從第75屆ADA年會看糖尿病患者的心理問題

李曉明楊瑩

1 大理大學臨床醫學院 2 云南省第二人民醫院

從第75屆ADA年會看糖尿病患者的心理問題

李曉明1.2楊瑩1.2

1 大理大學臨床醫學院 2 云南省第二人民醫院

Psychological Health of Diabetic Patients From the Perspective of 75thADA

糖尿病患者血糖控制不佳會導致全身各個系統的并發癥，然而，導致血糖控制不佳的根本原因之一是糖尿病患者的心理因素，那么糖尿病合并精神疾病的發病率如何？糖尿病與精神疾病的關系是什么？糖尿病合并精神疾病的病因是什么？糖尿病合并精神疾病干預措施有哪些？糖尿病合并精神疾病未來研究方向是什么？我們現就2015年美國糖尿病協會第75屆年會談到的糖尿病精神心理問題做一個回顧。

糖尿病合并精神疾病發病率

在糖尿病患者中抑郁癥的發病率是普通人群的2倍，Geisinger衛生系統的內分泌學和心理學部門制定使用CRNP和CDE篩查糖尿病患者是否合并抑郁癥發現77例糖尿病患者中有18個患者合并抑郁癥（23%）[1]。此外，在一個橫斷面研究中，使用貝克抑郁量表（Beck Depression Inventory，BDI) 評估2型糖尿病患者的抑郁癥狀，通過研究202例2型糖尿病患者（104例女性，98例男性，年齡在55.38±7.93歲之間）的抑郁癥狀發現，49.5%的患者被診斷臨床抑郁發作[2]。另外，2012年在NYS醫學人口年齡在18～75歲之間的219,912例糖尿病患者中，26%的患者有嚴重精神疾病合并糖尿病需要住院治療，46%有嚴重精神疾病[3]。

糖尿病與精神疾病的關系

從以上研究發現糖尿病合并抑郁癥的發病率很高，那么糖尿病與精神疾病的關系是什么？

①MCGILL等人對100例中國移民2型糖尿病患者和88例歐洲2型糖尿病患者進行患者健康問卷9（The Patient Health Questionnaire-9，PHQ9) 篩查抑郁癥，通過多元分析發現中國移民2型糖尿病患者的PHQ-9分數與低血糖癥、糖尿病并發癥、獨處時間、英語能力有獨立相關性(P＜0.001)，從本研究結果表明抑郁癥對中國移民2型糖尿病并發癥有很大的影響[4]。

②在一個多樣的社區中，368例成人1型糖尿病患者（平均年齡43.1±15.1歲，56%為女性，平均病程26.0±13.8年，平均HbA1c7.59%±1.2%），使用結構化臨床采訪DSM（The Structured Clinical Interview for the DSM，SCID) 診斷焦慮障礙和1型糖尿病疾病負擔量表（T1-Diabetes Distress Scale ,T1-DDS) 診斷糖尿病疾病負擔，研究結果提示女性1型糖尿病患者比男性1型糖尿病患者更易出現焦慮障礙，并且與低血糖癥發作頻率、長期并發癥數量相關

[5]。

③923例糖尿病患者完成流行病學研究中心抑郁量表（Center for Epidemiological Studies-Depression，CES-D）篩查軀體和情感癥狀，以HbA1c以獨立變量為主導的線性回歸分析，獨立變量相關的是軀體和情感分數，這個研究結果表明抑郁癥狀與血糖控制相關[6]。

④LYNCH等人使用Morisky 8項量表評估211例低收入的非洲美國人沒有控制的2型糖尿病患者（70%為女性患者，平均年齡55±10歲，平均教育時間13±2年，診斷糖尿病的平均年齡44±12歲，46%使用胰島素，39%HbA1c大于9%）的抑郁癥狀，分析抑郁癥狀與足部護理依從性、飲食指導依從性的關系發現抑郁癥狀是阻止非洲美國2型糖尿病成人患者自我管理成功的障礙[7]。

