EASD年會上關于妊娠糖尿病的若干進展

王曉霞

衛生部北京醫院內分泌科

EASD年會上關于妊娠糖尿病的若干進展

The Development of Gestational Diabetes Mellitus on 2015 EASD Annual Meeting

王曉霞

衛生部北京醫院內分泌科

在今年的EASD年會上，關于妊娠糖尿病的相關內容除了設有名為“Gestational diabetes： what’s up？”的專題報告，還收錄了30余篇GDM相關的壁報。

在名為“Gestational diabetes： what’s up？”的專題報告中，美國國立衛生研究院的Cuilin Zhang教授、芬蘭的M.Vaarasmaki教授和丹麥的P.Damm教授分別從預防、治療以及對母嬰的長期影響等方面探討了妊娠糖尿病問題。

美國國立衛生研究院的Cuilin Zhang教授的報告題目是“妊娠糖尿病可以預防嗎？”。該講座指出，妊娠糖尿病已知的危險因素包括妊娠前肥胖、高齡產婦、非高加索人種、糖尿病家族史、既往罹患妊娠糖尿病、既往娩出巨大兒、伴有多囊卵巢綜合征以及吸煙等。如何能降低妊娠糖尿病風險？至少7項觀察性研究顯示妊娠前和（或）妊娠期間運動可以降低妊娠糖尿病風險。妊娠前及妊娠期間飲食亦與妊娠糖尿病發生相關，但關于何種飲食結構能夠降低妊娠糖尿病風險尚無定論。目前，預防妊娠糖尿病的干預研究多數得出了陰性結論，這可能與樣本量較小或干預開始較晚（于妊娠中后期開始）有關，得出陽性結論的干預研究多于妊娠頭3個月即開始干預。總之，妊娠前和妊娠過程中遵循健康的飲食和生活方式、在妊娠早期（頭3個月）開始進行干預等有助于預防妊娠糖尿病。

芬蘭的M.Vaarasmaki教授報告的題目是“妊娠糖尿病是否應該治療？”。妊娠糖尿病無論對母親還是后代都會產生不良影響，其中有些影響是短期的，例如，妊娠糖尿病女性易發生妊高癥和先兆子癇，且剖宮產率高；胎兒和新生兒易出現巨大兒、難產和新生兒低血糖。有些影響則是長期的，例如，妊娠糖尿病女性將來發展為2型糖尿病風險較高，易發生代謝綜合征和心血管疾病；其后代則易發生肥胖和代謝綜合征。治療妊娠糖尿病的主要目標是預防娩出巨大兒以及識別和預防妊娠并發癥。那么，治療妊娠糖尿病效果如何？短期影響方面，研究顯示，治療妊娠糖尿病有助于減少先兆子癇、難產和巨大兒，但當前證據并未提示能夠降低新生兒低血糖或將來的代謝綜合征發生率。長期影響方面，研究顯示，妊娠期間進行干預能夠降低母親分娩3個月時抑郁發生率。但治療妊娠糖尿病并不能改變后代4～5歲時體質指數水平；且不能避免兒童肥胖或5～10歲時出現代謝異常。盡管治療效果有不盡如人意之處，但Vaarasmaki教授認為至少應該進行短期治療。具體干預措施包括生活方式教育、胰島素以及口服藥物治療等。妊娠糖尿病通常在妊娠26～28周時確診，那么，何時開始治療更為恰當？Vaarasmaki教授指出，飲食、運動和血糖監測在診斷妊娠糖尿病后應盡早開始；藥物治療方面，應在診斷1～2周后視具體需要而定。

丹麥的P.Damm教授就妊娠糖尿病對母嬰的長期影響問題做了專題報告。他認為，妊娠糖尿病對于母親的長期影響包括，未來發生2型糖尿病、心血管疾病和高血壓風險增加。而對于妊娠糖尿病女性后代而言，長期影響可能有增加2型糖尿病或糖尿病前期、胰島素抵抗、超重或肥胖及代謝綜合征風險等，還可能影響基因表達和認知功能。干預妊娠糖尿病對于后代的長期影響尚不明確。

