兒童1型糖尿病的護理評估和臨床護理

孫雅靜

鎮(zhèn)賚縣中醫(yī)院兒科，吉林鎮(zhèn)賚 137300

糖尿病是由于胰島素絕對或相對不足引起的糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂的慢性全身代謝病，近年來發(fā)病率呈逐年升高的趨勢。兒童糖尿病多數(shù)為1型糖尿病，發(fā)病高峰在5~7歲和青春期，目前全球有1型糖尿病患兒約44萬，兒童1型糖尿病防治現(xiàn)狀不容樂觀[1]。與成人相比，兒童1型糖尿病有其自身的臨床特點，患兒一般病情較重，三多一少癥狀有時不明顯，血糖波動范圍較大，往往以并發(fā)癥為主要臨床表現(xiàn)住院[2]。加之患兒年齡較小，認知能力較差，給臨床診治帶來困難。這要求必須針對兒童1型糖尿病特點展開綜合護理，以取得滿意的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

兒童糖尿病起病較急，多有感染或飲食不當(dāng)?shù)日T因。典型表現(xiàn)：患兒有多飲、多尿、多食和體重下降即“三多一少”的典型癥狀。但嬰兒多飲、多尿不易被發(fā)覺，兒童可因夜尿增多而發(fā)生遺尿。年長兒還可出現(xiàn)消瘦、精神不振、倦怠乏力等體質(zhì)顯著下降癥狀。

酮癥酸中毒：約40%患兒以酮癥酸中毒為首發(fā)癥狀，常由于急性感染、過食、診斷延誤或突然中斷胰島素治療等而誘發(fā)，且年齡越小者發(fā)生率越高。此時除“三多一少”表現(xiàn)外，還有惡心、嘔吐、腹痛、食欲不振，并迅速出現(xiàn)脫水和酸中毒征象：皮膚黏膜干燥，呼吸深長、呼氣中有酮味，脈搏細速、血壓下降，隨即可出現(xiàn)嗜睡、昏迷甚至死亡。

其他表現(xiàn)：對糖尿病控制不佳時，可出現(xiàn)生長落后、智能發(fā)育遲緩、肝大。晚期可出現(xiàn)蛋白尿、高血壓等糖尿病腎病表現(xiàn)，還可出現(xiàn)白內(nèi)障、視力障礙、視網(wǎng)膜病變，甚至雙目失明。

1.2 治療要點

采取胰島素替代療法、飲食控制和運動鍛煉相結(jié)合的綜合治療方案，消除臨床癥狀、防治低血糖和酮癥酸中毒、糾正代謝紊亂、防止糖尿病引起的血管損害，使患兒獲得正常生長發(fā)育，保證其正常的生活活動。

1.3 護理難點

①難以采集血液標(biāo)本。患兒心理發(fā)育不成熟，常有哭鬧不配合，需要家長幫助完成血標(biāo)本采集。②血糖監(jiān)測困難。患兒害怕疼痛，恐懼心理較為嚴(yán)重，不能正確配合監(jiān)測，造成微量血糖值采集不準(zhǔn)確。③胰島素注射難度大。患兒年齡小，其皮膚和肌肉組織尚在發(fā)育之中，位置選擇困難，注射部位還需要較長時間的恢復(fù)。④治療執(zhí)行能力差。患兒自身對疾病的治療沒有準(zhǔn)確的認知，對飲食安排的執(zhí)行以及運動訓(xùn)練的執(zhí)行無自我控制能力，需要家長全面的監(jiān)督和幫助。

