視頻喉鏡氣管插管的臨床應用研究進展

靳　皓(綜述),陳　萍(審校)

(重慶醫科大學附屬第一醫院麻醉科，重慶 400016)

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內鏡學

視頻喉鏡氣管插管的臨床應用研究進展

靳皓△(綜述),陳萍※(審校)

(重慶醫科大學附屬第一醫院麻醉科，重慶 400016)

摘要：視頻喉鏡可提供更佳的聲門視野，并可將插管過程呈像于顯示屏上，增加團隊成員間的協作，所需的插管條件更易于實現，獲得更高的困難插管成功率，更短的學習曲線，正逐漸成為一線插管用具，在手術室、急診科、重癥監護病房得到廣泛的使用，但尚存在一定的不足與缺陷。目前已有多種類型的視頻喉鏡可供選用，適用于不同類型的困難氣道。

關鍵詞：視頻喉鏡；直接喉鏡；手術室

氣道管理的并發癥并不常發生，卻最容易危及患者生命[1]。盡管從1995年至今研發出了種類繁多的輔助插管技術，使得氣管插管更加簡捷，然而插管困難仍然是麻醉期間嚴重并發癥的最主要因素，困難氣道的問題仍然非常嚴峻[2-3]。與直接喉鏡相比，視頻喉鏡可提供更佳的聲門視野，且對于麻醉醫師或非專業人員均簡便易學，因此近年得以迅速普及，未來視頻喉鏡在急診氣道管理領域將占主導地位[4]。現將回顧視頻喉鏡在臨床的應用，并對于普及視頻喉鏡使用這項變革帶來的影響進行綜述。

1視頻喉鏡分類

視頻喉鏡因其可將聲門的視野間接呈像在顯示屏上，所需的插管條件較直接喉鏡更易實現，故在臨床上的應用效果優于直接喉鏡，根據其結構特征及插管方法的不同大致可分為以下三類。

1.1標準鏡片型此類視頻喉鏡的設計基于標準的Macintosh或Miller型直接喉鏡，插管時與使用直接喉鏡的插管方法一樣，可直視聲門或從顯示屏上觀看[5-6]。此類視頻喉鏡的優點在于其設計理念植入了直接喉鏡的技術，與直接喉鏡的差別在于插管時無需移動舌體，使操作更為簡便；操作者還可將此類視頻喉鏡作為直接喉鏡使用，甚至作為培訓直接喉鏡插管的教學工具。V-MAC是此類喉鏡的較新產品，此外，Storz CMAC、McGrath MAC也同屬此類。

1.2鏡片成角型此類視頻喉鏡的特點是鏡片前端矢狀面水平呈一個明顯的角度，使插管時無需強調口、咽、喉軸線的重疊，氣道內的結構僅可通過顯像裝置觀察，此類視頻喉鏡用于高聲門患者的插管時具有明顯優勢。然而,正因為鏡片有明顯的角度，插管前需將氣管導管適當塑形并設法使其順利通過鏡片的角度。使用此類視頻喉鏡時盡管聲門視野清晰，也存在難以使氣管導管抵達聲門的潛在風險，GlideScope 視頻喉鏡和McGrath Series5同屬此類。

1.3導引裝置型此類視頻喉鏡鏡片像BullardTM或WuScope 纖維喉鏡那樣角度接近氣道解剖學特征，并帶有一條引導槽可引導氣管導管抵達聲門，主要的優點是可控制氣管導管的前進方向，較非導引裝置型明顯縮短了插管時間，Pentax scope 100和Airtraq同屬此類。盡管操作Macintosh型或blade型的方法更加接近于使用直接喉鏡，研究發現使用帶有引導槽的視頻喉鏡對于初學者或有經驗的醫師同樣簡便[7-8]。

