綜合醫院非精神科住院患者自殺風險管理研究

摘 要 分析綜合醫院非精神科住院患者自殺的原因及其自殺風險評估現狀，從識別綜合醫院住院患者自殺高危群體、建立綜合醫院住院患者自殺風險預警機制、防范綜合醫院高危人群自殺行為等3個方面提出了綜合醫院非精神科住院患者自殺風險管理建議，以期最大程度減少住院患者自殺行為的發生。

文獻標識碼 A DOI：10．13723／j．yxysh．2015．09．028

Research on the Risk Management about Non－psychiatric Inpatient Suicide in General Hospital

Liu Shuting

Union Hospital，Tongji Medical College，HUST，Wuhan，430022

Abstract This paper analyzed the cause，current suicide risk assessment associated with non－psychiatric inpatients in general hospitals，so as to put forward a comprehensive hospital management recommendations to prevent non－psychiatric inpatients suicide，include：identifying inpa?tients suicide risk groups，establishing early warning mechanism of general hospital inpatients suicide，prevent them from suicide，getting the goal of the maximum degree of reducing suicidal incidence of hospitalized patients．

Key Words General Hospital；Inpatient；Suicide

世界衛生組織（WHO）將自殺定義為“一個人有意識地企圖傷害自己的身體以達到結束自己生命的行為” ［1］。2012年全世界大約有803900人自殺死亡，其中中國自殺死亡人數約為120730人，占全世界自殺死亡人數的15%，自殺率為8．7／10萬 ［2］。WHO《全球疾病負擔》預計到2020年，精神障礙將成為中國疾病總負擔排行榜第一名 ［3］。中國是高自殺率的國家，給國民經濟和社會和諧發展帶來一定的影響，近年來自殺越來越受到社會的關注，但研究對象集中在老年人、大學生、青少年、精神病及女性身上，主要是針對沒有軀體疾病的群體 ［4］。綜合醫院非精神科住院患者自殺尚未引起足夠的重視，筆者通過分析綜合醫院非精神科住院患者自殺原因和自殺風險評估現狀，為其自殺風險管理提出建議，以降低其自殺行為的發生。

1　綜合醫院非精神科住院患者自殺原因分析

在國際上，住院患者自殺是報告到美國醫院聯合評審委員會的第二大最常見重大事件，該聯合委員會認定自殺的預防是國家安全目標 ［5］。2015年美國患者安全目標中第15條為“醫院需能辨別有自殺傾向的患者”，而《中國醫院協會患者安全目標（2014 －2015）》尚未將預防患者自殺列入患者安全目標 ［6］。據全國報告，自殺死亡者中43%患有嚴重軀體疾病 ［7］。住院患者的自殺率為普通人群的4－5倍，在所有的自殺事件中，5－6．5%發生于醫院，其中3－ 5．5%發生于精神病醫院，2%發生于普通綜合性醫院 ［8］。住院患者自殺造成的危害及后果嚴重，表現為患者自傷甚至死亡，住院時間延長、費用增加，家屬與醫務人員面臨巨大的精神壓力，引發醫患糾紛，破壞醫患關系，惡化醫療環境，醫院社會聲譽受到影響，甚至影響醫院的生存發展，嚴重時可能危及社會公共安全。

精神病性患者多受幻覺、妄想支配，或因精神疾病導致情緒低落、生不如死而出現自殺行為 ［9］。而綜合醫院非精神科患者均以軀體疾病收治入院，軀體疾病對患者而言是一種心理應激，患者往往對疾病的原因、診斷、治療和預后等產生較多憂慮，心理壓力很大，存在潛在自殺風險。Ballard ED、H?yer EH等發現獨居、失業、自我傷害史、絕望感、人際關系緊張等是增加非精神科住院患者自殺風險的因素，而被確診為精神病等成為降低自殺風險的因素，可能是由于被確診為精神疾病會增加用藥及提高自殺防范警惕性 ［10－11］。而Len Bowers認為住院患者自殺與入院時間、住院天數、自殺史、工具的獲得性、社會支持以及有無監護有密切的關系 ［12］。我國學者張慧莉等明確非精神科住院患者自殺高危人群包括伴隨抑郁癥、家庭不和諧、生命質量低下、人格障礙、心理壓力大等 ［13］。非精神科住院自殺患者主要包括治療效果不好的癌癥患者，久治不愈的重病患者，反復住院而經濟困難者，住院前后發生重大負性生活事件者，無法忍受的疼痛、入睡困難、經常使用安定或止痛藥或精神類藥品者，家庭不和諧、缺乏社會支持者，人格障礙者等，自殺前較少透露自殺傾向，行動更快，方式更暴力，所以致死率更高 ［14］。

2　綜合醫院非精神科住院患者的自殺風險評估

對綜合醫院非精神科住院患者的自殺風險評估，是識別自殺高危人群的重要手段。自殺風險評估需要考慮很多因素，在不同層面上進行，涉及個體、個體的家庭、社會關系網等，是一項非常復雜的活動 ［15－16］。住院患者處于疾病狀態下，患者的家庭支持、醫院環境與管理等對預防患者自殺不可忽視 ［17］。國外常用的非臨床自殺問卷，如貝克自殺意念問卷、自殺行為問卷、多維態度自殺傾向量表等，僅反映了個體心理狀態、自殺行為和意圖，沒有系統地反映個體的生理情況、家庭狀況等 ［18－20］。常用于臨床的精神病醫院自殺問卷有護士用自殺風險評估量表（Nurses＇Global Assessment of Suicide Risk，NGASR）、成人自殺意念問卷、自殺可能問卷等，國內學者將NGASR引入到國內精神科臨床，有較好的信效度 ［21］，但是不適用于非精神科的普通綜合醫院。我國學者肖水源編制了自殺態度問卷（Questionnaire of Suicide Attitude，QSA）、楊雪龍等編制了大學生自殺風險量表等，這些問卷只是停留在對自殺看法或對某個層面的自殺風險的評估 ［22］。目前，國內缺乏本土化的針對綜合醫院住院患者的自殺評估工具，評估內容主要包括個體心理因素、自殺意念，缺乏住院患者軀體疾病癥狀、家庭狀況、具體環境管理等方面的考慮，故缺乏全面、系統的評估住院患者自殺風險的工具。