2 護理措施

2.1 急性期護理

糖尿病酮癥酸中毒的護理。糖尿病酮癥酸中毒是小兒1型糖尿病最常見的急性并發(fā)癥和死亡原因[3]。護士要密切觀察病情變化，監(jiān)測血氣、電解質(zhì)以及血和尿液中糖和酮體的變化。糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，立即建立兩條靜脈通道，一條為糾正脫水、酸中毒快速輸液用，另一條靜脈通道輸入小劑量胰島素；每隔1 h測定患兒血糖，然后待血糖降至11.1mmol/L調(diào)整用藥，保持血糖緩慢下降至正常水平[4]。遵醫(yī)囑給予堿性溶液與補鉀。積極尋找病因，常規(guī)做血、尿培養(yǎng)，以便及時發(fā)現(xiàn)感染源，遵醫(yī)囑使用有效抗生素控制感染。

低血糖患兒的護理。多見于胰島素過量或進食太少時，表現(xiàn)為突發(fā)饑餓感、心慌、手抖、面色蒼白、無力、頭暈、出汗、脈速，嚴(yán)重者可發(fā)生驚厥、昏迷、休克甚至死亡。一旦發(fā)生立即平臥，口服糖水或糕點，必要時按醫(yī)囑靜脈注射40 mL50%葡萄糖液。

2.2 飲食和運動護理

總熱量的供給：熱量要滿足患兒生長發(fā)育和日常活動的需要，每日所需熱量 (卡)為1000+年齡×(80~100)，對年幼兒宜稍偏高。

三大營養(yǎng)素供熱量：蛋白質(zhì)供能占總熱量的15%~20%，碳水化合物供能占總熱量的50%~55%，脂肪供能占總熱量的30%。蛋白質(zhì)成分在3歲以下兒童應(yīng)稍多，其中50%以上應(yīng)為優(yōu)質(zhì)蛋白。適當(dāng)增加含纖維素的食物。

熱量分配：全日熱量分三餐，早、中、晚分別占1/5、2/5、2/5，每餐留少量食物作為餐間點心。當(dāng)患兒游戲增多時，可給少量加餐或適當(dāng)減少胰島素的用量。

加強運動訓(xùn)練。患兒大多出現(xiàn)新陳代謝紊亂，除了要控制血糖，還要選擇一些適合自己年齡段和身體狀況的運動方式進行訓(xùn)練。因為適當(dāng)?shù)倪\動能夠提高注射的胰島素發(fā)揮效用，有效降低血糖，同時在運動中消耗一定的能量，防止出現(xiàn)身體過胖，調(diào)節(jié)血脂，提高治療效果，預(yù)防并發(fā)癥。

2.3 心理護理

糖尿病患兒發(fā)病突然，需要終身進行治療，患兒及家屬往往不能接受這種現(xiàn)實，需進行心理護理。首先跟患兒家屬建立良好的護患關(guān)系，密切溝通了解患兒家庭條件，向患兒家屬介紹患兒疾病情況、健康知識、治療情況，耐心想家屬解釋1型糖尿病治療的重要性，向家屬解釋胰島素治療的必要性，以及患兒的治療情況，取得家屬的信任與支持。對患兒家屬以關(guān)懷和同情，告知患兒家屬堅持治療的重要性，讓患兒家屬樹立信心接受治療。

2.4 感染的預(yù)防性護理

應(yīng)指導(dǎo)患兒養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，做好口腔、皮膚護理，避免皮膚的破損，如有毛囊炎或傷口應(yīng)及時處理；因尿糖的刺激，患兒會出現(xiàn)陰部瘙癢，故便后應(yīng)用溫開水或淡鹽水清洗肛周。

2.5 病情穩(wěn)定后的護理

當(dāng)患兒尿酮體轉(zhuǎn)陰、血糖降至11.1mmol/L改為胰島素泵皮下注射治療。按醫(yī)生設(shè)定的計量給予皮下持續(xù)輸入，注意密切觀察胰島素泵的情況及患兒血糖變化。根據(jù)醫(yī)囑及時進行調(diào)整，當(dāng)皮下輸入有異常時給予及時處理。由于患兒年齡過小、好奇心較強，在治療過程中可能會觸碰胰島素泵影響治療，因此應(yīng)告知家屬密切監(jiān)護患兒，同時如有異常給予及時處理。治療過程中應(yīng)觀察胰島素輸入管是否有堵塞、曲折或胰島素用盡，根據(jù)情況給予及時處理。待患兒血糖恢復(fù)正常后，扯掉輸入泵改為胰島素皮下治療。

