1例重癥肺炎患者的抗感染治療與藥學監護

伍三蘭，葉曉芬，蔡映云，韓勇，師少軍

(1.華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院藥劑科，武漢 430022；2.復旦大學附屬中山醫院藥劑科，上海 200032；3.復旦大學附屬中山醫院老年病科，上海 200032)

·臨床藥師交流園地·

1例重癥肺炎患者的抗感染治療與藥學監護

伍三蘭1，葉曉芬2，蔡映云3，韓勇1，師少軍1

(1.華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院藥劑科，武漢 430022；2.復旦大學附屬中山醫院藥劑科，上海 200032；3.復旦大學附屬中山醫院老年病科，上海 200032)

目的 小結臨床藥師在重癥肺炎患者藥物治療中藥學監護作用。方法 臨床藥師積極參與1例重癥肺炎患者抗感染治療方案的調整及療效評估，監護藥物不良反應，提供用藥教育，對重癥肺炎患者提供有效藥學監護。結果 通過臨床藥師參與藥學監護，及時發現和處理患者藥物治療中潛在的主要問題，提高治療效果。結論 臨床藥師參與重癥肺炎患者的抗感染治療，可提高患者藥物治療的有效性和安全性，促進藥物的合理使用。

臨床藥師；肺炎，重癥；藥學監護

重癥肺炎是嚴重危害人類健康的疾病之一，除具有肺炎常見呼吸系統癥狀外，尚有呼吸衰竭和其他系統明顯受累的表現，病死率高，為20%～50%，居感染性疾病死因之首。重癥肺炎的治療較復雜，通常包括抗菌藥物治療、呼吸支持、營養支持及免疫調節、防治多器官系統功能衰竭等。研究證明，及早開始抗菌藥物治療是影響重癥肺炎預后的最重要因素之一[1]。因此，對重癥肺炎患者積極實施抗菌藥物治療是其救治的核心，在整個治療過程中采用合理、安全、有效的抗感染治療方案極為重要。臨床藥師作為治療團隊的一員，通過積極地參與重癥肺炎患者抗感染治療方案的設計與實施藥學監護，有助于提高重癥肺炎患者的治療效果。筆者通過1例臨床藥師參與重癥肺炎患者抗感染治療的藥學監護實踐展現臨床藥師在患者藥物治療中的作用。

1 病例概況

患者，男，75歲。身高168 cm，體質量66 kg。患者于20 d前受涼后出現發熱伴咳嗽、咯痰，體溫不詳，痰為白色黏痰，量不多，無痰中帶血，無胸痛、胸悶，無喘憋、氣急，于2013年2月26日在A醫院就診，先后給予“頭孢西丁、左氧氟沙星、頭孢吡肟”抗感染治療效果不佳，咳嗽、咯痰未見好轉，痰為黃色黏痰，量多，體溫持續在37～38 ℃。2013年3月5日轉入B醫院治療，給予“哌拉西林/他唑巴坦、莫西沙星”抗感染治療，復查胸部CT示雙肺感染，兩側少量胸腔積液，病灶進展，改為“比阿培南聯合莫西沙星”治療后，病情仍未見好轉。現咳嗽、咯痰，痰為黃黏痰，痰中帶少量血絲，量多，伴氣促、氣急、喘憋，無胸悶、胸痛，病情持續加重，為求進一步診治于2013年3月13日收住復旦大學附屬中山醫院呼吸科監護室。既往高血壓史7～8年，一般(135～145)/(85～95) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，抗高血壓藥物不詳，無其他基礎疾病史。否認食物與藥物過敏史。入院體檢：體溫36.5 ℃，脈搏 82 次·min-1，呼吸33次·min-1，血壓154/88 mmHg。口唇發紺，呼吸急促，雙肺呼吸音粗，可聞及散在干濕啰音。

血常規：白細胞(white blood cell，WBC)17.5×109·L-1，中性粒細胞百分比(the percentage of neutrophil，NE)94.1%。血氣分析：pH 7.41，二氧化碳分壓(PaCO2)64 mmHg，氧分壓(PaO2)48 mmHg，動脈血氧飽和度(SaO2)89%。D-二聚體>40 mg·L-1。肝功能：天冬氨酸氨基轉移酶(aspartate aminotransferase，AST)59 U·L-1，血清γ谷氨酰轉移酶：117 U·L-1。血鉀3.04 mmol·L-1。C-反應蛋白(C-reactive protein，CRP)21.9 mg·L-1。其他無異常。肺部CT：雙肺多發條絮狀模糊影及絮狀淡片影，提示雙肺廣泛炎癥。入院診斷：重癥肺炎，Ⅱ型呼吸衰竭，高血壓。

