廣東省農村公共衛生服務體系建設的SWOT分析

摘 要 目的：分析廣東省農村公共衛生服務體系建設現狀，以期為廣東加強農村公共衛生服務體系建設提供科學依據。方法：采用SWOT分析方法，綜合評價廣東省農村公共衛生服務體系建設情況。結果：優勢，農村三級公共衛生服務網絡日趨完善，服務效果有所增強，效率日益提升，政府購買農村公共衛生服務的理念已然形成；劣勢，農村公共衛生服務體系功能仍相對弱化，資源配置仍不盡合理，人員仍略顯不足，結構仍需優化；機會，政策環境良好，物質條件保障有力，衛生人才培養體系完善；威脅，農村居民公共衛生服務需求出現新變化，農村疾病防控任務帶來新挑戰，流動人口和人口老齡化形成新壓力。結論：要進一步促進城鄉公共衛生服務均等化，增強農村公共衛生服務效能，搞好農村疾病預防與控制，做好農村重點人群的公共衛生服務工作。

基金項目：廣東省哲學社會科學“十二五”規劃2012年度項目“廣東省農村公共衛生服務體系績效評價研究”，編號為GD12CGL13；廣州市城鄉公共衛生服務體系建設重點研究基地資助項目，南方醫科大學基礎研究前期啟動項目（人文社科類）2014年資助項目。

通訊作者：李 貝，libei＠fimmu．com。

SWOT Analysis of Rural Public Health Service System Construction in Guangdong

Zhang Yili et al

School of Public Health and Tropical Medicine，Southern Medical University，Guangzhou，510515

Abstract Objective：Current situation of rural public health service system construction will be analyzed to provide scientific basis for Guangdong province to strengthen the construction of rural public health service system．Methods：To conduct comprehensive appraisal of rural public health service system construction of Guangdong province with SWOT analysis approach．Results：Strengths：The rural three－level public health service network has increasingly been perfecting，service effect has been enhancing and service efficiency has been increasing，the concept for the government to buy rural public health service has been formed．Weaknesses：Functions of the rural public health service system are still relatively weak，the allocation of resources is not reasonable，workers are still slightly insufficient，and structure still needs to be optimized．Op?portunities：The policy environment is good，the material conditions is advantageous，the health personnel training system is perfect．Threats：New changes of rural public health service demand have been arising，new challenges of disease control and prevention in rural areas have been bringing about，new pressure of the floating population and the aging population have been producing．Conclusion：Urban and rural public health service equalization should be promoted furtherly，the rural public health service efficiency should be enhanced furtherly，the rural disease preven?tion and control should be improved furtherly，public health service work of rural key crowd should be made better furtherly．

Key Words Rural Public Health Service System；Guangdong Province

農村公共衛生服務體系主要指縣級行政區域內為居民提供公共衛生服務的組織或個人組成的整體。從服務提供的角度看，我國農村公共衛生服務體系主要由縣疾控中心、衛生監督機構、婦幼保健機構、鄉鎮衛生院和村衛生室三級預防保健網絡組織構成 ［1］。本文試圖采集和利用《2013中國衛生和計劃生育統計年鑒》、《2013廣東統計年鑒》與《2012年廣東省衛生事業發展情況公報》等相關資料提供的數據，采用SWOT分析方法，從內部環境具備的優勢與劣勢、外部環境面臨的機遇與威脅4個方面分析廣東省農村公共衛生服務體系建設現狀，以期為加強農村公共衛生服務體系建設提供科學依據。

1　優勢

1．1公共衛生資源總量適度增長，農村三級公共衛生服務網絡日趨完善

截止2012年底，廣東省67個縣（含縣級市）共設立醫院312個，婦幼保健機構65個，疾病預防控制中心67個，衛生監督所67個，四類縣級機構擁有衛生人員8．8萬人，機構數比上年增長3．2%，衛生人員增長8．1%。全省1227個鄉鎮衛生院擁有床位5．1萬張，人員7．8萬人（其中衛技人員6．5萬人）。全省2．9萬個村衛生室擁有執業（助理）醫師7492人，注冊護士2463人、鄉村醫生30751人，衛生員3946人。2012年平均每個縣級醫院業務用房面積1．2萬平方米，萬元以上設備102臺，分別比上年增加2．3%和7．4%；平均每個鄉鎮衛生院業務用房面積2870平方米，萬元以上設備16臺，與上年基本持平。廣東省以縣級醫療機構為龍頭、鄉鎮衛生院為骨干、村衛生站為基礎銜接緊密的農村三級公共衛生服務網絡基本形成。

