2例藥源性急性腎衰竭患者的藥學監護

李群林，曾芳，韓勇，馬林，張金安

2例藥源性急性腎衰竭患者的藥學監護

李群林1，2，曾芳2，韓勇2，馬林2，張金安1

(1.武警湖北總隊醫院藥劑科，武漢 430061；2.華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院衛生部臨床藥師培訓基地，武漢 430022)

目的 分析2例藥源性急性腎衰竭患者的治療方案，探討臨床藥師開展個體化藥學服務的方法和技巧。方法 臨床藥師根據患者用藥情況，參與對2例不同藥物引起的急性腎衰竭制定相應的治療方案，并對患者進行藥學服務。結果 2例患者經過不同的治療，病情均好轉，治療期間未出現不良反應。結論 臨床藥師參與臨床治療，有利于提出合理的個體化治療方案，提高醫療資源的利用率，節省患者經費開支。

腎衰竭，急性；藥學監護；臨床藥師

藥源性急性腎衰竭是由藥物引起的腎功能在短時間(幾小時至幾天)內突然下降而出現的綜合征，主要表現為血肌酐和尿素氮升高，水、電解質和酸堿平衡紊亂及全身各系統并發癥。筆者介紹臨床藥師全程參與診治2例不同藥物引起的急性腎衰竭，探討臨床藥師參與臨床和實施個體化藥學監護的方法。

1 病例概況

例1，男，57歲。因“發現小便量少3 d，腎功能異常1 d”入院。患者高血壓病史2年，血壓最高達180/120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，規律服用纈沙坦分散片，血壓控制尚可。入院查肌酐640.2 μmol·L-1，尿素氮29.7 mmol·L-1，尿酸851.6 μmol·L-1，總膽固醇5.74 mmol·L-1，三酰甘油3.74 mmol·L-1；腎臟B超提示：雙腎動脈狹窄；發射單光子計算機斷層掃描(emission computed tomography，ECT)示雙腎總腎小球濾過率(glomeruar filtration rate，GFR)41.2 mL·min-1。

例2，男，38歲。因“發現腎功能異常1周”入院。患者1周前出現發熱，體溫高達39 ℃，尿呈濃茶色，飲水及尿量較前明顯增多，于當地醫院就診，查尿蛋白3+，尿隱血3+，肌酐399.0 μmol·L-1，尿素氮8.6 mmol·L-1，給予鹽酸克林霉素注射液1.2 g加5%葡萄糖氯化鈉注射液250 mL，清開靈注射液30 mL加10%葡萄糖注射液250 mL靜脈滴注后熱退，尿色恢復正常。3 d前復查肌酐953.4 μmol·L-1，尿素氮13.8 mmol·L-1，尿酸639.2 μmol·L-1，尿潛血1+。為求進一步診治，遂來華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院，患者入院時尿素氮22.1 mmol·L-1，血肌酐1 067.3 μmol·L-1，血尿酸741.1 μmol·L-1；腎臟ECT檢查提示雙腎總GFR 73.5 mL·min-1。

2 藥物治療經過

病例1：入院后詳細詢問病史，除高血壓外，患者否認其他疾病史。根據患者突發不適癥狀、血肌酐和尿素氮升高、電解質紊亂及少尿3 d，可診斷為急性腎衰竭。給予前列地爾注射液20 μg靜脈滴注，qd。同時口服別嘌醇100 mg，tid，阿托伐他汀鈣片(10 mg，qd)，百令膠囊(1.5 g，tid)。患者入院治療8 d后尿素氮逐漸降至9.3 mmol·L-1，肌酐降至104.3 μmol·L-1，尿酸449.2 μmol·L-1，24 h尿量約2 000 mL。

病例2：患者詳述入院前治療經過，并出具相應檢查結果。根據患者在幾天內，血肌酐和尿素氮迅速上升，可診斷為急性腎衰竭。給予甲潑尼龍(40 mg，qd)，前列地爾注射液(20 μg，qd)，百令膠囊(1.5 g，tid)。患者入院治療10 d后，病情好轉，尿素氮和肌酐值分別降至10.5 mmol·L-1、134.4 μmol·L-1，出院給予口服潑尼松龍50 mg，5 d減少口服10 mg，直至減完。

3 藥學監護

3.1 治療方案的制定與分析 根據藥源性急性腎衰竭診斷標準，2例患者均有明確的用藥史，既往無腎病史或未出現腎病相關疾病，腎功能在短時間內急劇惡化，血肌酐水平顯著升高，或在慢性腎臟病基礎上，病情急劇惡化，伴或不伴少尿，故可診斷為藥源性急性腎衰竭。因不同的藥物引起急性腎衰竭的原因各不相同，故藥師在臨床不僅要協助醫生尋找急性腎衰竭藥物相關的因素，還要向醫生闡明藥物引起急性腎衰竭的原因，以便醫生制定合理的治療方案。

例1：患者自述兩年前酒后查出高血壓，醫生給其口服降壓藥(具體不詳)，1周后患者自行在藥店購買纈沙坦分散片，規律服用至今。纈沙坦為血管緊張肽Ⅱ受體拮抗藥，能改善腎臟血流動力學，擴張腎小球入、出球小動脈，且擴張出球小動脈作用強于擴張入球小動脈，直接降低腎小球高壓、高灌注及高濾過[1]。患者B超示雙腎動脈狹窄，長期服用纈沙坦可使腎臟有效動脈血容量減少和腎內血流動力學改變，導致腎衰竭。由此可判斷患者為藥物引起的腎前性急性腎衰竭。前列地爾注射液是以脂微球為載體的注射制劑，可作用于痙攣的腎小球動脈、平滑肌細胞和系膜細胞，從而擴展腎血管，調節腎小球入球及出球小動脈，降低了腎小球毛細血管壓力，改善高灌注、高壓力、高濾過狀態，從而達到防止腎缺血、改善血流量的作用[2]。