2視頻喉鏡在手術室中的應用

2.1視頻喉鏡的優勢視頻喉鏡使用方法簡便易學，Nouruzi-Sedeh 等[9]令20例僅在模型上學習過氣管插管的操作者給200例患者行氣管插管，使用GlideScope視頻喉鏡Cormack-Lehane分級Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ為66/26/5/3例，優于使用直接喉鏡的32/18/37/13例，兩者插管成功率分別為93%和51%。使用視頻喉鏡暴露聲門較為充分，Robitaille等[10]對20例人為使頸部制動的患者分別使用GlideScope視頻喉鏡和直接喉鏡插管，Cormack-Lehane分級 Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ分別為50/50/0例和0/65/35例。張傳驤等[11]比較了100例患者使用直接喉鏡和Airtraq時插管成功率分別為73.3%和86.7%，誤插率分別為20.0%和3.3%。Malik等[12]比較了3組患者(每組25例)使用不同插管工具的困難氣道評分：在直接喉鏡組，有14例困難氣道評分≥4,Pentax-AWS組困難氣道評分均<4，GlideScope視頻喉鏡組除1例外均<4。Aziz等[13]對300例術前評估有困難氣道指標的患者分別使用C-MAC和直接喉鏡插管，一次插管成功率分別為93%和84%；Rosenstock等[14]對2004例患者進行的一項回顧性研究顯示，使用GlideScope視頻喉鏡插管的成功率為97%。安寧等[15]對180例頸椎制動患者行經口氣管插管，結果顯示，與Macintosh 直接喉鏡相比較，HC可視喉鏡、GlideScope視頻喉鏡可明顯改善聲門暴露，降低插管難度，對患者的血流動力學影響較小，暴露聲門所需時間更短。對7577例強直性脊柱炎患者分別使用GlideScope視頻喉鏡和Macintosh喉鏡插管，總成功率分別為96.7%和70%[16]，拔管時嗆咳和躁動的發生率分別為14%和16.7%[17]。有經驗的麻醉醫師使用各種視頻喉鏡作為一線插管工具時總的成功率在96%～100%[5]，在使用直接喉鏡插管失敗兩次后，換用Pentax-AWS插管，成功率為99.3%[10]。纖維支氣管清醒插管為解決已預料的困難氣道的最優化方案，近日視頻喉鏡也開始挑戰此項技術。Apfelbaum等[18]比較了用纖維支氣管鏡和McGrath經口清醒插管解決已預料的困難氣道，發現兩者的插管時間和成功率差異無統計學意義。這些數據證明視頻喉鏡提高了插管成功率，從而為患者氣道管理的安全提供了保障。

2.2視頻喉鏡應用的局限性并非所有困難氣道均可使用視頻喉鏡解決。Aziz等[17]發現與使用GlideScope視頻喉鏡插管失敗相關性最高的因素為頭頸活動度受限，如手術瘢痕，放療后組織結構改變及巨大腫塊。麻醉醫師應掌握除視頻喉鏡外的其他輔助插管技術，因為視頻喉鏡插管并不總是成功的，且有確切的困難插管因素。纖維支氣管鏡清醒插管是解決困難氣道的常規方法，Rosenstock等[14]近日的一篇論著曾建議尚未掌握此項技術的麻醉醫師不必再進行相關的訓練，然而，這項臨床技能仍然是必備的[16]。美國麻醉醫師協會在最近的一項指南中也提出，在解決成人困難氣道時視頻喉鏡應作為備選方案，首選方案應為清醒插管，僅將視頻喉鏡列為非緊急氣道輔助插管技術[18]。在使用直接喉鏡插管失敗時有多項應急方案可供參考，可解決大部分困難氣道。但是,視頻喉鏡通常作為直接喉鏡插管失敗時的補救措施，其作為一線插管用具插管失敗時并無大量應急方案可供參考解決困難氣道[19-20]。Amathieu等[21]擬定了使用Airtraq和LMA CTrachTM插管困難時的一些應急方案，并進行了為期兩年的臨床試驗，應用于行腹部手術、產科手術、甲狀腺手術的12 225例患者，上述病例40%肥胖，所有病例遵照應急方案均可成功解決困難氣道[21]。然而,該試驗并未涵蓋所有手術種類。如果視頻喉鏡作為一線插管工具使用，尚需擬定插管失敗的應急方案。

3視頻喉鏡在手術室外的應用

3.1手術室外插管并發癥在重癥監護病房和急診科均需在無麻醉醫師在場的情況下緊急開放氣道和維持血流動力學穩定。在手術室外緊急氣道管理過程中美國麻醉醫師分級Ⅲ～Ⅳ級的病例多于手術室內，有經驗的醫師使用直接喉鏡仍然經常發生插管困難[23]，反流誤吸發生率為4%～8%，是最常見的造成死亡的插管并發癥[22]；在重癥監護病房，最常見的插管并發癥是由氣管導管或氣切導管置入位置不當造成的[3,22]。為保障患者安全，一些專家建議相關科室醫師尚需足夠的培訓，備多種輔助插管工具，并確保重癥監護病房有高年資醫師24 h當班[22-23]；Jaber等[24]也提出了一項管理草案，旨在改善重癥監護病房的氣道管理方案。在急診科氣管插管也極具挑戰性，且可能引發組織缺氧、心搏驟停等嚴重并發癥[25]。急診科中快速順序誘導的比例為0.125%，每年在英國的急診科中快速順序誘導共計約20 000例[26]。手術室外氣管插管較為困難，且近50%高風險的操作均由低年資醫師在沒有指導的情況下獨立完成[27]。

