同麻醉深度患者的應激反應情況，旨在探尋老年患者全身麻醉的適宜深度。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2010年4月—2013年12月在我院住院治療的老年腸癌患者120例，均行全身麻醉擇期腹腔鏡腸癌根治術，排除有藥物濫用以及酗酒史者，嚴重心肝肺腎器質性病變者，術前1周內應用神經系統藥物者。研究項目上報醫院醫學倫理委員會審批通過，并經由患者以及家屬簽署知情同意書。將患者隨機分為3組:深度組40例，男21例，女19例;年齡60～78(71.8±8.3)歲;美國麻醉協會ASA分級Ⅰ級4例，Ⅱ級29例，Ⅲ級7例;體質量指數(BMI)(21.9±3.2)kg/m2;合并糖尿病8例，高血壓9例;手術時間(243.8±47.2)min。中度組40例，男23例，女17例;年齡61～76(72.5±7.9)歲;ASA分級Ⅰ級6例，Ⅱ級28例，Ⅲ級6例;BMI(22.4±3.5)kg/m2;合并糖尿病7例，高血壓10例;手術時間(247.1±49.6)min。淺度組40例，男22例，女18例;年齡63～79(71.6±7.3)歲;ASA分級Ⅰ級5例，Ⅱ級27例，Ⅲ級8例;BMI(21.8±3.8)kg/m2;合并糖尿病8例，高血壓8例;手術時間(243.3±47.2)min。3組性別、年齡、ASA分級等一般資料比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法 所有患者在手術前常規禁食禁飲，停止藥物治療。在進入手術室后進行血氧飽和度[Sp(O2)]、無創血壓以及心電圖監測，同時建立靜脈通道。將患者額部皮膚清潔之后，放置3個Narcotrend專用電極，之后開始單通道監測。在誘導麻醉期間，以瑞芬太尼靜脈輸注，劑量為0.25μg/(min·kg)，在2min后以丙泊酚靶控輸注持續麻醉，開始濃度設定為2.0μg/mL，密切觀察患者的腦電監測結果與反應。在患者Narcotrend指數降低到指定標準，其中深度組為E1，中度組為D2，淺度組為D0,3組均給予羅庫溴銨0.9mg/kg，行氣管插管機械通氣，保持呼氣末二氧化碳分壓[pET(CO2)]在35～45mmHg(1mmHg=0.133kPa)。之后調節瑞芬太尼以及丙泊酚的輸注速度，確保3組患者的麻醉深度保持初始水平。以阿曲庫銨持續注射維持肌松，劑量1.0～3.0μg/(min·kg)。保持患者手術過程中的血壓與心率保持在正常范圍內，如果需要可以應用去氧腎上腺素、麻黃素、亞丁寧、阿托品與愛絡等藥物進行控制。高血壓的標準為舒張壓超過90mmHg，收縮壓超過140mmHg，或者血壓升高的幅度超過基礎值的30%；低血壓的標準為舒張壓低于50mmHg，收縮壓低于90mmHg，或者血壓降低的幅度超過基礎值30%；心動過速的標準為心率在100次/min以上,心動過緩的標準為心率在50次/min以下[3-4]。在手術結束之前30min停止肌松藥物的輸注，在手術結束之前20min開始減少丙泊酚靶控輸注的劑量，患者均確保麻醉的深度為C0～C2，持續輸注瑞芬太尼直到手術完畢。手術過程中二氧化碳氣腹的壓力保持在14mmHg以下。患者均在手術結束后行靜脈自控鎮痛。

1.3觀察指標 記錄3組麻醉誘導前(t0)、氣管插管前(t1)、氣管插管時(t2)、建立氣腹前2min(t3)、建立氣腹后2min(t4)、手術結束時(t5)、拔管時(t6)平均動脈壓(MAP)與心率(HR)。在患者麻醉前、手術結束時、術后1d分別抽取患者的5mL靜脈血，以3 000r/min的離心速度處理10min后，去上部血清，保存在-80 ℃的環境中。以放射免疫分析法檢驗血清中的促腎上腺皮質激素(ACTH)、皮質醇(Cor)、內皮素1(ET-1)水平，以ELISA法測定血清中的白細胞介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、C反應蛋白(CRP)水平。

2 結 果

2.1各個時間點MAP與HR比較 在t2、t4、t6時點,淺度組MAP與HR均明顯高于t0時及中度組與深度組(P均<0.05)；3組患者t1與t3時MAP均明顯低于t0時(P均<0.05)，且深度組降低程度均明顯高于其他2組(P均<0.05)。見表1。

表1 3組各個時間點MAP與HR比較

注：①與t0比較，P<0.05；②與淺度組比較，P<0.05；③與中度組比較，P<0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

2.2血清應激指標比較 3組手術結束時與術后1 d的ACTH水平均明顯高于麻醉前(P均<0.05)；在手術結束與術后1 d,淺度組IL-6、CRP、TNF-α水平均明顯高于麻醉前及其他2組(P均<0.05)；淺度組與中度組Cor在手術結束與術后1 d明顯升高(P<0.05)，且明顯高于深度組(P<0.05)；深度組ET-1在手術結束與術后1 d均明顯低于其他2組(P均<0.05)。見表2。

表2 3組各時間點血清應激指標比較

注：①與麻醉前比較，P<0.05；②與淺度組比較，P<0.05；③與中度組比較，P<0.05。

2.3不良事件 淺度組手術中高血壓的發生率明顯高于比其他2組(P均<0.05)；深度組手術中低血壓的發生率明顯高于其他2組(P均<0.05)。見表3。

表3 3組手術過程中低血壓與高血壓發生情況比較 例(%)