例2：根據患者病史，患者在使用克林霉素和清開靈注射液后出現尿素氮和血肌酐迅速升高，可診斷為急性腎衰竭。克林霉素和清開靈注射液均有引起急性腎衰竭的報道，患者未做腎穿刺病理檢查，無法確認腎損傷類型，但克林霉素和清開靈注射液均可使腎小管及腎間質發生病變，導致急性間質性腎炎[3-4]。按照急性間質性腎炎治療原則，主要給予足量糖皮質激素免疫抑制治療，視病情減量，同時給予前列地爾改善微循環。研究表明，對于藥物相關急性間質性腎炎患者給予糖皮質激素治療，能夠有效改善患者的腎功能，避免腎臟功能受到嚴重損傷[5]。

3.2 調脂藥物的選擇及藥學監護 血脂異常不僅增加心血管事件，還因膽固醇、三酰甘油增多，在腎臟沉積，導致腎小球增大甚至硬化，使腎臟組織受損，故對于腎病伴有高脂血癥患者應積極給予調脂治療。例1入院主要以三酰甘油升高為主，應給予降三酰甘油類藥物。苯氧芳酸類藥物具有降低三酰甘油和降膽固醇的作用，但此類藥物多數經腎臟排泄，腎功能不全患者需謹慎使用，且具有增加橫紋肌溶解的風險。他汀類藥物雖然主要降低膽固醇，兼有降低三酰甘油作用，但他汀類藥物可通過降脂及非降脂兩種途徑起腎臟保護作用[6]。阿托伐他汀主要經膽汁排泄，腎臟病終末期患者無需調整劑量，而且半衰期較長，可在一天內任何時間內服用并不受進餐影響，提高患者用藥依從性。藥師建議使用阿托伐他汀，起始劑量10 mg·d-1。醫生采納該治療方案。患者住院治療期間，未出現肝功能異常、肌痛等阿托伐他汀相關的不良反應。

3.3 糖皮質激素的使用及用藥教育 例2因藥物引

起急性間質性腎炎，需要足量糖皮質激素治療。糖皮質激素是治療腎臟疾病的常用藥物，具有強大的抗炎、免疫抑制、抗休克、抗病毒等作用，但其不良反應較多，如類腎上腺皮質功能亢進及感染、誘發或加重胃腸道潰瘍、骨質疏松、股骨頭壞死、反跳現象與停藥癥狀等。臨床藥師對患者進行用藥教育，消除患者顧慮，使患者能積極配合治療，提高患者用藥依從性。此外，患者減量相對較快，藥師提醒患者可能會出現反跳現象和停藥癥狀。

4 結束語

急性腎衰竭可由各種原因引起，而近年來由藥物引起急性腎衰竭的報道屢見不鮮。

例1由于缺乏藥物安全意識，自行服用對自身具有禁忌證的藥物而導致急性腎衰竭。臨床藥師對其進行用藥教育，告知服用藥物應遵從醫師或藥師的專業指導，特別是處方藥物。

克林霉素因其適應證廣、相對低廉的價格和相對較少的不良反應，在基層醫療單位使用甚廣，但近年來關于克林霉素引起急性腎衰竭的報道較多，主要表現為超適應證使用、劑量過高、用法不當及兒童用藥等。

筆者通過臨床藥師參與制定2例由不同藥物引起的急性腎衰竭的治療方案，以及為患者提供個體化的藥學服務，體現了藥師參與臨床的必要性和重要性。預防藥物不良反應需要臨床醫師和藥師的共同努力，臨床醫生要嚴格按照藥品的適應證和用法用量使用，臨床藥師應加強用藥審核和監測，并對患者做好藥學服務，確保用藥安全。

[1] 諶貽璞.ACEI與ARB腎臟保護作用研究進展[J].中國醫藥導刊，2007，9(2)：122-124.

[2] 姚俊秀，戎健，胡永霞，等.前列地爾注射液對高齡慢性腎功能不全的療效評價[J].四川醫學，2013，34(1)：61-62.

[3] 郭珩，辛華雯，李罄.克林霉素致急性腎功能衰竭4例[J].醫藥導報，2011，30(9)：1244-1245.

[4] 關銘華.清開靈注射液致急性腎衰竭[J].藥物不良反應雜志，1999，11(1)：53.

[5] 廉開勝，曾麗.前列地爾聯合甲潑尼龍治療克林霉素所致急性腎損傷的臨床研究[J].中國中西醫結合腎病雜志，2012，13(8)：738-739.

[6] 張麗華，徐凌一，李靜，等.慢性腎臟疾病的最新調脂進展[J].心血管病學進展，2012，33(2)：175-178.

2014-05-31

2014-07-25

李群林(1984-)，男，湖北孝感人，藥師，碩士，研究方向：臨床藥學。電話：027-50723093，E-mail：147206214@qq.com。

曾芳(1986-)，女，江西撫州人，藥師，碩士，研究方向：臨床藥學。電話：027-85351703，E-mail：113745683@qq.com。

R969.3；R692.5

B

1004-0781(2015)09-1251-02

10.3870/j.issn.1004-0781.2015.09.036