綜合醫院非精神科收治患者中抑郁癥患病率較高，而抑郁癥狀常常被歸為軀體疾病癥狀而被醫護人員所忽視 ［23］，伴有抑郁癥狀的綜合醫院住院患者應視為自殺高危人群 ［6］。通常情況下，非精神科醫務人員對軀體敏感度及關注度高，對心理關注度低 ［24］，主動觀察溝通不夠。同時，臨床上普遍缺乏心理評估，醫療病歷沒有心理評估項目，護理也沒有心理評估內容，故未能全面準確評估患者的整體狀況，致使患者的精神心理狀況沒有及時被反映和發現，是導致住院患者自殺的原因之一 ［25］。

3　綜合醫院非精神科住院患者自殺風險管理建議

3．1識別自殺高危群體

醫務人員普遍存在“自殺患者不會告訴別人要自殺”的錯誤認知，且精神科醫生掌握更多自殺相關知識，更有信心應對住院患者自殺。住院患者既受長期的危險因素的影響，也同時承受病情變化、治療費用、家庭變故等即時的危險因素，自殺是多因素共同作用的結果。自殺危險性既有累積效應，同時也是動態變化的，對個體自殺危險性進行準確評估困難而復雜。同時，對于那些已經被甄別為具有自殺危險性的個體來說，準確判斷其自殺危險的致命程度是高是低，判斷存在的危險是即刻的、短期的還是潛在的、長期的，對于幫助這些患者擺脫自殺危險，并進一步恢復健康至關重要。應設計系統規范的預防患者自殺相關課程并納入醫務人員規范化培訓之中，課程重點包括抑郁癥、自殺信號識別等精神心理方面的內容，使醫務人員掌握相關心理學知識，能夠認識到熟練掌握常見精神疾病的診斷，以及采集社會環境、心理因素、人格特征等病史的必要性和重要性，以提高其對高危人群自殺意念的識別能力。

3．2建立自殺風險預警機制

評估住院患者自殺的生理、心理、社會因素以及三者間的相互作用，以此建立住院患者自殺風險預警機制，是提出住院患者自殺管理策略的關鍵環節。醫院內部醫療質量控制和醫療風險預警與規避多立足于事后管理模式，對自殺關鍵因素和環節難以判斷，致使難以適時監控與有效干預自殺風險事件的發生，基于信息系統構建風險預警模型可以克服該不足。醫療風險監測預警體系應當由信息收集、信息報告、信息分析、信息公示、信息發布等一系列環節組成。因此要掌握一定的網絡知識或配備相關專業人才，建立完善的信息化系統，包括規范化的住院患者自殺監測平臺與上報系統及整改反饋機制 ［26］。應從住院患者自殺行為的特征和影響因素出發，結合我國國情，理論與實證研究相結合，同時借鑒國際前沿的研究成果，構建住院患者自殺風險預警機制。

3．3防范高危人群自殺行為

2000年WHO針對醫生的自殺預防手冊中提出了一系列預防患者自殺的措施與方法。Cheryl Puntil等提出了以減少住院患者自殺為目標的患者行為干預計劃，主要包括環境安全、患者自殺行為評估與治療守則以及護理系統框架等 ［27］。Andreas Mohl等的研究表明，在醫院住院大樓每扇窗戶前安裝自殺防護金屬欄桿，能夠有效預防患者從窗臺跳樓自殺 ［28］。有證據支持，專業實踐過程顯示護士在發現患者自殺中起著非常重要的作用，護士更易獲得患者親近，創造出一個信任的環境 ［29］。國內學者提出針對患者軀體癥狀積極對癥治療，實施心理評估，加強環境管理等 ［30］，對綜合醫院的醫務人員、住院患者及其家屬需進行精神衛生診治知識宣教，制定與執行有針對性的自殺預防計劃等 ［6］。目前國際國內普遍施行自殺的三級預防模式。一級預防是指為防止引起致命后果的行為而采取的措施，目標在于降低自殺死亡率；二級預防是指對處于自殺邊緣的人進行早期干預；三級預防則指對曾經自殺未遂的人防止其再次自殺。借鑒自殺的三級預防模式，從多角度、多層面剖析住院患者自殺的心理、社會危險因素，針對高危人群進行預防，首先應限制自殺手段的獲取，可加強醫院安全防護措施，如對窗戶進行改造，安裝防護網，限制窗戶推開的寬度，做好危險物品管理，讓患者遠離危險物品，病房禁止有刀、繩子及陶瓷等物品存在；其次，增強溝通，相互告知，做好交接班工作，重點巡視，加強自殺好發時段的巡查并告知家屬，囑咐家屬任何時候至少有一人陪伴患者，積極調動有利資源，避免不良刺激，開發其保護因素，調動積極社會支持，如親友探望、良好的醫患關系、歸屬感等。專業人員的介入在此環節尤為重要，如精神科、心理科醫生的會診，加強精神科醫生與其他科醫生的合作，解決患者當前的安全需求，積極治療可能存在的精神、心理疾病，提高患者解決問題的能力和有效的應對技能，鼓勵其尋求幫助的行為，激發求生欲望，降低自殺風險。