糖尿病患者合并精神疾病病因

既然糖尿病患者合并精神疾病的發病率很高，他們之間也有密切關系，那么糖尿病患者合并精神疾病的病因是什么？

①SINGH等人隨機招募均住在拉賈斯坦邦西北部的年齡在60～75歲之間的100例2型糖尿病患者，抽取受試者的空腹靜脈血用來檢測血漿皮質醇，認知能力是通過一組心理測試評估，包括簡易自能量表（Mini-Mental State Examination,MMSE），執行功能-言語流暢性測驗（Executive function-Verbal Fluency Test,VFT），心理彈性連線測試（Mental flexibility-Trail Making Test,TMT），研究發現年齡增加、血糖控制不佳、腰臀比增加、血脂增加對認知能力有負面影響[8]。

②有研究者評估了190例連續25年體檢的兒童期發病的參加糖尿病并發癥相關的前瞻性流行病學研究（平均基線年齡28歲，糖尿病病程20年）的1型糖尿病患者睡眠障礙情況、白天瞌睡狀況、睡眠質量（柏林調查問卷檢測睡眠障礙因素，Epworth嗜睡量表檢測白天瞌睡狀況，匹茲堡睡眠質量指數評估受試者睡眠質量），此研究顯示睡眠障礙可能是1型糖尿病患者抑郁癥狀不利影響的主要部分[9]。

③JOHNSON等人采用患者健康問卷用來評估抑郁癥狀，其總分≥15預示著有抑郁癥狀；糖尿病領域的5項問題用來評估糖尿病相關疾病負擔，其總分≥10預示著存在糖尿病相關疾病負擔；將參加者分為無抑郁癥狀和糖尿病疾病負擔組、僅抑郁癥狀組、僅糖尿病相關疾病負擔組、有抑郁癥狀和糖尿病疾病負擔組。使用戈丁的閑暇時間體力活動問卷評估患者的自我報告運動情況，參加者平均年齡64.0±10.6歲，45%為女性，62.5%的患者糖尿病病程≥10年，研究表明糖尿病相關疾病負擔、抑郁癥狀與不良生活習慣相關[10]。

④有研究者使用多倫多述情障礙量表（the Toronto Alexithymia Scale-20,TAS-20)、狀態-特質憤怒表達量表（the State-Trait Anger Expression Inventory,STAXI)、狀態-特質焦慮量表（the State-Trait Anxiety Inventory,STAI) 和漢密爾頓抑郁評定量表（the Hamilton Rating Scale for Depression,HAMD) 分析75 例患者 (平均年齡41.0±11.4歲, 糖尿病病程19.9±11.9年, 49.3%為男性,30.7%使用 CSII治療)的述情障礙與臨床、心理、焦慮特征相關性發現1型糖尿病患者的述情障礙與臨床和心理的特征強烈相關，特別是與焦慮特征相關[11]。

⑤TSAI等人對319名臺灣絕經受試者的調查發現，糖尿病、獨居、缺乏鍛煉是抑郁癥的獨立危險因子[12]。

⑥CLEAL等人在研究抑郁發生率時觀察到，糖尿病患者發生抑郁與社會經濟地位有關，高的社會經濟地位有較低的抑郁發生率[13]。

⑦研究人員在1,830名韓國2型糖尿病患者調查中發現，糖尿病合并抑郁與較小的年齡、糖尿病病程長、高的糖化血紅蛋白、已有糖尿病腎病和神經病變等并發癥有明顯相關性[14]。

由此可見，血糖控制不佳、腰臀比增加、血脂增加、睡眠障礙、不良生活習慣、述情障礙、獨居、缺乏鍛煉、社會經濟地位、糖尿病病程長、糖尿病并發癥等均是糖尿病合并精神疾病的病因，但是對于是糖尿病導致精神疾病還是精神疾病導致糖尿病或者說糖尿病和精神疾病相互影響？這些問題目前仍未完全明確，需要進一步的研究。

糖尿病合并精神疾病的診斷

診斷重性抑郁障礙（M a j o r D e p r e s s i v e Disorder,MDD) 的金標準：DSM結構化臨床訪談Structured Clinical Interview for the DSM-SCID)[15]；采用在糖尿病方面問題量表（Problem Area In Diabetes scale，PAID5)評估東南亞2型糖尿病患者的抑郁是可靠、確定的工具[16]。