3.2視頻喉鏡的優勢許多重癥監護病房或急診科的醫師認為視頻喉鏡可用于解決手術室外的困難氣道。手術室外使用直接喉鏡暴露時聲門顯露不充分、Cormack-Lehane分級達3～4級而引發相關并發癥的概率是手術室內的2倍[27]。Brown等[28]對兩家醫院急診科的198例患者氣管插管時的暴露情況進行了一項研究，插管由急診科醫師或住院醫師使用V-MAC完成，研究結果顯示使用V-MAC時暴露較充分，插管成功率達97%；Sakles等[29]在急診科使用GlideScope視頻喉鏡插管時也得到了相似的成功率。在急診科對1774例無困難氣道特征患者使用視頻喉鏡和直接喉鏡首次插管成功率分別為90.8%和80.0%，有一項困難氣道特征首次插管成功率分別為85.3%和69.2%[30]。在急診科對772例患者使用GlideScope 視頻喉鏡插管比使用直接喉鏡插管成功率顯著增高，分別為78%和68%[31]；對不同的困難氣道類型作出相應調整后，使用GlideScope視頻喉鏡插管比使用直接喉鏡成功率高3倍[31]。視頻喉鏡在院外的應用將有光明前景，盡管在急診科使用視頻喉鏡比使用直接喉鏡有明顯優勢，如視頻喉鏡可錄制、回顧插管過程，但尚無數據表明某一類型視頻喉鏡在急診科中使用時明顯優于其他類型[32-34]。

3.3視頻喉鏡應用的局限性視頻喉鏡在急診科的使用較手術室更為頻繁[35]，然而視頻喉鏡是否能有效提高首次插管成功率，減少經口氣管插管時困難氣道及其并發癥的發生率尚存爭議[36-37]。Lim和Goh[38]對急診科的氣道管理進行了一項為期6個月的前瞻性研究，使用GlideScope視頻喉鏡插管成功率為71.4%，參與此項研究的9名醫師中僅1名可熟練使用GlideScope視頻喉鏡，余均為低年資醫師，Cormack-Lehane 分級基本可達1～2級，但鏡片成角且氣管導管進入聲門困難均可造成插管失敗[38]。在一項樣本量較大的前瞻性研究中，Platts-Mills等[39]也發現了相似的問題，盡管操作GlideScope 視頻喉鏡的醫師經驗尚不足，仍可充分暴露聲門，但氣管導管通過成角的鏡片時遇到困難造成插管失敗。Ural等[40]在比較重癥監護病房中使用GlideScope視頻喉鏡和直接喉鏡插管時沒有觀察氣道并發癥的發生率和插管成功率，不排除也存在氣道并發癥及插管失敗。在近期的一項回顧性研究中，Sakles等[41]對822例緊急氣道的氣道管理進行回顧，發現使用GlideScope視頻喉鏡與使用直接喉鏡插管成功率分別為84%和86%。此外，其他研究人員也發現了有經驗的醫師在手術室外無視頻喉鏡輔助[42]或使用視頻喉鏡不熟練也可獲得較高的插管成功率[42-43]。盡管視頻喉鏡在急診科和重癥監護病房的使用日漸廣泛，但尚無明確的理論支持顯示其可作為手術室外氣管插管的一線用具。

4結語

為保障患者安全，氣道管理不可單憑某一種輔助插管技術或完全遵循某一項指南，需因地制宜和全局把握。正因為視頻喉鏡有一些優點得到廣泛共識，在手術室和急診科、重癥監護病房等其他科室正逐漸作為一線插管用具使用。但是也應認識到使用視頻喉鏡的一些局限性，尚需掌握其他可替代輔助插管技術以彌補視頻喉鏡的不足以及解決其在使用過程中遇到的困難。

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Recent Clinical Studies of Video Laryngoscope in Tracheal IntubationJINHao,CHENPing.(DepartmentofAnesthesiology,theFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China)

Abstract：Video-laryngoscopes can provide better glottic visualization,which can display the intubation process on the screen and improve the team work,and an easier condition for intubation,achieving a higher success rate for difficult airways,and a faster learning curve,becoming the first-line technique in airway management,widely used in operating room，emergency department and intensive care unit，though there are still some defects.There were many types of video laryngoscopes available,suitable for different types of difficult airway.

Key words:Video laryngoscope; Direct laryngoscope; Operating room

收稿日期：2014-10-08修回日期：2015-01-27編輯：相丹峰

基金項目：衛生部國家臨床重點專科建設項目(財社〔2011〕170號);重慶市衛生局醫學科學重點項目(2012-018);重慶市醫學重點學科(渝衛科教〔2007〕2號)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.14.043

中圖分類號：R614

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)14-2611-04