2 治療經過

患者入院后及時采集痰標本做病原學檢查，并完善其他相關檢查，同時給予呼吸機輔助呼吸。給予美羅培南1.0 g，靜脈滴注，q8 h，聯合鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液 0.4 g，靜脈滴注，qd；鼻飼給予營養支持；同時給予鹽酸氨溴索、氯化鉀、還原型谷胱甘肽等輔助支持治療。至入院第3天痰培養結果示耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistantStaphylococcusaureus，MRSA)(++)，對萬古霉素、利奈唑胺敏感。調整抗感染給藥方案，停用莫西沙星，換用利奈唑胺注射液，0.6 g，靜脈滴注，bid。治療2 d后患者訴腹瀉，黃色稀水樣便，每天3或4次，共約450 mL。停用利奈唑胺注射液，換用萬古霉素0.5 g，靜脈滴注，q8h。入院第6天，胸部CT示雙肺紋理增多，雙肺斑片狀結節樣滲出性模糊影，兩肺炎癥較前稍有吸收。但血常規未見明顯好轉，CRP 34.5 mg·L-1，較入院第3天升高。痰培養檢出草綠色鏈球菌(++)，無臨床意義，暫未調整治療方案。

第10天時患者咳嗽、咯痰明顯減輕，痰量減少，治療初見成效。至第13天時患者雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及少量干啰音。低氧狀態及低蛋白得以糾正，復查 WBC 10.05×109·L-1，NE 82.4%，CRP 16.9 mg·L-1，均較前好轉。胸部CT示雙肺見廣泛斑片狀密度增高影，雙下肺為甚，內見空氣支氣管征，所見支氣管腔通暢，病灶較3月18日稍有吸收。患者病情好轉，停用美羅培南，換用頭孢哌酮/舒巴坦(2：1)3 g，靜脈滴注，q8 h。繼續治療3 d后患者仍有咳嗽咯痰，但痰量較前明顯減少。

3 治療實踐與藥學監護

3.1 抗感染治療藥物的選擇和療效評估 該患者為老年男性，病程較長，多次外院就診，曾使用頭孢西丁、左氧氟沙星、哌拉西林/他唑巴坦、莫西沙星、比阿培南等多種抗感染藥物治療，效果不佳。根據重癥肺炎的診療指南[2]，重癥肺炎的治療首先應選擇廣譜強效抗菌藥物，并應足量、聯合用藥經驗性治療，待病情穩定后再根據病原學進行針對性治療，或行降階梯治療。本次入院給予美羅培南、莫西沙星聯合治療，兩藥聯合雖可基本覆蓋除MRSA外的大部分病原菌，但臨床藥師認為，該患者已在外院使用比阿培南聯合莫西沙星治療效果不佳，入院初始給予美羅培南聯合莫西沙星恐難獲得良好療效，建議初始治療考慮到MRSA等耐藥菌感染的可能性，同時由于該患者肝功能輕度異常，選用藥物時應使用對肝功能影響小的藥物，給予美羅培南聯合糖肽類或利奈唑胺等藥物治療更佳，但醫師未持相同意見。

該患者治療48 h以后評估病情，呼吸38～40次·min-1，咳嗽、咯痰未見明顯好轉，可能與初始方案覆蓋病原菌譜不全有關。第3天患者痰培養結果報MRSA(++)，對萬古霉素、利奈唑胺敏感。雖然僅1次痰培養結果，但結合患者既往用藥史，考慮MRSA可能性大，醫師結合藥師建議及時調整莫西沙星。根據IDSA指南[3]及國內專家共識推薦，臨床藥師對比醫院現有幾種對MRSA有效的抗菌藥物：萬古霉素、替考拉寧及利奈唑胺，建議將莫西沙星更換為利奈唑胺。雖然萬古霉素一直被認為是MRSA肺炎的標準治療，但其臨床治療失敗率已≥40%[4]，與之相比，利奈唑胺抗菌譜更廣，對萬古霉素耐藥的糞腸球菌和屎腸球菌也有較強活性，且具有更好的藥動學特征，尤其對危重患者，口服生物利用度高(90%)，組織穿透性更強，在肺泡中濃度較高，適用于肺部感染。另外，對年齡>65歲的老年患者、腎功能不全患者、輕至中度肝功能不全患者無需調整劑量[5]。因此，建議該患者將莫西沙星更換為利奈唑胺。但由于該患者治療期間出現腹瀉，雖然考慮可能為腸內營養所致，但也不能排除利奈唑胺可能，因而停用腸內營養的同時將利奈唑胺更換為萬古霉素。

