減肥手術對妊娠結局影響的研究進展

段力園,李東浩,康軍聰(綜述),宋光耀(審校)

(1.河北醫科大學研究生學院，石家莊 050017； 2.河北省人民醫院內分泌科，石家莊050051)

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減肥手術對妊娠結局影響的研究進展

段力園1△,李東浩1△,康軍聰1△(綜述),宋光耀1,2※(審校)

(1.河北醫科大學研究生學院，石家莊 050017； 2.河北省人民醫院內分泌科，石家莊050051)

摘要：全球肥胖的發病率在近幾十年中持續增長，盡管人們試圖采取各種方式進行干預，育齡女性在孕期肥胖者仍占20%，肥胖女性妊娠幾乎可以導致所有產科并發癥的增加，并且造成胎兒的先天異常和宮內異常生長。由于藥物治療和生活方式改變的局限性，減肥手術已經成為治療肥胖和減少孕期肥胖相關并發癥最有效的方式。對于特定類型的并發癥，減肥手術后的懷孕似乎比孕期肥胖更安全。

關鍵詞：妊娠并發癥；妊娠結局；減肥手術

最近幾十年中全球肥胖的發病率呈現迅速增長的趨勢[1]，非手術的控制方式收效甚微，有研究表明育齡女性(18～45歲)在孕期肥胖的發生率竟高達20%[2]，肥胖女性妊娠幾乎能增加所有產科并發癥，例如不孕、流產、妊娠糖尿病、妊娠高血壓、先兆子癇、剖宮產、麻醉相關并發癥等[3-4]。減肥手術已經成為治療肥胖和減少孕期肥胖相關并發癥最有效且持久的方式。許多國家推薦二度肥胖[體質指數(body mass index,BMI)>35 kg/m2]時施行減肥手術，術后第1年結合飲食控制，體質量平均可降低30%[5]。雖然體質量明顯減輕，但是大多數人還是超重(BMI>25 kg/m2)。雖然關于減肥手術術后并發癥和圍生期不良事件有一些個案報道，但事實上，肥胖女性行減肥手術后的妊娠結局更安全、并發癥更少?，F就減肥手術對妊娠結局影響的研究進展予以綜述。

1減肥手術類型

目前廣泛應用于臨床的減肥手術術式大致分為：限制型、吸收不良型和聯合型。單純的限制型手術主要靠限制食物消化吸收來減少體質量，包括可調節胃束帶術、袖狀胃切除術、胃內水球植入術等；而吸收不良方式則是誘導一個治療性的慢性吸收障礙狀態，包括膽胰分流術、回腸轉位術和空回腸旁路術等；聯合術式包括Roux-en-Y胃旁路術和回腸間置胃袖套狀成型轉流術，在所有減肥手術中Roux-en-Y胃旁路術方式占絕大多數，治療效果可長期保持，是目前外科治療嚴重肥胖癥的金標準術式[6]。根據國際肥胖外科聯盟于2009年發布的一項納入344 221例外科減肥手術患者的調查顯示，90%的減肥手術是通過腹腔鏡操作，胃旁路術期間病死率約為0.16%,胃束帶術約為1.11%[7]，但幾種類型的減肥手術引起妊娠不良結局的發生率差異無統計學意義[8]。

2減肥手術對生育能力的影響

肥胖通常會導致不孕，很可能與無排卵周期有關?，F有的文獻支持非手術方式減重來提高生育能力，可見減肥手術并不一定能夠直接改善生育能力。關于減肥手術對生育能力的影響研究者各執一詞，在大型研究試驗中Sheiner等[3]報道了減肥手術后不孕不育率仍比普通人群高，即使對肥胖等混雜因素進行控制之后，結果亦然。但以肥胖女性作為對照組，行減肥手術可提高生育能力[9]。雖然如此，除非有更多研究依據，否則患者不應僅以增加妊娠機會為目的進行減肥手術。

3減肥手術對妊娠相關并發癥的影響

妊娠相關并發癥包括妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)、妊娠高血壓、剖宮產和產時并發癥。以一般人群作對照組時，減肥手術后妊娠的妊娠相關并發癥發生率較高，而以肥胖女性作為對照組時，妊娠結局沒有差別甚至有所改善[10]。這很可能反映了BMI與這些參數之間的關系，即減肥手術可能減少肥胖相關并發癥，但并沒有達到普通人群的水平。事實上，進行此類研究以肥胖者作為對照組更為合適[3]。