糖尿病合并精神疾病的干預措施的研究情況

①GHOLSON等人探索4,329例不同種族的1型糖尿病成人患者（平均年齡37±15.33歲，60%為女性，90%為非西班牙裔美國白種人，4%為非西班牙裔美國黑種人，6%為西班牙裔，參加者平均每天檢測血糖4.95±2.34次,平均HbA1c8.07%±1.56%，平均BMI 26.94±5.29kg/m2）過去1年經歷應激事件的數量與HbA1c、BMI、種族的關系，發現評估所有成人1型糖尿病患者應激性事件是解決成人1型糖尿病患者之間糖化血紅蛋白和體重指數健康差距的必要手段[17]。

②有研究者將186例肥胖老年患者按照是否有輕度抑郁癥狀分為有輕度抑郁癥狀（CES-D量表＞11)的老年肥胖患者組和無輕度抑郁癥狀（CES-D量表＜11)的老年肥胖患者組，比較兩組患者經歷12周生活方式干預后在體重、健康情況、心情變化等方面的差異，發現改善生活方式可預防弱勢老年肥胖患者抑郁癥和改善糖尿病控制[18]。

③EGGLEFIELD等人觀察2012年NYS醫學補助計劃219,912例糖尿病患者（年齡18～75歲），發現合并嚴重精神疾病的糖尿病患者比無精神疾病的糖尿病患者住院率更高(OR 1.25， 95%CI 1.17～1.33)；依從抗精神疾病藥物治療能減少糖尿病合并精神疾病患者的住院率(OR 0.64，95%CI 0.52～0.79)[3]。

④有研究人員使用明尼蘇達多相人格調查表（Minnesota Multiphasic Personality Inventory,

MMPI）評估心理功能，67%的參加者完成MMPI和知識工具（年齡16.5±1.7歲，糖尿病病程6.03±4.60年，46%為男性，78%為白種人），48%母親和39%父親完成知識工具，具有大學學歷。校正人員變量（性別、年齡、糖尿病病程、胰島素使用方法、保險類型、種族）后發現，在1型糖尿病年輕患者中父母親的分數越高，HbA1c越低，可見，改善父母親糖尿病知識和減輕1型糖尿病青年患者抑郁和焦慮可以改善血糖控制

[19]。

⑤SCHMITT等人根據隨診12月后CES-D 分數＜16將182例有亞臨床抑郁癥狀（CES-D分數≥16，CES-D平均分數23±8）糖尿病患者（年齡46±13歲，56%為女性，62%為1型糖尿病患者，病程15±10年，95%使用胰島素，HbA1c 8.7%±1.7%）分為恢復組和未恢復組，比較兩組的自我護理、血糖控制、糖尿病疾病負擔、健康相關的生活質量（身體健康相關的生活質量、精神健康相關的生活質量）差異，本研究結果表明抑郁的康復對糖尿病控制、糖尿病疾病負擔、生活質量有很好的影響[20]。

⑥PURI等人比較采用家庭心理咨詢干預的35例1型糖尿病患者（18例女性，平均年齡15.4歲，范圍在3.5～40歲，平均發病年齡7.1歲，范圍在1～31歲）在干預前（2012年）和干預后（2014年）的平均HbA1c變化，發現家庭心理醫生干預可以有效改善血糖控制，尤其是年輕兒童和青春前期1型糖尿病患者，可見，心理醫生參與1型糖尿病護理可能對改善1型糖尿病患者的血糖控制有效[21]。