1．2公共衛生服務內容不斷擴展，農村公共衛生服務效果有所增強

廣東省全面實施“億萬農民健康促進行動”和“公民健康素養促進行動”，在農村落實國家重大公共衛生服務項目和基本公共衛生服務項目，免疫規劃不斷推進，傳染病報告總發病率保持低水平，艾滋病、結核病、地方病、寄生蟲病、慢性病和精神衛生等各項工作取得進展，乙肝、卡介苗、脊灰、百白破、麻疹疫苗接種率均保持在95%以上。婦幼保健和健康教育取得顯著成效，2012年廣東省孕產婦死亡率12．36／10萬，低于2011年的14．26／10萬，5歲以下兒童死亡率4．5‰，低于2011年的4．93‰，嬰兒死亡率3．63‰，低于2011年的3．93‰。農村愛國衛生工作穩步推進，至2012年底，全省農村改水受益率達到98．8%以上，農村自來水普及率為86．7%，衛生廁所普及率88．6%，無害化衛生廁所普及率81．1%，農村飲用水水質衛生監測網絡覆蓋全省93個主要涉農縣（市、區），同時，全省創建了6396個衛生村。

1．3公共衛生信息化建設逐步推進，農村公共衛生服務效率日益提升

截止2012年，廣東省87家衛生信息化建設試點單位開展了包括縣域衛生信息化、居民健康服務“一卡通”、公共衛生綜合信息平臺等7個方面的試點工作。全省已建立疫情報告應急虛擬專用網絡和應急事件信息傳輸機制，建成了計劃免疫數據中心、衛生監督數據中心、慢性病防治信息化系統、職業病監測和管理的信息化體系和婦幼衛生信息報告系統等業務信息系統。在鄉鎮衛生院和條件具備的村衛生站建設了網絡終端，并與省、市、縣醫療衛生信息網絡平臺聯通，提供全方位的新型合作醫療信息服務、疫苗接種信息服務、婦幼保健、農村居民健康檔案管理、診療信息服務、健康教育服務。此外，還開通了面向農村衛生機構和衛生人員的免費短信服務、網上培訓及遠程教育服務。這些信息化舉措利于提升農村公共衛生服務的效率。

1．4公共衛生管理模式不斷創新，政府購買農村公共衛生服務的理念已然形成

目前，基于政府購買公共衛生服務的理念，全國各地都在探索農村公共衛生管理的模式和做法。如重慶就采取了憑證購買的方式，即由政府向符合條件的農村居民發放“公共衛生服務劵”，農民將憑劵在政府指定的公共衛生服務機構享受公共衛生服務，政府再用現金去置換各衛生服務機構所接受的服務劵 ［2］。廣東省則采取了合同化購買的方式，即政府將某些公共衛生服務的數量和質量標準確定好之后，通過合同承包或合同出租，將公共衛生產品的生產權向公共衛生機構或基層醫療衛生機構轉讓，采取招標承包的方式讓農民享受公共衛生服務 ［3］。這種購買方式是一種事前購買，涉及到政府的補償經費問題。從2009年起，廣東省專業公共衛生機構的人員經費、發展建設經費、公用經費和業務經費就由政府預算全額安排，并將一定比例的基本公共衛生服務任務分配給村衛生站，采取購買服務等方式進行補助。

2　劣勢

2．1農村公共衛生服務體系功能仍相對弱化，績效狀況仍需改善

一是由于農村居民中普遍存在重醫輕防意識，不能對農村公共衛生服務體系建設形成倒逼機制，使得公共衛生人員工作的主動性不強，許多農村基層衛生機構出現了公共衛生經費結余的情況。同時，由于農村公共衛生服務體系內部分配機制存在缺陷，使農村公共衛生業務骨干的積極性受到打擊。在基層醫改推進過程中，衛生人員普遍實行績效工資，國家政策要求的績效工資，是基礎性績效工資和獎勵性績效工資的比例原則上為7：3，這種分配機制使得人員之間的工資差距拉開不大，退休人員和一般人員工資卻得到了很大提高，但業務骨干的待遇出現很大下降，許多基層機構出現了一些業務骨干跳槽的現象；二是由于“以藥養醫、以醫養防”現象依然存在，農村基層衛生機構在衛生人力和財力的配置上，依然傾向于醫療科室而忽視防保科室，醫療支出和防保支出呈現明顯的“剪刀差” ［4］，不能有效地開展農村公共衛生服務。

2．2農村公共衛生資源配置仍不盡合理，投入力度仍需加強

廣東雖為沿海經濟發達省份，但粵東、西、北和珠三角地區發展差距較大，城鄉差距也十分明顯，農村公共衛生投入不足。截止2012年，廣東省每千人口醫療衛生機構床位數城市為6．89，農村僅為2．30，每千農業人口鄉鎮衛生院床位數僅為1．22張，低于全國1．24張的水平；每千人口衛生技術人員數城市為10．43，農村僅為3．10。農村公共衛生投入還具有較強的地方性和隨意性，珠三角地區與粵東、西、北經濟欠發達地區農村公共衛生經費標準差距大的達到10元以上，有些村衛生室的場地有限，甚至缺乏，不得不租借農村居民的私宅來提供服務，這不利于農村公共衛生服務效率的提升。