3.1孕期高血壓孕期先兆子癇和高血壓的發生率約為3%，發生風險隨著孕前BMI增加而增加。多數研究認為減肥手術后妊娠高血壓和先兆子癇發生風險降低。Bennett等[11]在對269例術前和316例術后妊娠者進行研究之后發現，術后妊娠高血壓發生風險減少了75%，事實上，其發生率與普通人群相接近。Aricha-Tamir等[12]在一個隊列研究發現手術組高血壓(慢性高血壓和妊娠高血壓)以及嚴重先兆子癇的發生率明顯降低(調整后的OR為0.4)，在控制了糖尿病、巨大兒和產齡的Logistic回歸模型表明高血壓與手術狀態獨立相關。總之，越來越多的文獻支持通過減肥手術的方式能夠降低妊娠高血壓風險。

3.2GDM減肥手術對糖代謝有巨大影響，Maggard-Gibbons等[13]進行的一項Meta分析表明76.8%的糖尿病患者術后可立即治愈，并且這種改善在施行胃旁路術比胃束帶的患者中表現更明顯，體質量減輕和胰島素敏感性的改善理論上可以減少孕期代謝綜合征的風險。減肥手術能夠顯著降低孕前及GDM的發生[10-11]，在2002～2006年行減肥手術的女性中，GDM發生率為8%，而未行手術的肥胖者患病GDM發生率為27%[14]。Sheiner和Nilas[15]發現，減肥手術后仍發展為GDM的女性的妊娠結局與未行手術者沒有差異，這說明手術并沒有給GDM患者手術帶來更糟的結局。鑒于上述原因,傳統的減肥方法長期預后較差，減肥手術仍是肥胖女性防止GDM最有效的方法[14]。

3.3剖宮產一項Meta分析表明，肥胖和嚴重肥胖比正常BMI剖宮產發生率分別高2倍和3倍，減肥手術后剖宮產率接近30%。Burke等[14]比較了354例術后妊娠和346例術前妊娠發現術后剖宮產風險降低(OR=0.53)，由于術后難產導致的剖宮產發生率在減肥手術后顯著降低(P<0.05)[12]。而Weintraub等[10]比較了507例術后妊娠和301例術前妊娠發現術后剖宮產風險增加(OR=1.9)。Sheiner等[3]表明，剖宮產風險增加很可能是選擇偏倚造成的，與減肥手術并無直接關系，但同時有學者表明即使控制了肥胖、剖宮產史和引產史等混雜因素之后，術后妊娠的剖宮產風險仍然很高[15]。很難確定減肥手術是否會影響剖宮產的風險，因為分娩方式也可能會受當地政策或者個人偏好的影響，因此無法作出定論。

3.4產時并發癥很少有研究報道減肥手術后的產時并發癥，Sheiner等[16]研究表明，與普通的產科人群相比，減肥手術后妊娠圍生期病死率更低(分別為1.48%和0.66%)，并且任何特殊的手術形式都沒有給妊娠結局造成負面影響。Sheiner等[3]表明，行減肥手術后妊娠胎盤早剝、難產和羊水糞染的發生率與普通人群相似，雖然濃縮紅細胞輸注率較高分別為3.4%和1.6%，但貧血的發生率相似，濃縮紅細胞輸注率偏高可能僅僅反映了高的剖宮產率。Weintraub等[10]比較了非手術與術后第一產程難產發生率，差異無統計學意義，其他并發癥(產后出血、手術陰道分娩、三度和四度撕裂傷)術后組與對照組發生率相似[17]。Josefsson等[4]研究發現，減肥手術后孕周比對照組減少半周，而Lesko和Peaceman[18]在匹配了BMI之后發現手術組孕周更短，并且有早產和胎膜早破的風險。

3.5營養不足減肥手術導致的相對營養不足狀態可能對未來妊娠造成負面影響。孕期營養不足可能會增加胎兒畸形風險，特別是神經管缺陷[19-20]。除非有充分的補充維持，否則妊娠期間惡心嘔吐癥狀的發作、加劇的母親營養不良狀態，甚至增加嚴重并發癥的風險[21]。Weintraub等[10]發現與對照組相比減肥術后分娩與胎兒畸形率升高，當對產齡和早產等混雜因素進行調整，孕婦遵循推薦的維生素和營養推薦量時，胎兒畸形風險與對照組相比并沒有增加。盡管系統研究并沒有報道減肥手術與新生兒畸形之間的關系，減肥手術后的確出現了微量元素缺乏[19]，一些患者還需要靜脈營養支持?；谶@種考慮，為了避免妊娠并發癥的發生，建議妊娠初期補充足量的微量元素[10,14]，并且對孕婦進行營養教育和營養狀態監測。