另外有兩篇壁報交流的研究值得關注，其中一篇是來自匈牙利的研究《未經治療妊娠糖尿病患者的妊娠結局》。由于目前匈牙利尚未應用WHO于2013年發布了妊娠糖尿病（GDM）新診斷標準，因此尚未有匈牙利人群應用新GDM診斷標準后的相關數據。該研究的目的是比較應用2013年WHO新標準診斷的GDM孕婦與糖耐量正常孕婦的妊娠結局。從2009年1月16日至2013年4月10日，在匈牙利西部地區對4677例妊娠婦女進行了75g口服糖耐量（OGTT）篩查試驗。其中糖耐量正常孕婦共有4113例，未治療的GDM共445例。結果顯示，未治療的GDM人群平均年齡更大（1.6年，SE 0.3年），空腹血糖（差值1.0mmol/L，SE 0.02mmol/L）、60分鐘血糖（差值1.4mmol/L，SE 0.11mmol/L）、120分鐘血糖（差值0.8mmol/L，SE 0.07mmol/L）和血壓（收縮壓差值2.2mmHg，SE 0.5mmHg/舒張壓差值1.4mmHg，SE 0.4mmHg）更高。兩組在婚姻狀況、教育程度和居住區域上并無差異。兩組在孕期體重增長上沒有差異，但是GDM組的新生兒出生體重較大（差值116g，SE 26g），孕期高血壓發生更多（OR 1.44，95%CI 1.02-2.03），誘導分娩更多（OR 1.34，95%CI 1.10-1.64），產鉗或真空泵應用更多（OR 1.31，95%CI 1.08-1.60），緊急剖宮產率更高（OR 1.34，95% CI 1.10-1.64），巨大兒發生率更高（＞4000g，OR 1.64，95%CI 1.23-2.20）。子癇前期和胎兒畸形的發生率在兩組間沒有差異（p＞0.25）。本研究顯示，與糖耐量正常的孕婦相比，根據最新WHO標準診斷的GDM患者如果未經治療，不良妊娠結局發生率更高。尚需更多RCT試驗證明GDM患者經過治療后，妊娠結局會得到改善。

另一篇值得關注的壁報是我國翁建平教授團隊的《T1DM孕婦圍孕期HbA1c水平與妊娠不良結局相關》的研究。背景和目的：較差的圍孕期（孕前期或妊娠的前3個月期間）血糖管理可明顯增加1型糖尿病孕婦不良新生兒妊娠結局的概率。目前圍孕期的血糖控制目標尚存爭議。本研究目的旨在評估并量化T1DM女性圍孕期HbA1c水平與新生兒發生先天性畸形/死亡的風險之間可能存在的關系。方法：基于PubMed和EMBASE數據庫中于2014年11月以前發表的相關英文文獻，本研究對其中的前瞻性隊列研究或病例對照研究進行系統回顧和分析。其中，通過HbA1c對患者進行分層，并報告了與非糖尿病孕婦相比，T1DM孕婦發生新生兒先天性畸形及新生兒死亡的相對風險RR及95%可信區間（CI）指標的研究，被納入了本項系統回顧和分析中。結果顯示，本研究回顧了3958篇摘要，并提取了7篇文章中4153名個體的數據。其中，6個前瞻性隊列研究報告了124個新生兒先天性畸形事件；5個前瞻性隊列研究共報告了88個新生兒死亡事件。T1DM女性圍孕期HbA1c水平，與新生兒先天性畸形和胎兒夭折的相對風險RR之間呈線性關系。當圍孕期母體的HbA1c水平為5.5%、5.9%、7%和10%時，其發生新生兒先天性畸形的相對風險RR分別為1.61（0.58-4.49）、2.14（0.55-8.32）、3.07（1.23-7.65）和3.29（0.58-18.71）；其發生胎兒夭折的RR則分別為1.54（0.61-3.91）、2.09（0.48-9.11）、3.54（0.94-13.33）和6.23（1.65-23.47）。因此得出結論，T1DM孕婦發生新生兒先天性畸形和新生兒死亡的風險，都隨其圍孕期HbA1c水平的升高而增加。在不發生重度低血糖的前提下，應盡量將T1DM孕婦圍孕期的HbA1c維持在正常水平。

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.10.004