2．3農村公共衛生人員略顯不足，結構仍需優化

據第六次全國人口普查提供的數據顯示，廣東省常住人口超過1億，成為全國第一人口大省。截止到2012年，廣東省公共衛生執業（助理）醫師數為7931人，僅占各類執業（助理）醫師數的約4．0%，低于全國平均0．15個百分點；廣東每千農業人口村衛生室人員數、執業（助理）醫師數和注冊護士數為1．18、1．33和0．99，都沒有達到全國平均1．56、1．40和1．09的水平。據統計，2012年鄉鎮衛生院人員大都只具備中專及以下學歷，大專及以上占比為41．8%，具有中級及以上職稱資格僅占14%，聘任為中級及以上資格的為14．3%，還有10．7%的人員沒有被聘任任何資格。

3　機會

3．1政府重視農村公共衛生工作，形成了良好的政策環境

廣東省積極貫徹落實黨中央、國務院《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，出臺了一系列關于進一步加強農村衛生工作的文件，通過實施“農民健康工程”，探索鄉村衛生服務一體化管理模式，強化地方政府的責任，建立穩定的農村公共衛生服務投入機制，按統一標準建立村衛生室，堅持有計劃地加強對鎮、村基層衛生技術人員的業務培訓和指導，全面推進農村公共衛生工作。這為農村公共衛生服務體系的建設與完善提供了契機。

3．2社會經濟獲得快速發展，提供了有力物質保障

目前，廣東省的經濟總量排名全國第一，人均GDP已突破8000美元，位居全國前列，隨著廣東經濟社會的持續發展和農村居民生活水平的不斷提高，各級政府對農村公共衛生的投入力度將不斷加大，農村公共衛生事業將會得到快速發展。2012年，廣東經濟欠發達地區基本公共衛生服務經費標準達到人均20元，珠江三角洲地區達到人均30元以上，全省達到人均24元以上。

3．3醫學學科門類齊全，建構了完善的衛生人才培養體系

當前，廣東省擁有7所高等醫藥院校，醫藥專業門類齊全，人才培養體系完備。2012年，醫藥院校招生人數達到22300人，畢業19783人，在校生人數規模達到90364人，形成了完善的繼續醫學教育、遠程醫學教育、全科醫學教育以及公共衛生碩士等成人教育培訓體系，為農村公共衛生人才的培養創造了良好的條件。

4　威脅

4．1農村居民公共衛生服務需求出現新變化

隨著經濟不斷發展，廣東社會由生存型向發展型轉變，農村居民消費觀念和生活方式快速升級，農村居民日益增長的多層次、多樣化的公共衛生服務需求對公共衛生服務能力提升、資源配置和服務方式轉變提出了更高要求，公共衛生服務能力與農村居民公共衛生服務需求，特別是與高質量、高水平服務需求之間的矛盾更加突出，加強農村公共衛生人才、科技、信息建設，提升農村公共衛生服務軟實力的要求更加迫切。

4．2農村疾病防控任務帶來新挑戰

廣東地處我國改革開放前沿，在推進工業化、城鎮化的進程中，大量的農田被占用，空氣、水和土壤都受到了嚴重污染，環境污染導致疾病譜發生變化，農村公共衛生工作面臨重大傳染病、慢性疾病、精神疾病、惡性腫瘤等帶來的多重挑戰，疾病防控任務艱巨。據統計，2012年廣東省法定傳染病報告發病率為816．72／10萬，死亡率為1．14／10萬，與上年相比，發病率上升6．43%。甲、乙類傳染病報告發病率為317．55／10萬，死亡率為1．11／10萬，與上年相比，發病率上升了1．26%。位列發病率前五位的傳染病分別是乙型肝炎、肺結核、梅毒、淋病和痢疾，表明一些傳統傳染病，如乙型肝炎仍然是威脅廣東城鄉居民健康的重要因素。同時，一些新發傳染疾病如艾滋病、精神疾病與甲型H1N1流感等也對廣東疾病防控和應急處置工作提出了更高要求。

4．3流動人口和人口老齡化形成新壓力

據2010年第六次全國人口普查提供的數據顯示，廣東省常住人口中，戶口登記地在其它縣（市、區）且離開戶口登記地半年以上的人口為31281654人，占常住人口的30．00%，比2000年增長48．58%；全省常住人口中，65歲及以上人口占6．75%，比2000年上升0．7個百分點。流動人口中有很大一部分分散租住在城中村、城市近郊農村，給這些農村地區公共衛生服務帶來相當大的難度。老年人特別是農村老年人是慢性病高發的人群，他們普遍缺乏疾病預防意識，這也是農村公共衛生工作需要迫切和重點關注的一大問題。