4減肥手術對胎兒出生體質量的影響

胎兒出生體質量與母親BMI密切相關，并且產婦肥胖是大于胎齡兒和巨大兒的已知風險，長期隨訪研究表明產婦體質量減輕會對孩子有持久的影響，使兒童肥胖率降低52%、嚴重肥胖率降低45%[21]。

有研究報道了減肥手術后妊娠女性宮內發育遲緩和低出生體質量發生率較高。Lesko和Peaceman[18]對70例減肥手術后的單身孕婦進行了調查，發現手術組新生兒小于胎齡兒的發生率比對照組顯著升高(17.4%和5%)。Weintraub等[10]觀察到與對照組相比，術后分娩的女性巨大兒發生率降低，此外對糖尿病、產齡和高血壓進行控制之后，這種風險降低的顯著性依然存在。其他研究也觀察到相似的結果，表明減肥手術是預防肥胖女性分娩巨大兒的有效措施。但這并不說明減肥手術降低巨大兒發生率是以增加小于胎齡兒風險為代價，Sheiner等[3]發現術后產婦宮內發育遲緩發生率升高，但是對高血壓等混雜因素進行控制后胎兒宮內發育遲緩風險沒有提高。當論及減肥手術后的產科預后時，必須考慮到雖然減肥手術使體質量減輕，但是術后的女性仍然處于超重甚至肥胖的狀態，對BMI進行調整后的研究發現與非手術組相比，減肥手術后妊娠女性新生兒出生體質量和巨大兒發生率更低，并且沒有增加小于胎齡兒的風險[15]。

5減肥手術與受孕時間間隔

減肥手術之后往往經過6～18個月的體質量迅速降低才能達到穩定[22]，若在此期間妊娠，營養需求量增加的同時攝取量在下降[19]，不能滿足胎兒生長發育所需的額外營養需求，因此專家鼓勵減肥手術后推遲妊娠，特別是1年內體質量下降迅速時期，建議術后12～24個月再受孕[17]，此期間可能影響口服避孕藥的吸收效果。另外，減肥手術的類型可能會影響術后妊娠時間，Sheiner等[16]研究表明，與施行吸收障礙手術的孕婦相比，限制性方法妊娠的術后妊娠間隔時間較短(36.2個月和57.4個月)，這包括很多原因，例如術后生育能力的差異、手術方法本身的差異(如吸收不良妊娠術后并發癥發生率較高)和術后恢復時間的差異。

6結語

與BMI匹配的女性相比，在適當監測營養狀態時，妊娠前行減肥手術可以提高生育能力，減少肥胖相關產科并發癥，例如GDM和高血壓，降低新生兒出生體質量，降低巨大兒發生風險，并且育齡女性妊娠期積極減肥，可能會降低女性成年時體質量和肥胖率。目前，還不能對剖宮產風險、減肥手術類型和手術妊娠時間間隔得出明確的結論。減肥手術后的孕婦形成了一個獨特的群體，必須遵循嚴格的營養指導進行營養素的補充。由于缺乏足夠大樣本量的研究，不能得出更明確的結論。未來應進行更大規模的前瞻性研究，以明確減肥手術對術后妊娠產科和圍生期并發癥的影響，明確減肥手術類型和最佳術后受孕時間間隔，為今后的臨床實踐提供更確切的理論依據。

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The Impact of Bariatric Surgery on Pregnancy OutcomesDUANLi-yuan1,LIDong-hao1，KANGJun-cong1,SONGGuang-yao1，2.(1.GraduateCollegeofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050017,China; 2.DeparmentofEndocrinology,HebeiGeneralHospital,Shijiazhuang050051,China)

Abstract:The prevalence of obesity worldwide has been increasing over the last several decades.Despite attempted intervention,1 in 5 women of reproductive age are obese when they conceive.Obesity during pregnancy increases the risk of almost every obstetric complication,and also puts the developing fetus at risk for congenital abnormalities and abnormal intrauterine growth.Due to the limited success of medical therapy and life-style change,bariatric surgery has become increasingly important in managing obesity.Regarding certain complications,pregnancy after bariatric surgery appears to be safer than pregnancy with obesity.

Key words:Pregnancy complications； Pregnancy outcomes; Bariatric surgery

收稿日期：2014-09-01修回日期：2014-11-24編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.14.036

中圖分類號：R58 1.中英文摘要(限200字左右)、關鍵詞(3～5個)、題目、單位名稱及作者署名；1～3個。

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)14-2593-03