杜獻琛教授運用柴胡湯類方治療絕經前后諸證驗案舉隅

何家振，杜獻琛

(1.湖北中醫藥大學 中醫臨床學院， 湖北 武漢 430061；2.武漢市第二中醫醫院，湖北 武漢 430300)

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杜獻琛教授運用柴胡湯類方治療絕經前后諸證驗案舉隅

何家振1，杜獻琛2*

(1.湖北中醫藥大學 中醫臨床學院， 湖北 武漢 430061；2.武漢市第二中醫醫院，湖北 武漢 430300)

通過總結杜獻琛教授辨治絕經前后諸證病因病機和理法方藥特點，探析杜獻琛教授結合傷寒論相關理論的學術思想，其認為婦人雜病多責之于肝腎陰虛、少陽不利，運用柴胡湯類方治療絕經前后諸證療效顯著，并列舉常見證型與典型病案三則作為例證，為中醫臨床提供有益借鑒。

絕經前后諸證；杜獻琛；柴胡湯類方；驗案

杜獻琛系武漢市名中醫，黃陂名醫,武漢市第二中醫醫院名老中醫專家，副主任醫師，學貫中西，精通內科。歷任內科主任四十余載，擅長中醫內科和婦科雜病的辨證論治，臨床上治療婦科月經病、產后病和雜病具有豐富經驗。筆者有幸侍診于側，現將老師治療絕經前后諸證的經驗總結如下，以饗同道。

1 肝腎陰虛、少陽不利為基本病機

絕經前后諸證是婦人雜病中最為常見的疾病之一，又稱為“絕經期綜合征”。西醫認為是女性卵巢功能衰退，雌激素水平下降導致內分泌失調而出現一系列的生理和心理方面的變化。杜教授認為該病多責之于肝，與脾腎相關。女子以肝為先天，肝主疏泄，絕經期婦女常伴隨情志變化，情志不調常導致肝郁氣滯，而肝郁不舒進一步影響情志，臨床變現為胸脅疼痛，急躁易怒，或默默不欲言；肝木乘犯脾土，還會導致不欲飲食等。杜教授根據《傷寒論》第96、101、263條等[1]總結出絕經前后諸證婦女多屬于少陽病小柴胡湯證。有統計表明，絕經期綜合征婦女共出現40余種證型，其中肝郁氣滯為最常見的證型[2]。此外，《內經·上古天真論》曰“女子七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”[3]肝腎精血同源，女子七七以后，天癸已盡，肝血與腎精亦虧虛，陰虛生內熱，故臨床上常表現為乍熱乍汗，面部烘熱，心悸失眠等。總之，臨床上絕經期綜合征婦女常出現月經紊亂、經量稀少欲絕、烘熱汗出、并有情志變化等癥狀，杜教授總結其基本病機為肝腎陰虛，少陽不利。

2 柴胡湯類方的治療特點

《傷寒論》263條：“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也。”[1]為少陽病的提綱癥，結合第96條論述小柴胡湯證的條文，凡具有“口苦、咽干、目眩、往來寒熱、胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔”[1]等癥狀，“但見一癥便是，不必悉具”[1]，即可辨證為柴胡湯證。若在此基礎上，兼太陽之表不解，而發熱惡寒，四肢關節煩疼，嘔而心下支結者則用柴胡桂枝湯；兼陽明腑實，大便秘結，心下急，嘔不止者，則用大柴胡湯；若但發潮熱，而又胃氣不和者，則用柴胡加芒硝湯；若兼見太陰里寒，氣化不行而見口渴不嘔，小便不利，胸胸滿微結，但頭汗出等證，則用柴胡桂枝干姜湯；若兼見譫語煩躁，驚恐不安，小便不利，周身困重，難以轉側等證者則用柴胡加龍骨牡蠣湯；若因陽氣內郁，肝膽疏泄不行，而見手足厥冷，胸脅苦滿，心下痞塞，下利后重等證，則用四逆散。柴胡湯類方劑久被廣大醫家所重視，后世醫家也有很多闡發，創立了很多方劑，如柴胡四物湯見于杜完素《素問病機氣宜保命集·婦人胎產論》，歷代醫籍記載本方者亦較多，如《證治準繩》《醫體類要》《醫宗金鑒》等[4]。杜教授根據臨床上更年期婦女肝腎陰虛、少陽不利的病機特點，認為氣血虧虛是本，常兼夾氣滯、痰熱、痰濕、瘀血等標，故臨床上常用柴胡四物湯、柴胡陷胸湯和柴胡溫膽湯等標本兼治。

3 辨證施用柴胡湯類方

杜教授喜用經方，活用時方，善于化裁，對小柴胡湯的應用尤為得心應手，且對一系列柴胡湯類方的運用確有心得，并常取得意想不到的療效。

3.1 肝腎不足、陰虛火旺證

此類患者多素體陰虛，或因經常熬夜，嗜食辛辣之品，導致陰血不足，虛火內生。癥見面部烘熱，咽干口苦，眩暈耳鳴，乍熱乍汗，心悸失眠，五心煩熱，腰膝酸軟。陰虛則虛火上炎，故見面部烘熱，咽干口苦，眩暈耳鳴，乍熱乍汗；虛火擾及心神，故心悸失眠，五心煩熱；腰為腎之府，腎主骨生髓，腎陰虧虛，腰失所養，故腰膝酸軟。

