頸動脈重度狹窄眼部表現的臨床觀察

馮雪艷 劉逾 曹婷婷 范玉香

頸動脈作為顱內的主要供血動脈，一旦發生嚴重狹窄，往往會引起明顯的神經系統缺血癥狀。同時，作為眼動脈的上級動脈，其狹窄也可能會影響眼部的血供。頸動脈狹窄引起的神經系統癥狀和眼部癥狀表現多樣，但眼部缺血常被表現更重、預后更差的神經系統缺血癥狀所掩蓋和忽略，造成漏診和治療延誤。我們試圖通過此項研究進一步觀察頸動脈嚴重狹窄引起的眼缺血性疾病的表現形式，以加強對此類疾病的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2012年2月至2014年3月就診于滄州市中心醫院神經內科的頸動脈重度狹窄患者62例，其中單側重度狹窄59例，雙側重度狹窄3例，男36例，女26例，年齡59～74歲，平均(62.07±7.58)歲。入選標準:采用北美癥狀性頸動脈內膜剝脫術實驗法計算頸動脈狹窄程度為標準:輕度狹窄(1%～49%)，中度狹窄(50%～69%)，重度狹窄(70%～99%)，完全閉塞(血管完全填塞，血流信號中斷)。排除標準:嚴重腦卒中癥狀，無法配合眼部檢查的患者;合并糖尿病性視網膜病變患者;高血壓3級并出現高血壓相關眼底病變患者;合并眼部原發性青光眼、嚴重白內障等影響眼底檢查患者。

1.2 方法

1.2.1 眼部檢查:常規檢查視力、矯正視力、眼壓、眼前節及眼底。眼底血管造影(FFA)采用TOPCON NW7SF眼底血管造影儀行雙眼眼底熒光血管造影。

1.2.2 眼動脈彩超:采用PHILPS IU22彩色多普勒超聲診斷儀，使用L17-5探頭，檢查方法:患者仰臥，閉眼，將耦合劑均勻涂于上瞼，測量眼動脈收縮期峰值流速(peak systolic velocity，PSV)、舒張末期流速(end diastolic velocity，EDV)，所有病例彩超檢查均由超聲診斷室同一名醫師完成。其中PSV是指收縮期內的最高血流速度，它反映的是血管充盈度和血流供應強度，EDV指心動周期末的最低流速，反映遠端組織的灌注水平，該值下降提示遠端組織血供不足。

1.3 統計學分析采用SPSS 17.0軟件包進行統計學分析。計量資料用均數±標準差表示，采用配對t檢驗進行分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 62例患者中有57例出現眼缺血癥狀，其中44例(77.2%)表現出患側一過性黑矇，5例(8.7%)出現虹膜新生血管，3例(5.3%)表現為新生血管性青光眼，3例(5.3%)出現患側不同程度的視網膜動脈阻塞，21例(36.8%)出現不同程度不同部位的視網膜滲出，血管變細，點片狀出血及微血管瘤。

2.2 59例單側頸動脈重度狹窄患者，其對側頸動脈輕度狹窄24例(40.7%)，中度狹窄35例(59.3%)。重度狹窄側眼動脈PSV、EDV較對側眼動脈流速降低，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 頸動脈重度狹窄側與對側眼動脈血流動力學參數比較(±s，cm/s，n=59)

表1 頸動脈重度狹窄側與對側眼動脈血流動力學參數比較(±s，cm/s，n=59)

注:與對側比較，*P＜0.05

部位PSVEDV重度狹窄側24.39±2.56*8.76±1.26*28.53±3.6111.27±2.03對側

2.3 頸動脈重度狹窄側發現眼動脈反流16例，對側眼3例。

3 討論

頸動脈狹窄程度＞50%，遠端血流量逐漸下降，最終失代償，引起明顯的血流動力學改變［1］。文獻報道，頸動脈粥樣硬化、狹窄是缺血性腦卒中最大的危險因素［2］，頸動脈狹窄＞70%的患者腦卒中發生率約為13%［3］，同時頸動脈狹窄程度超過50%～70%，發生眼缺血性疾病的概率也大大增加［4］。所以，有相當多的缺血性腦卒中患者表現出程度不等的眼部缺血癥狀。目前可應用于頸動脈狹窄的診斷方法多樣，其中CT血管成像和M血管成像技術的應用逐漸得到重視［5］。

