彩超在糖尿病性下肢動脈硬化病變診斷中的臨床價值

張浩

吉林省白城中心醫院,吉林白城137000

下肢動脈血管病變是糖尿病患者較為常見的一種并發癥，肢體疼痛、感覺異常、麻木和間歇跛行等患者的主要臨床表現，重者可因下肢缺血壞死導致截肢致殘甚或致死之嚴重后果。通過臨床實踐發現，非糖尿病性下肢動脈硬化的發病過程和特點不同于糖尿病性下肢動脈硬化。糖尿病性動脈粥樣硬化具有高發病率，發病較早，進展較快，病情嚴重且病變累及肢體遠端血管較早等特點，特別是腘動脈以下血管較易出現動脈粥樣硬化。臨床實踐還表明，下肢動脈應用彩色多普勒超聲來檢測，大血管管壁及管腔病變性質可以直觀地得到觀察，通過了解和掌握糖尿病患者下肢遠端血管的供血情況，有利于肢端血管病變的早期發現早期治療和早期治療，有利于預防和減少糖尿病足的發生機會。應用彩色多普勒超聲檢查大血管的病變情況，才做較為簡便，無創傷，加之不斷提高的儀器敏感性，可作為首選檢查方法。為此，該研究以近年來到該院治療的60例糖尿病患者為研究對象，應用彩色多普勒超聲診斷儀檢測患者的下肢動脈血管，觀察分析得到糖尿病性下肢動脈硬化的診斷率、分布特點和形態學特征，為疾病的早期發現早期診斷和早期治療提供相應的客觀依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究以近年來到該院治療的60例糖尿病患者為研究對象，患者均符合世界衛生組織糖尿病診斷分級標準，且均為2糖尿病患者。患者中，男性43例，女性17例；年齡范圍介于45~73歲之間，平均（中位）年齡為58歲；病程范圍介于3~32年之間，中位病程為12.5年。

1.2 超聲檢查方法

所有患者均采用均采用同一臺彩色多普勒超聲診斷儀進行下肢動脈檢測，探頭頻率范圍在7.5~12 MHz之間，均由同一組醫務人員實施具體檢測，所得結果真實可靠。檢測時，以2mm為取樣容積，聲束與血流夾角在60°以下，10 cm/s為最低流速，使血流的敏感性得以增加。

檢查時囑患者取平臥位，先對各血管行橫切對管腔情況進行觀察，之后行血管縱切對具體部位進行檢查，各血管后壁及前壁內膜至中層的厚度（IMT）的測量在舒張期測量完成，正常值在1.0mm以下，否則為異常。

醫生依次對糖尿病患者的雙下肢股動脈、腘動脈、脛后動脈及足背動脈進行常規檢查，沿動脈體表投影逐次向遠側直至足背動脈進行超聲檢查。對血管內壁光滑和IMT在1.0mm以下的糖尿病患者，彩超檢查正常，影像特點一般表現為血管管腔血流通暢、充盈滿意、頻譜呈規則的三相波；相反，血管管壁IMT在1 mm以上的糖尿病患者，彩超檢查結果出現動脈血管病變，影像特點一般表現為毛糙、欠光滑，粥樣斑塊及管腔狹窄、閉塞、管腔內無血流信號。

2 結果

二維超聲檢查結果顯示，糖尿病患者下肢動脈內-中膜粗糙增厚，病變處見到有增強的動脈血管內膜回聲，有較差的連續性，出現中斷現象；出現單發或多發性動脈粥樣硬化斑塊，為低回聲、強回聲或混合性回聲，管腔狹窄一般出現于較大斑塊處；斑塊內出血，表現為不規則性低回聲；血管壁可見潰瘍形成；若斑塊體積較大可形成繼發栓塞形成阻塞動脈血管導致閉塞病變的發生，血管阻塞處充滿實性回聲，管腔內不能顯示彩色血流或出現充盈缺損性彩色血流，血流變細狹窄部可見五彩鑲嵌色彩，峰值流速增快見于收縮期，反向血流消失見于舒張期。閉塞或重度狹窄段以下血管腔內出現單一、暗淡之彩色血流，減慢血流速度，呈阻力型頻譜。

