糖尿病足病中感染的應(yīng)對

徐俊 王鵬華

天津醫(yī)科大學代謝病醫(yī)院足病科

糖尿病足病中感染的應(yīng)對

Anti-infective Therapy in Patients with Diabetic foot

徐俊 王鵬華

天津醫(yī)科大學代謝病醫(yī)院足病科

糖尿病足感染（Diabetic Foot Infection， DFI）是糖尿病患者常見的、復(fù)雜的、需要住院治療的、花費高的并發(fā)癥之一。如果早期沒有得到及時的診斷、治療方法不恰當，足部感染很容易進展到更深的腔隙和組織，常導(dǎo)致截肢，更嚴重者會危及生命。據(jù)報道，至少60%的非創(chuàng)傷性截肢是由于DFI引起的［1］。

中華醫(yī)學會糖尿病學分會糖尿病足與周圍血管病學組結(jié)合國內(nèi)外指南及臨床循證醫(yī)學證據(jù)撰寫了《中國糖尿病足感染專家共識》（目前仍在征求意見中，未正式發(fā)布，以下簡稱共識），從10個方面對DFI進行了系統(tǒng)的闡述。同時，今年國際糖尿病足工作組（IWGDF）發(fā)布了《國際糖尿病足工作組關(guān)于糖尿病足感染的診斷與處理指南》（以下簡稱指南）［2］。該指南在5個指南中所占比重最大，一共提出了26條建議。我國的專家共識與IWGDF感染指南對于DFI的認識許多方面不謀而合，可見全世界對于DFI的診斷與治療正在走向標準化。將我國的共識與IWGDF感染指南相互結(jié)合，對于DFI的臨床診斷、治療更加規(guī)范，更容易臨床實踐。囿于篇幅，本文僅就DFI的診斷、抗生素治療、外科處理這三個方面結(jié)合共識與指南進行闡述。

感染的診斷與嚴重性

對于糖尿病足患者，DFI必須通過臨床診斷，包括局部和/或全身的癥狀和體征。一旦足部創(chuàng)面上出現(xiàn)了紅、腫、熱、痛，出現(xiàn)了壞死，膿性分泌物，就提示DFI。但是由于糖尿病患者往往合并有周圍血管病變（足部冰涼）和周圍神經(jīng)病變（有些患者疼痛不明顯），一些老年糖尿病患者由于免疫功能受損，往往很少出現(xiàn)全身的發(fā)熱。這時需要強調(diào)的是，仍然要重視臨床特征：一方面要看患者是否有增加DFI的高危因素，如潰瘍＞30d、足潰瘍復(fù)發(fā)史、足部創(chuàng)傷可能受到污染、患肢出現(xiàn)周圍血管疾病、下肢既往截肢史、保護性感覺喪失、腎功能不全、赤腳步行史［3］；另一方面需要尋找次要感染體征，如非膿性分泌物、臭味、易碎肉芽組織、傷口邊緣破壞、突然出現(xiàn)的傷口疼痛或觸痛、或盡管治療恰當，但創(chuàng)面仍無明顯好轉(zhuǎn)等。所以作為臨床醫(yī)生，對于DFI的診斷臨床特征不能忽視。

在診斷了DFI的基礎(chǔ)上，共識和指南都提出了對感染進行嚴重性分度［1］。這對于后續(xù)治療的選擇至關(guān)重要。這種嚴重性分度簡單易行。分為4級：1級（無感染），2級（輕度感染），3級（中度感染），4級（重度感染）。概括起來就是創(chuàng)面2cm以內(nèi)的皮膚和皮下感染屬于輕度；創(chuàng)面2cm以上或深及皮膚和皮下組織的感染屬于中度；在中度的基礎(chǔ)上合并有全身的癥狀和體征時為重度。由此可見，中度感染包括的范圍比較廣泛，如膿腫、骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、筋膜炎，對于中度感染的正確處理往往決定著DFI的預(yù)后。所以，建議廣大的臨床醫(yī)生在對于DFI進行診斷的同時進行嚴重性分度。這樣一方面有利于臨床治療的選擇，另一方面也使得診斷更加的規(guī)范、完整，利于進行科研分析和國內(nèi)、國際同道之間的交流。

抗生素治療

目前DFI的抗生素治療國內(nèi)、國際都不規(guī)范，所以共識第七項分了10個方面進行論述，指南給出了8條推薦意見，可見其在DFI治療中的重要地位。希望通過指南與共識的學習，能夠使廣大的內(nèi)分泌醫(yī)生、糖尿病醫(yī)生、骨科醫(yī)生、創(chuàng)面外科醫(yī)生及所有參與DFI治療的醫(yī)生能夠正確的、合理的使用抗生素。