作為眼球的供血動脈，眼動脈血流動力學變化直接影響著眼組織的灌注，頸動脈狹窄失代償后引起的眼部缺血與此有關。曾有學者對有眼部缺血癥狀的患者行頸動脈彩超，結果發現55%的一過性黑矇患者有頸動脈狹窄，并且狹窄＞50%者占70.3%［6］。Mc Cullough等［7］的研究也認為，一過性黑矇是判斷頸動脈狹窄的一項重要癥狀指標，常預示著發生心腦血管疾病的概率增加。本研究顯示＞70%的腦卒中患者表現為一過性黑矇，這進一步證明缺血性腦卒中與一過性黑矇的發病是基于共同的致病機制。本研究中，眼部虹膜新生血管及新生血管性青光眼的比例不低，國內報道頸動脈狹窄是新身血管性青光眼的第三大致病因素，約占13%。其產生的可能機制為:視網膜缺血產生大量新生血管因子，進入房水系統，誘發虹膜新生血管形成，甚至破壞房角結構，導致房水外流受阻，引起青光眼。當然，不能忽視部分嚴重頸動脈狹窄的患者因睫狀體缺血，導致房水生成減少，因此眼壓并不增高。同時，還要重視一些因缺血產生的低灌注視網膜病變的眼底表現，如視網膜滲出斑、動脈變細、出血點及微血管瘤等。本研究中約1/3患者檢出眼底病變。因此，眼部缺血癥狀是頸動脈狹窄的重要臨床表現之一，它們的檢出往往提示頸動脈狹窄的可能。同時，表現為腦卒中癥狀的頸動脈狹窄患者也不要忽視眼部缺血的可能，以便早發現，早治療。

對59例單側頸動脈重度狹窄的患者行雙側眼動脈血流動力學檢測，發現重度狹窄側眼動脈的血液流速較對側均降低，表明重度狹窄側眼動脈充盈度、血流供應強度均下降。這也是頸動脈重度狹窄導致眼部缺血的重要體征之一，應引起足夠重視。

一般認為，眼動脈的分支與頸外動脈的分支之間存在側支吻合，當頸內動脈狹窄嚴重時，側支吻合開放，隨之產生的后果是同側頸外動脈的血液逆流至阻塞的頸內動脈以供應顱內，而因頸內動脈狹窄導致眼動脈的供血不足，同時側支循環開放，進一步加重眼部的缺血，這就是所謂的“盜血”現象［8-9］。本研究發現頸動脈重度狹窄側眼動脈反流16例，明顯多于對側的3例，這表明，眼動脈反流提示頸動脈發生較嚴重的狹窄，同時也是顱內嚴重缺血的信號，預示著發生缺血性眼病的可能。當然，目前也存在不同意見，一項研究表明［10］:眼動脈逆流患者其眼動脈和視網膜中央動脈流速與眼動脈正向血流患者比較并無明顯減低，而一些血流正向者也同時存在缺血性眼病。眼動脈反流的發生機制以及與缺血性眼病的關系還有待于進一步的研究與探索，但其作為頸動脈狹窄的危險信號，可以給我們更多的警示。

綜上所述，眼部缺血癥狀是頸動脈重度狹窄的重要臨床表現之一，相當多的頸動脈狹窄患者是以眼部缺血癥狀為首發表現，我們應充分認識，以盡量避免漏診及誤診。同時，頸動脈重度狹窄也會引起明顯的眼部血流動力學的變化，導致發生眼部缺血性疾病的可能。頸動脈重度狹窄嚴重威脅患者健康及生命，值得我們對其臨床表現及診療進行進一步研究。

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