中老年糖尿病60例患者中，未見異常有9例患者，下肢動脈的內-中膜不同程度的增厚、斑塊形成有51例患者，斑塊發生率約為91.67%，其中血管完全閉塞者有5例患者。以下肢主干動脈多見硬化斑塊，呈現彌漫性或多節段性病變。

3 討論

隨著我國人民不斷提高的生活水平和不斷加劇的人口老齡化程度，動脈粥樣硬化和糖尿病的發生率水平越來越高，尤其以中老年為多見。動脈粥樣硬化可以累及全身的所有的動脈系統，動脈粥樣硬化常見的受累部位主要包括心臟血管、腦血管和下肢動脈。隨著糖尿病發病率水平的逐年增高，已成為全球性的公共衛生問題。如果患者沒有得到積極治療，可明顯提高糖尿病患者的病死率水平。動脈粥樣硬化是糖尿病患者的一種最主要并發癥，晚期糖化終產物的沉積所致的鏈式反應為其可能致病原因：糖尿病患者沒有得到積極治療長期處于高血糖狀態，使糖化終產物積聚逐漸加速，所產生的各種病理變化可致平滑肌細胞逐漸增生，動脈血管壁逐漸變厚，降低了相應動脈血管的彈性。機體內的平滑肌細胞和單核巨噬細胞可與動脈血管壁上的膽固醇、低密度和極低密度脂蛋白等脂肪類物質發生化學反應而形成斑塊，血管壁變厚而使管腔的狹窄程度逐漸加重，使之血流動力學指標發生改變，在超聲檢查時可見相應異常改變。

以上分析和臨床實踐可知，糖尿病患者下肢血管以對稱性和彌漫性血管內皮損傷為主要病理變化，一般先侵犯小動脈，血糖水平持續沒有得到降低，可明顯加重下肢動脈的損傷。當動脈內中膜厚度增加后，可降低患者的管壁順應性，內膜出現形態不一的粥樣硬化斑塊，此時血管管腔變得狹窄，甚或有的患者可繼發血栓形成，嚴重者可閉塞相應血管管腔。既往研究和臨床實踐表明，血管壁斑塊的出現遲于血管內中膜厚度改變，應用彩超檢查能對內中膜厚度進行精確測量，且糖尿病患者下肢動脈粥樣硬化主要累及下肢遠端靜脈，發生較早，機會較高，病情程度和進展較快[1]，出現不規則血管內中膜增厚，形成粥樣硬化性軟斑、硬斑或混合斑塊，血管管腔變得狹窄甚或形成血管閉塞癥，病程越長病變越嚴重。病變最為明顯的是股動脈以下的中小血管，其中管腔最窄、血流速度較慢的足背動脈形成粥樣硬化斑塊后可以突出于血管管腔，比較容易造成管腔狹窄或閉塞[2]，是值得注意的。

由于糖尿病下肢動脈病變屬于大血管病變，動脈粥樣硬化和血栓形成為糖尿病患者的基本病理改變，病情沒有控制好的話，是此類患者出現糖尿病足足部潰瘍不愈合、下肢壞疽和截肢的重要原因。由于2型糖尿病患者血糖升高之前已經出現動脈粥樣硬化之病理改變，所以臨床醫生必須明確，對于糖尿病患者，大血管病變的及時發現、及時診斷和及時防治，是預防和降低大血管并發癥發生機會的關鍵措施[4]。