5　加強農村公共衛生服務體系建設的政策建議

農村公共衛生服務體系是整個醫療衛生服務體系的一個重要組成部分，加強農村公共衛生服務體系建設，對于促進廣東城鄉公共衛生服務均等化具有重要意義。廣東與其它諸多省份相似，在新時期、新形勢下，農村公共衛生發展也處于機遇與挑戰并存的環境之中 ［5］。在明確了廣東省農村公共衛生服務體系建設中存在的優勢、劣勢、機會與威脅后，為進一步促進其發展與完善，應當采取相應策略來充分利用其內部優勢與外部機會，盡量減少其內部劣勢和回避外部威脅。

5．1進一步促進城鄉基本公共衛生服務均等化

落實基本公共衛生服務經費是基本公共衛生服務均等化目標實現的基礎和關鍵 ［6］。要根據廣東省農村經濟社會發展狀況、主要公共衛生問題和財政承受能力，創新農村公共衛生籌資機制，建立以政府為主導的、多元化、可持續發展的公共衛生籌資模式 ［4］，逐步提高農村人均基本公共衛生服務經費標準，擴大基本公共衛生服務項目內容和覆蓋面；要進一步落實農民健康行動計劃，逐步將食品安全、飲用水衛生、精神衛生、衛生應急等重點任務納入農村重大公共衛生服務項目；要繼續開展三級醫院對口支持二級醫院、地級市以上的醫院對口支持鄉鎮衛生院工作，完善珠三角地區對口幫扶經濟欠發達地區農村基層衛生機構制度，建立城市醫院支農長效機制；要充分利用廣東衛生教育資源優勢，將學歷教育與非學歷教育相結合，將引進人員與培訓現有人員相結合，創新培訓方式方法，提升農村公共衛生人員整體結構和水平。

5．2進一步增強農村公共衛生服務效能

要以農村居民健康檔案為抓手，積極推進國家基本公共衛生服務項目在廣東省農村地區的實施，以此促進鎮、村醫療衛生機構由過去的以病人為中心的傳統服務模式向實施個體和群體健康管理的新型農村衛生服務模式轉變；要通過建立以服務質量、服務數量和農村居民滿意度為核心，以崗位責任和績效為基礎的鄉鎮衛生院和村衛生站考核制度，強化監督考核，規范服務行為，讓考核結果與機構補助和公共衛生人員收入水平掛鉤，切實調動農村公共衛生人員積極性；同時要以國家基本公共衛生服務規范（2011版）為藍本，針對基本公共衛生服務提供的薄弱環節，對村衛生室人員實施分類指導，保障服務的均等和規范，切實提高基本公共衛生服務人員的綜合能力和服務質量 ［7］。要充分發揮廣東省公共衛生信息化平臺優勢，進一步健全農村突發公共衛生事件防控網絡，提升處置農村突發公共衛生事件能力；要繼續推進鎮村衛生服務一體化管理，不斷提高農村基層醫療衛生機構的內涵建設和軟實力建設，增強服務效能。

5．3進一步搞好農村疾病預防與控制

要以鄉鎮衛生院為服務平臺，以規范化管理為抓手，基本消除重點地方病危害，實施高血壓、糖尿病等慢性病綜合防控項目，規范農村居民重性精神疾病管理和治療；要加大農村地區性病、艾滋病、結核病、乙型病毒性肝炎防治力度，落實人感染高致病性禽流感、不明原因肺炎等重大及新發急性傳染病的防控措施；要以《中國公民健康素養－基本知識與技能》為主要內容，積極弘揚健康文化，倡導健康文明的生活方式，提高農村居民的健康意識和自我保健能力；第三次衛生服務調查發現，28．3%的農村15歲以上人群健康知識是從醫生那里獲得的，而不是從健康教育工作人員處獲知 ［8］。因此，還要積極開展針對基層群眾的健康教育，強化基層群眾的健康意識，全面提高居民健康知識的知曉率和健康行為的形成率，為增強群眾的自我防病能力奠定基礎。5．4進一步做好農村重點人群的公共衛生服務工作

一是要做好來粵到農村居住的流動人群的公共衛生服務工作。努力提高其基本公共衛生服務的可及性，強化其公共衛生服務和重大傳染病防控工作，特別要加大做好流動人群中重大傳染性疾病隱患的排查力度，促進其與當地農村居民享受同等公共衛生服務；二是要做好農村老年人特別是孤寡老年人的公共衛生服務工作，對其實施較為系統的健康管理、生活方式指導和干預，幫助其改善生活質量；三是要充分利用信息管理系統，提升針對重點人群的公共衛生服務管理水平，規范服務行為，提高服務效率。