指南抗生素首條就推薦有臨床感染時必須要使用抗生素，但是沒有臨床感染，不建議預(yù)防性使用抗生素。對于輕度感染的患者，一般需要1～2周的口服抗生素治療。對于中度感染的患者，指南一分為二，一部分推薦口服抗生素，一部分推薦靜脈抗生素。正如前文所述，中度感染涵蓋范圍非常廣泛。筆者理解為如果創(chuàng)面大于2cm，但是僅局限在皮膚和皮下組織，推薦口服抗生素，如果是累積了皮下更深層的組織，尤其是伴有膿腫、骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、筋膜炎這些情況時，推薦使用靜脈抗生素。對于重度感染的患者，無疑需要使用靜脈抗生素。最好在用藥之前深部組織取材做細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。在結(jié)果回來之前，首先經(jīng)驗性用藥，輕度感染的患者創(chuàng)面比較表淺，多為革蘭氏陽性球菌為主，建議選用青霉素類或一代頭孢菌素為主。中度和重度感染的患者，創(chuàng)面往往較深，多為革蘭氏陰性菌為主的混合菌感染，建議選用三代頭孢菌素為主。如果伴有惡臭味，要考慮合并有厭氧菌，給予聯(lián)合抗厭氧菌藥物治療。需要強調(diào)在抗生素使用2～3天之后，要進行療效評估，同時結(jié)合藥敏試驗結(jié)果。如果臨床治療有效，藥敏結(jié)果符合，繼續(xù)使用；臨床有效，藥敏不符合，不一定更換抗生素，而是繼續(xù)動態(tài)觀察療效，每3天進行評估；如果臨床無效，藥敏結(jié)果敏感，或者臨床無效，藥敏結(jié)果不敏感，均需要調(diào)整敏感的抗生素。

如果合并了骨髓炎，那么抗生素的療程需要根據(jù)感染骨去留決定。沒有去除，至少使用6周，去除了，療程不超過1周。筆者認為，感染骨的去除同時要把感染骨周圍壞死的關(guān)節(jié)囊和肌腱均給與清除，這時縮短抗生素的療程才安全、有效。

對于中、重度感染的患者指南并沒有明確的給出療程。筆者研究發(fā)現(xiàn)，合并嚴重缺血的DFI患者抗生素治療的療程要比輕度或不缺血的DFI患者長1～2周，否則感染容易復(fù)發(fā)［4］。所以抗生素的療程需要綜合考慮。我國的共識還對合并有心功能不全、血液透析的DFI患者的抗生素使用進行了論述，讀者可以進行查閱。

至于輔助治療在DFI創(chuàng)面的應(yīng)用，指南沒有推薦。筆者認為主要原因還是缺乏大型的臨床試驗和循證醫(yī)學證據(jù)。

外科治療

DFI的抗生素治療是必須的，但卻不一定是有效的，常需要聯(lián)合適當?shù)那鍎?chuàng)、減壓、甚至1次或多次手術(shù)治療［5］。外科干預(yù)是深部DFI治療的基石，有研究指出外科干預(yù)治療可以減少大截肢的風險，改善患者預(yù)后［6］。

中到重度的DFI感染必須要請外科會診。以下這些情況：深部膿腫、腔室筋膜綜合癥、大量的壞死性軟組織感染都需要進行緊急外科清創(chuàng)。對于骨髓炎的患者，如果出現(xiàn)蔓延的軟組織感染、軟組織包膜毀壞、X線平片示進行性骨破壞、或潰瘍中有骨突出，則需要外科干預(yù)。如果僅僅是局部足趾的紅腫，骨包膜完整，可以抗生素治療聯(lián)合保守的清創(chuàng)，動態(tài)觀察病情變化，必要時再去除骨。

在指南和共識的不斷學習中，應(yīng)反復(fù)地在臨床中實踐，同時鼓勵進行臨床研究，獲得更多的循證醫(yī)學證據(jù)，使得廣大的臨床醫(yī)生能夠正確地、規(guī)范地應(yīng)對糖尿病足感染。

1 Centers for Disease Control and Prevention， US Department of Health and Human Services. National diabetes fact sheet： general information and national estimates on diabetes in the United States， 2003. Atlanta：US Centers for Disease Control and Epidemiology，2003.

2 The IWGDF Working Group on Foot Infection.IWGDF Guidance on the diagnosis and management of foot infections in persons with diabetes. http：//www.iwgdf.org/ files/2015/website_infection.pdf

3 Lipsky BA， Berendt AR， Cornia PB， et al. 2012 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections. Clinical Infectious Diseases， 2012，54：1679-1684.

4 Yuejie Chu， Chao Wang， Jinghang Zhang， et al. Can We Stop Antibiotic Therapy When Signs and Symptoms Have Resolved in Diabetic Foot Infection Patients？ Int J Low Extrem Wounds，2015（has accepted）.

5 Fisher TK， Scimeca CL， Bharara M， et al. A step-wise approach for surgical management of diabetic foot infections. J Vasc Surg，2010，52：72s-75s.

6 Aragon-Sanchez J. Treatment of diabetic foot osteomyelitis： A surgical critique. Int J Low Extrem Wounds，2010，9：37-59.

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.10.010