3.2 患者腹瀉的處理與監護 藥師在患者治療過程中密切監護其不良反應。入院第4天患者訴有腹瀉，呈黃色稀水樣便，每天3或4次，約450 mL。藥師積極協助醫師分析該患者出現腹瀉的原因，并給予相關處理建議。腹瀉是腸內營養最常見的并發癥，且該患者具有腸內營養導致腹瀉的高危因素：并發使用抗菌藥物、低蛋白血癥[8]；同時可排除因腸內營養輸注方式導致的腹瀉。根據患者發生腹瀉的時間因果關系，腸內營養導致該患者腹瀉的可能性極大，因而立即停用腸內營養。鑒于該患者仍能少量進食，建議更換為米粉予以營養支持，同時給予奧曲肽輔助治療。由于患者此時已使用利奈唑胺2 d，雖然應用時間較短，可能性不大，但利奈唑胺最常見的不良反應為腹瀉、惡心、嘔吐，因而不能完全排除。為確保患者的治療安全，排除所有的腹瀉誘因，藥師建議同時停用利奈唑胺，換用萬古霉素。患者在后續治療中未再出現腹瀉等不良反應。

3.3 對患者及醫護人員用藥指導 該患者病情較嚴重，治療過程中使用多種治療藥物，祛痰藥、腸內營養、清蛋白、護肝藥、降壓藥等。囑護士使用利奈唑胺前后應使用0.9%氯化鈉溶液沖管，避免與其他藥物混合產生沉淀；萬古霉素持續靜脈滴注時間應不少于1 h；為避免發生QTc間期延長，莫西沙星注射液0.4 g的劑量宜在90 min內輸注，同時積極監護患者的心電圖。由于患者住院期間病情較重，口服藥物稍有困難，且無家人看護，囑患者服用奧美拉唑腸溶膠囊時注意不要嚼碎，以免藥物在胃內過早釋放而影響療效。患者出院帶藥為莫西沙星片、鹽酸氨溴索片及苯磺酸氨氯地平片、纈沙坦片；囑患者服用莫西沙星片時避免在紫外線及日光下過度暴露；服用苯磺酸氨氯地平與纈沙坦片時不要隨意停藥，堅持每天測量血壓，改變體位時宜動作緩慢。同時囑患者注意休息，避免勞累及受涼；注意飲食營養，提高機體免疫力；保持呼吸科隨訪，如遇不適或出現皮疹、頭痛等情況及時就診；2周后復查胸部CT以及血常規、CRP以及肝腎功能等。

4 討論

回顧整個治療過程，該重癥肺炎患者的抗感染治療有效。臨床藥師積極參與治療，配合醫師為患者提供精細的藥學監護是該患者抗感染治療取得良好療效的重要因素之一。

首先在治療方案上，及時根據患者痰培養結果及癥狀體征的變化調整和選擇適宜的抗菌藥物。該患者雖僅1次痰培養結果為MRSA，但藥師結合患者外院治療經過，判斷MRSA可能性極大，在針對MRSA治療的同時，積極根據患者體征狀態及藥物特點選擇肺部組織分布濃度高，且對肝功能影響較小的藥物，有助于提高患者治療效果、減少用藥損害。同時，藥師積極評估藥物治療效果，特別注意患者血氣分析、血常規及CRP等感染指標及影像學CT的變化與藥物治療的關系，及時根據患者治療效果提醒醫師更換抗感染治療方案，提高了患者抗感染治療效果。

其次，由于該患者治療過程中使用藥物品種較多，藥師積極提供藥學監護與用藥指導，關注患者用藥過程中可能發生的藥物不良反應，積極監護患者的用藥安全。如患者治療過程中發生的腹瀉，藥師協助醫師分析原因、積極處理，確保了患者的用藥安全。

在本案例中，藥師的積極干預與監護對患者治療成功發揮了重要作用。臨床實踐是藥師不斷成長的必然途徑，針對類似重癥肺炎等復雜病例，藥師可充分發揮自身專業優勢，協助醫護人員提高患者藥物治療的有效性和安全性，提高患者治療的依從性；在不斷提升自身能力的同時，提高藥學服務的水平，提高患者治療滿意度。

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DOI 10.3870/yydb.2015.06.035

2014-05-05

2014-05-28

伍三蘭(1981-)，女，重慶人，主管藥師，碩士，研究方向：臨床藥學。電話：027-85351703，E-mail：sanlan2000@163.com。

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1004-0781(2015)06-0824-03