注：①與淺度組比較，P<0.05；②與中度組比較，P<0.05。

3 討 論

腹腔鏡指導下的腸癌根治術，手術創傷較小，但二氧化碳氣腹、高碳酸血癥以及手術麻醉等因素的刺激，還是會引發患者機體較為強烈的應激反應，刺激患者的腺體，導致體內激素水平的變化[5]。ACTH與Cor都是反映下丘腦、腦垂體以及腎上腺皮質軸的敏感指標，能夠有效反映應激反應的改變[6]。本研究中，應用Narcotrend麻醉控制系統對老年手術患者的麻醉深度進行精確控制，結果顯示3組患者在手術結束時與術后1 d的ACTH均明顯升高，淺度組及中度組Cor水平也明顯升高，而深度組Cor水平無明顯改變，表明手術中患者存在明顯的應激反應，但在不同的麻醉深度情況下，患者應激反應的強烈程度不一樣。通過控制患者的麻醉深度能夠調節患者體內的Cor水平，深度麻醉能夠減少或緩解應激反應。

IL-6、TNF-α、CRP在血液中的含量不僅僅受到應激反應的直接影響，還可能與患者神經內分泌的作用相關，能夠綜合反映患者集體的應激反應程度[7]。本研究中淺度組患者圍手術期的各項細胞因子水平在手術結束時與術后1 d均顯著升高，而其他2組的各項因子水平變化并不顯著。表明淺度組患者在手術過程中應激反應的程度更為強烈，而中度及深度麻醉應激反應的控制比較完全。

ET-1的釋放與合成過程中存在的較多的影響因素，缺氧、缺血、手術侵入、再灌注損傷等因素都可能刺激ET加速釋放，而阿片類、異丙酚以及吸入類麻醉藥物都能夠有效抑制ET的合成與釋放[8]。本研究中淺度組與中度組患者的ET-1水平差異無統計學意義，推測可能為手術操作的刺激與麻醉藥物的抑制效果相抵消有關；而深度組患者在手術結束時與術后1 d的ET-1濃度相比麻醉前顯著降低，可能由于麻醉深度較深，麻醉藥物對患者體內ET-1的合成與釋放的抑制作用遠遠大于手術操作所帶來的加速刺激作用引起。

應激反應過于激烈可能導致老年患者心腦血管并發癥的發生，而老年人對麻醉藥物的刺激作用過于敏感，特別是心血管系統的反應較強[9]。所以老年患者在麻醉過程中需要對麻醉深度進行有效控制，確保能夠有效抑制機體的應激反應，還要避免麻醉藥物對患者呼吸系統的抑制過多[10]。本研究顯示，在麻醉誘導后與氣腹建立前患者受到的手術刺激較小，淺度麻醉已能夠有效抑制患者的循環系統。而在氣管插管、氣腹建立以及拔管時，手術操作的刺激性較強，淺度組患者的心率與血壓均明顯高于深度組，而高血壓的發生率也明顯高于其他2組。中度組患者在手術過程中血流動力學指標的變化程度較小，在手術刺激較大、應激反應較強的時候，心率與血壓的升高相比淺度組更小，在手術刺激較小、應激反應較弱的時候，血壓的變化相比深度組小。提示中度麻醉不僅能夠有效抑制患者的應激反應，還能避免麻醉中對循環系統的過度抑制。

綜上所述，腹腔鏡腸癌根治術的老年患者麻醉中，麻醉深度適宜維持在Narcotrend監測的D2水平，能夠有效控制機體的應激反應，保持血壓與心率的穩定，減少血流動力學的變化，適合臨床操作。

[1] 張忱,岳云,吳奇偉,等. 不同劑量依托咪酯用于老年患者麻醉誘導氣管插管時對鎮靜深度的影響[J]. 臨床麻醉學雜志,2011,27(8):790-791

[2] 田可耘,康茵,鄧龍姣，等. 不同麻醉深度對老年腸癌手術患者應激反應的影響[J]. 南方醫科大學學報,2014,34(5):694-698

[3] 宋美娟.Narcotrend在老年骨科手術麻醉深度監測中的應用評價[J].浙江臨床醫學,2013,15(10):1568-1570[4] 任靜華,杜秋,陳敏，等. 老年持續硬膜外麻醉術中鎮靜深度與術后譫妄的關系[J]. 現代中西醫結合雜志,2013,22(5):533-535

[5] 康茵,鄧龍姣,趙國棟，等. 麻醉深度對老年腸癌患者術中血流動力學和麻醉復蘇的影響[J]. 國際麻醉學與復蘇雜志,2013,34(10):872-876

[6] 康茵,鄧龍姣,趙國棟，等.Narcotrend監測不同麻醉深度對老年腸癌患者術后早期認知功能障礙的影響[J]. 臨床麻醉學雜志,2013,29(8):734-737

[7] 熊章榮,蔣燕,鄧永樂，等. 靶控輸注瑞芬太尼復合七氟醚吸入麻醉用于老年腫瘤患者的臨床評價[J]. 重慶醫學,2011,40(3):266-268

[8] 錢艇. 麻醉意識深度指數監測在老年患者無痛腸鏡檢查中的應用[J]. 中國基層醫藥,2010,17(21):2977-2978

[9] 萬朝權,梅莉,王春曉，等.Narcotrend腦電監測用于老年患者麻醉的臨床研究[J]. 臨床麻醉學雜志,2012,28(11):1076-1078

[10] 田可耘,康茵,鄧龍姣，等.Narcotrend監測下不同麻醉深度對老年患者無痛胃鏡的影響[J]. 實用醫學雜志,2013,29(3):390-392

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.29.032

R614.2

B

1008-8849(2015)29-3275-04

2014-12-15