超聲檢查下肢動脈硬化糖尿病患者的下肢動脈，可見增強的各節段管壁回聲，內膜具有較差的連續性并變得粗糙厚度增加，形成粥樣硬化斑塊之表現。較為嚴重之處一般出現在股總動脈分叉部和股淺動脈，患者不同形成的狹窄和閉塞的程度各不相同。動脈硬化后常表現為不規則的扭曲，粥樣硬化的動脈內膜可有出血和潰瘍，嚴重者形成繼發性血栓，甚或導致管腔狹窄或閉塞的發生。這可使相應動脈供應營養物質的組織出現缺血以致壞死等病理變化，顯著提高糖尿病患者動脈尤其是下肢遠端動脈硬化的進展速度和發生率，糖尿病早期患者即可出現下肢血管病變。

有創動脈造影是以往糖尿病患者下肢血管病變的主要診斷性檢查項目，由于費用較高，患者多難以接受。而彩色多普勒超聲檢查是一種無創、簡便、易行的手段，在定性定位診斷糖尿病下肢血管病變方面具有特殊的臨床價值。它能早期發現糖尿病患者的下肢動脈病變，下肢血管病變的檢出率得到明顯提高，下肢血管病變的不同性質可一并發現，準確判斷病變的出現位置和嚴重程度，有利于糖尿病患者下肢血管病變的早期發現、早期診斷和早期治療，具有一定的臨床意義。目前的觀點一般認為，下肢血管彩色多普勒超聲與血管造影診斷的靈敏度幾乎相同[5]，可成為下肢動脈檢查的金標準，完全替代數字減影血管造影檢查術[6]。

糖尿病患者一旦得到確診為下肢血管病變，應采用包括降糖、降脂、降壓、抗血小板藥物治療、介入和手術治療等在內的綜合治療方法，有效治療下肢血管病變。在治療過程中，應強調合理膳食、適當運動、戒煙限灑、心理治療和護理的重要性。

該研究利用彩色多普勒超聲檢查60例糖尿病患者下肢血管病變結果表明，出現糖尿病下肢動脈硬化的幾率高達91.67%，表現為內-中膜不規則增厚，形成粥樣硬化斑塊，血管狹窄甚或閉塞，隨病程延長病變逐漸加重。以往并不能早期定位診斷糖尿病下肢血管病變，尤其不能及時判斷病變的嚴重程度，血管造影是唯一的診斷方法。因血管造影為有創檢查，對患者可造成損傷，患者特別是老年患者難以接受[3]。

應利用超聲及早檢查老年糖尿病患者的下肢動脈病變，及時了解和掌握動脈粥樣硬化病變基本情況：對患者全身動脈粥樣硬化病變情況進行監測和評估，對腦動脈硬化情況進行間接判斷，對腦梗死發生機會進行及早預判，為臨床醫生早期發現、早期診斷和早期治療提供客觀而真實的參考依據，預防和控制腦血管疾病的發生和病情發展，最大程度降低腦梗死的發生機會；對下肢動脈斑塊病變進行動態觀察，合理判斷干預治療的效果。由于合并腦梗死的糖尿病患者可出現較為嚴重的膝以下動脈病變，應用超聲對下肢動脈硬化的病變和程度予以及時了解，有利于及早作出臨床診斷并制定治療措施，有利于預防和降低糖尿病足的發生機會。

在糖尿病下肢動脈動脈粥樣硬化的基礎上可形成血栓，而患者的性別、年齡、高血壓病高血脂癥等與動脈粥樣硬化程度又聯系緊密，病程越長病變程度越高，粥樣硬化程度越高，形成越明顯的下肢動脈內附壁血栓，甚或形成對稱性完全動脈血管閉塞。彩色多普勒超聲檢查可以早期發現雙下肢動脈粥樣硬化斑塊，特別能顯示附壁血栓的多少、部位、陳舊或新鮮血征，及時判斷血管阻塞的性質和成都，動脈硬化走行或動脈瘤形成情況，評價病變程度，有利于準確診斷疾病，有利于制定合理的手術治療方案[7-9]。因此，彩色多普勒超聲檢查結果可作為糖尿病性下肢血管病變的早期發現和早期診斷的客觀依據，有利于臨床早期治療的完成，有利于評估患者康復情況，達到提高糖尿病患者生活質量的目的。

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