⑦有研究表明，沒有參加團隊治療的患者可能有較多的家庭爭議事件或抑郁癥狀，而進一步的研究將證實參加團隊治療能否改善1型糖尿病的家庭爭議事件以及抑郁癥狀[22]。

糖尿病合并精神疾病未來的研究方向

①JAPIASS?等人使用簡易精神狀態檢查（the Mini-Mental State Examination, MMSE)、蒙特利爾認知評估(Montreal Cognitive Assessment, MoCA)、成人功能性健康素養測試短版(the short version of the Test of Functional Health Literacy in Adults, s-TOFHLA) 、里約熱內盧神經認知檢查(the Rio de Janeiro Neurocognitive Examination, ENCORJ)評估104例糖尿病患者（55例1型糖尿病，其中28例男性，平均年齡40±12.4歲，糖尿病平均病程20.8±10.9年；49例2型糖尿病患者，其中21例男性，平均年齡58±11.0歲，糖尿病平均病程16.7±9.3年）的注意力、記憶力、可能會影響治療依從性的行政職能，發現1型糖尿病患者神經性能特別是關于健康的識字和算術技能優于T2D患者，然而其具體機制不詳[23]。

②有研究人員在日常隨訪77例1型糖尿病患者（55%為女性，平均年齡15.1歲,平均糖尿病病病程6.9年）的過程中完成流行病學研究中心抑郁量表（Center for Epidemiologic Studies-Depression Scale, CES-D)、高危害的行為問題，平均使用4.8分鐘，研究結果提示如果注意調查問卷的長度和家庭愿意參加的前提，抑郁篩查在臨床上是可以接受的，但是抑郁篩查和隨訪的最佳時間仍需進一步的研究確定[24]。

③在一個橫斷面研究中，WOJTYNA等人使用貝克抑郁量表（Beck Depression Inventory，BDI)評估2型糖尿病患者的抑郁癥狀，通過研究202例2型糖尿病患者（104例女性，98例男性，年齡55.38±7.93歲）的抑郁癥狀、疾病認知、依從性與HbA1c的關系，發現糖尿病患者的臨床項目應該被描繪有關減少抑郁癥狀和增強患者有關個人對疾病和治療效果影響的意見[2]。

綜上所述，糖尿病合并精神心理疾病的發病率很高，糖尿病與精神心理疾病具有很大的相關性，糖尿病與精神疾病存在相互影響，通過干預可以提高糖尿病合并精神疾病患者的生活質量和改善預后，但是仍有很多問題需進一步的研究去解決，希望我們在日后的臨床工作中多關注糖尿病患者的心理問題，以及在日后的課題中不斷完善糖尿病與精神心理疾病相關性研究。

1 Johnson MA, Campel L, Kennedy JW, et al. Implications of a Depression Screening Tool in a Rural Health Care Adult Diabetes Specialty Clinic. American Diabetes Association 75th Scientific Sessions,2015,64:A212.

2 Wojtyna E, Witkowsk A, Grzeszczak W, et al. Depression, Illness Perception, Compliance, and HbA1c Level in Patients with Type 2 Diabetes. American Diabetes Association 75th Scientific Sessions,2015,64:A634.

3 Egglefield KL, Bove G, Coan LW, et al. Serious Mental Illness and Diabetes-related Hospitalizations among People with Diabetes in the NYS Medicaid Population. American Diabetes Association 75th Scientific Sessions,2015,64:A219.

4 Mcgill M, Meng Z, Molyneaux L, et al. A Greater Impact of Diabetes Complications on Depression in Immigrant Australian Chinese: A Hidden Comorbidity. American Diabetes Association 75th Scientific Sessions,2015,64:A634.

5 Fisher L, Hessler DM, Polonsky WH, et al. Anxiety Disorders in Adults with Type 1 Diabetes. American Diabetes Association 75th Scientific Sessions,2015,64:A217.

6 Hermanns N, Schmitt A, Haak T, et al. Different Associations of Depressive Subtypes with Glycemic Control. American Diabetes Association 75th Scientific Sessions,2015,64:A218.

7 Lynch EB, Karavalos K, Avery E, et al. Depressive Symptoms Decrease Medication Adherence and General Diet Adherence in African-American Adults with Type 2 Diabetes. American Diabetes Association 75th Scientific Sessions,2015,64:A220.

8 Singh S, Sharma JK, Agrawal RP, et al. Morning Cortisol Level and Cognitive Abilities in People with Type 2 Diabetes Mellitus. American Diabetes Association 75th Scientific Sessions,2015,64:A630.

