B超、X光、CT在經皮腎鏡碎石術中定位的各自優缺點

黃中柱　廣東省惠州市第六人民醫院泌尿科　516211

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B超、X光、CT在經皮腎鏡碎石術中定位的各自優缺點

黃中柱廣東省惠州市第六人民醫院泌尿科516211

摘要目的：探討B超、X光、CT在經皮腎鏡碎石術(PCNL)中定位的作用。方法：選取2012年11月-2013年11月我院收治的100例腎結石患者，在PCNL術中采用CT三維重建圖像，術中再結合X線與B超定位引導下進行穿刺。結果：86例患者一期取凈結石，10例患者二期取凈結石，結石總取凈率為96%；未發生嚴重并發癥。結論：B超、C臂X線以及CT都是PCNL術中創建通道的常用方法，但都有其各自的優缺點，只有將三種方式予以有效結合，才有利于最佳手術路徑的創建，提高穿刺成功率與Ⅰ期結石清除率，降低手術并發癥的發生率。

關鍵詞B超X光CTPCNL

經皮腎鏡碎石術(Percutaneous nephrolithotripsy，PCNL)是現階段治療上尿路結石的最為常見的方法，但是因其腎臟解剖的生理特點、腔鏡器械角度受限制以及結石形狀的多樣性分布，大部分患者在術后會發生手術并發癥或者結石未能完全清除[1]。怎樣有效減少手術并發癥和降低結石殘留是臨床需要探討的問題，而手術成功的關鍵是建立合適的皮腎通道。本文的主要目的是探討適合PCNL的穿刺通道，選取2012年11月-2013年11月在我院收治的100例腎結石患者作為觀察對象，對B超、X光、CT成像在PCNL中的定位作用進行了對比分析，現將具體報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2012年11月-2013年11月我院收治的100例腎結石患者作為觀察對象，其中男80例，女20例，年齡35～65歲，平均年齡(52.8±1.2)歲，病史3d～3年。100例腎結石患者中，50例患者結石大小為1.5～3.0cm，其中20例患者結石大小超過2cm；30例患者輸尿管上段結石，20例患者中段結石。其中40例患者為鹿角狀結石，60例患者為腎臟多發結石。80例患者伴有腎積水，20例患者無腎積水；88例患者腎功能檢查正常，12例患者血肌酐偏高。

1.2方法患者術前采用多層螺旋CT泌尿三維重建，依據結石大小、部位以及腎積水情況，選取路徑較短、皮質較薄的腎盞窟窿位進行穿刺，通道創建角度與方向應當是最大限度地予以手術操作與取出結石。患者術中實施硬膜外麻醉，取截石位，將生理鹽水采用輸尿管導管行逆行滴注，形成人工腎積水，便于穿刺。后改仰臥位，采用西門子泌尿診療X線系統對患者體表定位標志與結石狀況予以系統觀察。穿刺點通常為11肋間或者12肋下緣肩胛線與腋后線中間，采用B超對不同切面集合系統中各組結石與腎盞的關系予以觀察，掌握腎皮質的積水狀況與厚度。與術前的三維重建圖像相結合，對穿刺針角度、深度以及方向進行調節，選在血管較稀疏或是無血管區域進行穿刺。通過X線的監視，順著導絲方向采用套疊式金屬擴張器與Amplatz筋膜擴張器予以緩慢擴張，其后置入24F腎鏡外鞘，在腎鏡直視下行超聲清石術。

1.3觀察指標觀察患者1次穿刺成功率，建立通道的平均時間，平均出血量，平均手術時間以及結石清除率等指標，對并發癥的發生情況進行記錄。

1.4統計學方法采用統計學軟件SPSS19.0對上述匯總數據予以分析和處理，計數資料采用率(%)表達。

2結果

本文患者通過術前腎臟CT三維重建圖像，術中再結合X線與B超定位引導下穿刺，準確創建皮腎穿刺通道后行PCNL術，手術均非常順利，未出現大出血、周邊臟器受損、氣胸等嚴重并發癥，沒有患者術中轉開放手術。其中86例患者一期取凈結石，10例患者于術后5～7d進行二期取凈結石，4例殘留結石患者行二次取石手術，結石總取凈率為96%。10例患者術后出現發熱現象，通過采用抗炎治療后得以改善。患者平均手術時間為(102±21.1)min，平均住院時間為(9.8±2.5)d。

3討論

在C臂X線引導下定位穿刺具有成像清晰與穿刺準確的特點，在手術結束前能夠觀察結石的取凈情況，從而提高一期手術結石取凈率，能夠予以全程引導下，直觀地觀察導絲、造瘺管以及擴張器的全貌，降低腎臟與周邊組織損傷的風險[2]。但也存在一定的不足，X線機圖像是二維平面圖像，沒有立體感，需要術者依靠經驗來明確穿刺位置與角度；結石雖能清晰可見，但穿刺路徑較易在腎臟背面與腹側偏離，從而增加穿刺時間；術中要佩戴其余防護設備，手術操作便捷性降低。

在B超引導下定位穿刺不需要C臂X線機，也無需佩戴X線防護設備，能夠有效降低X線在術中對患者的損傷，便于手術操作，能夠實時對手術進程進行監控；在擴張通道過程中，能夠對積水小盞與皮膚間的距離進行監測，便于術者掌握擴張與穿刺深度[3]；穿刺時能清晰辨認腸管，避免腸道受損；可以提供三維立體信息，從而提高腎盞穿刺成功率，降低大出血的發生風險。其缺點為穿刺期間受到第12肋骨的回聲干擾，增加穿刺難度，可能還會并發氣胸；顯像效果沒有X線圖像清晰，一定程度上會降低結石取凈率；對術者的技術要求較高，需擁有一定超聲知識。

在CT引導下定位穿刺結合螺旋CT容積掃描，能夠多平面創建三維立體圖像，腎實質的尿路結構能清晰顯示，能夠任意方向與角度進行切割與旋轉，多角度觀察結石，了解結石與周圍組織以及腎臟的空間位置關系，為PNCL精準定位提供準確依據。在術前進行三維CT重建特別對PCNL經驗不足的術者能提高其穿刺成功率，降低并發癥的發生，增強手術信心，但此類定位穿刺方法難以實時應用，且需要較高費用。

綜上所述，B超、C臂X線以及CT都是PCNL術中創建通道的常用方法，但都有其各自的優缺點，只有將三種方式予以有效結合，才有利于最佳手術路徑的創建，提高穿刺成功率與一期結石清除率，降低手術并發癥的發生率，值得臨床推廣應用。

參考文獻

[1]羅建仕.經皮腎鏡碎石術治療腎結石的研究進展〔J〕.醫學綜述,2013,19(24):4538-4541.

[2]李文雄,梁堅,曹明欣，等.螺旋CT三維重建腎鹿角形結石影像在PCNL術中的應用價值研究〔J〕.臨床泌尿外科雜志,2010,25(12):927-929.

[3]汪訓保,梁朝朝.三維螺旋CT引導建立經皮腎通道在復雜性腎結石PCNL術中的應用〔J〕.南昌大學學報：醫學版,2011,51(6):6-7,12.

(編輯楊陽)

收稿日期2014-11-05

中圖分類號：R445

文獻標識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)10-1329-02