驗案：余某，女，48歲，主訴乍熱乍汗半年。停經半年，乍熱乍汗，時燥熱感明顯，從背部至頭部明顯，面部烘熱，咽干，口微苦，睡眠夢多，飲食尚可，大便偏干，2～3天一行，小便可。既往有乳腺增生病史。舌紅，苔淡黃，脈弦數。給予方藥：柴胡10g,黃芩10g,郁金15g,熟地10g,當歸15g,川芎15g,黨參10g,麥冬10g,五味子15g,女貞子15g,旱蓮草15g,黃連6g,阿膠10g,知母10,茯苓15g，7副。患者肝腎不足，陰虛火旺，治療以柴胡四物湯合黃連阿膠湯加減，柴胡、黃芩、郁金疏理肝氣，熟地、當歸、川芎補血活血，黨參、麥冬、五味子益氣養陰，女貞子、旱蓮草滋補肝腎，黃連、阿膠交通心腎，知母、茯苓清熱安神。7劑后癥狀大減，遂依原方加減調理而愈。

3.2 氣血虧虛、肝氣郁滯證

此類患者平素多煩躁易怒，肝氣不舒，而女子以肝為先天，肝主疏泄，亦主藏血，腎精虧虛，精血同源，則肝血亦虛。癥見脅肋脹痛，善太息，失眠健忘。肝血虛則肝失調達，氣機不暢，故見脅肋脹痛，善太息；精血虧虛，心失所養則失眠健忘。

驗案：王某，女，44歲，主訴為經期煩躁易怒1年余。1年來經期煩躁易怒，平素易急躁，時乍熱汗出，睡眠差，難以入睡，易醒，飲食尚可，大小便正常。月經周期前后不定，量少，色暗，有瘀血塊，經期伴乳房脹痛。舌淡，苔薄白，脈弦細。給予方藥：柴胡10g,炒黃芩10g, 郁金15g,川楝子10g,赤白芍各15g,熟地10g,當歸10g,川芎15g,女貞子15g,旱蓮草15g,桃仁15g,紅花5g,煅龍牡各20g,水蛭6g,金剛藤15g,雞血藤15g,月季花15副，7付。患者氣血虧虛，肝氣郁滯，用柴胡四物湯為主方，加郁金、川楝子、月季花疏肝理氣，女貞子、旱蓮草滋補肝腎，桃仁、紅花、水蛭活血化瘀，龍骨、牡蠣重鎮安神，金剛藤、雞血藤活血通絡等，共奏滋陰養血，疏肝理氣，活血化瘀，攻補兼施之功。7劑藥后癥狀減輕，后期以丸藥調理而收功。

3.3 肝腎陰虛、濕熱阻滯證

此類患者多因思慮勞心傷脾,導致脾氣虧虛，且腎為先天之本，脾為后天之本，先天不養后天，脾虛益甚，脾虛濕困，日久郁而化熱所致。癥見心煩不寐，口干口苦，肢體困重，小便黃赤，大便不爽。熱擾心神則心煩不寐，熱甚傷津則口干口苦,濕熱蘊結下焦則小便黃赤,濕性黏膩則大便不爽。

驗案：熊某，51歲，主訴為肢軟乏力伴胃脘嘈雜近兩年。兩年前停經后，自覺肢軟乏力，伴胃脘嘈雜，不欲飲食，稍食即飽，偶反酸，胃脘脹痛。時乍熱乍汗，睡眠易醒。大便不成形，小便可。下肢皮膚瘙癢，既往有濕疹病史。舌淡，苔中根部淡黃略厚，有裂紋。給予方藥：柴胡10g,郁金10g,法夏10g,陳皮10g,黃連6,瓜蔞皮10g,吳茱萸6g,烏賊骨20g,廣木香15g,薏米30g,煅龍牡各20g,遠志10g,石菖蒲10g, 紅景天15g。患者肝腎陰虛，濕熱阻滯，方用柴胡陷胸湯加減，法夏、黃連、瓜蔞皮清熱散結消痞，黃連、吳茱萸、烏賊骨佐金平木，制酸止嘔，廣木香行氣，薏米化濕，石菖蒲、遠志化痰寧心等。連續治療2個月后，癥狀基本消失。

4 總結

杜教授善于運用柴胡湯類方，特別是柴胡四物湯，根據梅國強教授經驗，柴胡四物湯乃“和解兼補法，俞氏經驗方”，和解樞機，調理沖任，以治絕經期諸癥[5]。杜教授強調在治療絕經前后諸證過程中，要緊扣“郁”“瘀”“虛”“實”四端，其郁者為情志變化而氣郁，其瘀者血滯不行而血瘀，其虛者為陰血暗耗而陰虛，其實者為氣郁兼血瘀，上為其常。臨證之際，再由常達變，如兼陽虛、兼濕熱，臨證亦多見。此外，杜教授還經常開導患者，并告知陪同家屬，使之相互理解，積極配合，在很多時候都起到了身心兼治的效果。總之，該病是一種身心疾病，需從多方面入手使患者身心達到“陰平陽秘，精神乃治”，從而順利地度過這一特殊時期。

[1] 梅國強.傷寒論講義[M].北京:人民衛生出版社,2003.

[2] 王洪彬.絕經期綜合征的臨床辯證研究[D].北京:北京中醫藥大學,2003.

[3] 王洪圖.內經講義[M].北京:人民衛生出版社,2007.

[4] 劉少逸.柴胡湯類方及其應用[M].北京:中國中醫藥出版社,2014.

[5] 梅國強.加減柴胡四物湯臨證思辨錄[C].全國第十九次仲景學說學術年會論文集，2011：4-9.

(責任編輯：宋勇剛)

2015-04-15

何家振(1993-)，男，湖北中醫藥大學在讀生，研究方向為經方實驗研究與臨床應用。

杜獻琛(1943-)，男，武漢市第二中醫醫院副主任中醫師，湖北中醫藥大學副教授，研究方向為經方實驗研究與臨床應用。

R271.11+6

A

1673-2197(2015)19-0077-02

10.11954/ytctyy.201519031