9 Denic H, Costacou T, Orchard TJ, et al. Depressive Symptoms Are Independently Associated with Sleep Disturbances in Adults with Long-Standing Type 1 Diabetes (T1D). American Diabetes Association 75th Scientific Sessions,2015,64:A221.

10 Johnson ST, Sayah F, Mathe N, et al. Depressive Symptoms and Diabetes Distress Associated with Physical Inactivity and Poorer Dietary Practices in Adults with Type 2 Diabetes. American Diabetes Association 75th Scientific Sessions,2015,64:A222.

11 Bruno A, Muscatello MR, Vieste GD, et al. Correlates of Alexithymia in Type 1 Diabetes. American Diabetes Association 75th Scientific Sessions,2015,64:A230.

12 Tsai KW, Koo M. Association between Diabetes and Depressive Symptoms in Postmenopausal Women: Findings from the 2009 Taiwan National Health Interview Survey. American Diabetes Association 75th Scientific Sessions,2015,64:A443.

13 Nielsen UH, Willaing I, Holt RIG. The Temporal Relationship between Diagnosis with Diabetes and Development of Depression: A Registry-based Analysis of the Working-Age Population in Denmark 1996-2010. American Diabetes Association 75th Scientific Sessions,2015,64:A431.

14 Kim SH, Han JY, Hong SB, et al. Diabetes-related Distress in Korean Patients with Type 2 Diabetes. American Diabetes Association 75th Scientific Sessions,2015,64:A233.

15 Fisher L, Hessler DM, Polonsky WH, et al. The Surprisingly Low Prevalence of Depression in Adults with Type 1 Diabetes: A Problem of Misdiagnosis?. American Diabetes Association 75th Scientific Sessions,2015,64:A214.

16 Tay YKD, Khoo J. Utility of PAID5, BDI-II, and PHQ-9 for Measuring Depression in Patients with Type 2 Diabetes in a South East Asian Population. American Diabetes Association 75th Scientific Sessions,2015,64:A229.

17 Gholson G, Whittemore R, Grey M. Racial and Ethnic Differences in Stress and Health Outcomes in Adults withType 1 Diabetes. American Diabetes Association 75th Scientific Sessions,2015,64:A214.

18 Venditti EM, Marcus MD, Miller RG, et al. Weight and Well-Being Improves in Older Obese Adults with Mild Depressive Symptoms: Two-for-One Benefit of Group Lifestyle Intervention. American Diabetes Association 75th Scientific Sessions,2015,64:A219.

19 Muhamedagic CA, Zhang Y, Dvorak JD, et al. Impact of Type 1 Diabetes Knowledge, Depression, and Anxiety on Hemoglobin A1c in Young Adults. American Diabetes Association 75th Scientific Sessions,2015,64:A220.

20 Schmitt AJ, Reimer A, Kulzer B, et al. Recovery from Depressive Symptoms Is Associated with Improvements in Diabetes Self-Care, Glycaemic Control, Diabetes Distress, and Quality of Life: A Prospective Study. American Diabetes Association 75th Scientific Sessions,2015,64:A221.

21 Puri S, Virmani A. Counselling by In-House Psychologist Can Significantly Improve Glycemic Control: Crucial for the Resource Constrained?. American Diabetes Association 75th Scientific Sessions,2015,64:A229.

22 Majidi S, Shea JJ, Klingensmith GJ, et al. Differences in Depressive Symptoms and Family Conflict in Type 1 Diabetes Families Who Choose Shared Medical Appointment Visits vs. Standard Diabetes Care Visits. American Diabetes Association 75th Scientific Sessions,2015,64:A234-A235.

23 Japiassu LM, Brito GNO, Castro SH, et al. A Comparison of the Neurobehavioral Profile of Type 1 and Type 2 Diabetes Patients. American Diabetes Association 75th Scientific Sessions,2015,64:A231.

24 Majidi S, Klingensmith GJ, Raymond JK. A Model for Depression Screening in Type 1 Diabetes Clinic. American Diabetes Association 75th Scientific Sessions,2015,64:A233.

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.07.010