2.6 胰島素用藥護理

胰島素制劑是治療本病的首選藥，按起效時間不同分普通胰島素(RI)、中效珠蛋白胰島素(NPH)和長效魚精蛋白鋅胰島素(PZI)三種，一般需要混合使用。

胰島素的注射部位有計劃地按順序在臀部、大腿內(nèi)側(cè)及前側(cè)、上臂前外側(cè)及前內(nèi)側(cè)、腹部等部位輪換進行皮下注射，注射點相隔2.0 cm左右，1個月內(nèi)不要在同一部位注射兩次，以免局部皮下脂肪萎縮硬化。

每次盡量用同一型號的1 mL注射器以保證劑量的絕對準(zhǔn)確。按照先RI后NPH順序抽取藥物，混勻后注射，以免長效制劑混入短效制劑而影響其速效性。

防止胰島素過量或不足。胰島素過量會發(fā)生Somogyi現(xiàn)象，即在午夜至凌晨時發(fā)生低血糖，在反調(diào)節(jié)激素作用下使血糖升高，清晨出現(xiàn)高血糖，只需減少胰島素用量即可消除。當(dāng)晚間胰島素用量不足會發(fā)生清晨現(xiàn)象，即在清晨5~9時呈現(xiàn)血糖和尿糖增高，可加大晚間胰島素注射劑量或?qū)⒆⑸鋾r間稍往后移即可。

2.7 健康教育

1型糖尿病患兒需終身治療，對患兒及家屬進行健康教育具有重要的意義。護士應(yīng)向患兒及家長講解本病的基本知識，介紹治療方案及并發(fā)癥預(yù)防知識，告知家長糖尿病是終身性的疾病，患兒必須學(xué)會將飲食控制、胰島素治療及運動療法融人生活的一部分。根據(jù)患兒健康狀況幫助患兒制定飲食計劃和運動計劃。鼓勵和指導(dǎo)患兒及家長獨立進行血糖和尿糖的監(jiān)測，學(xué)會用紙片法監(jiān)測末梢血糖值，用班氏試劑或試紙法作尿糖監(jiān)測；詳細告知并教會家長正確抽吸和注射胰島素的方法、時間、用藥后的反應(yīng)及用藥的注意事項。叮囑患兒攜帶糖塊并隨身攜帶指示卡，指示卡包括姓名、電話及家庭住址和胰島素注射量[5]。患兒出院時告知患兒隨診。告知患兒家屬堅持胰島素治療和服藥。

3 討論

隨著經(jīng)濟社會的快速發(fā)展，糖尿病發(fā)病率呈逐年升高的趨勢，我國糖尿病病人中有5%是兒童[6]且多為1型糖尿病。與成人相比，兒童1型糖尿病有自身特點，患兒一般病情較重，三多一少癥狀不明顯，但血糖波動較大，往往以并發(fā)癥為主要臨床表現(xiàn)住院。加之患兒年齡較小，認知能力較差，給臨床診治帶來困難。這要求必須針對兒童1型糖尿病特點展開綜合護理，以取得滿意的治療效果。

在臨床護理實踐中，制定綜合護理方案要注意以下問題：①針對兒童1型糖尿病發(fā)病特點，分為急性期護理和維持護理。由于兒童1型糖尿病大多以酮癥酸中毒和低血糖昏迷等重癥入院[7]，需緊急治療因此針對急性期特點展開護理尤為重要。而當(dāng)患兒病情進入平穩(wěn)階段，則重點在于維持血糖的平穩(wěn)檢測患兒病情狀態(tài)。②針對兒童1型糖尿病特點，重視家屬和患兒的心理護理。兒童1型糖尿病需進行終身胰島素治療，家屬往往難以接受，對家屬展開心理護理可以取得家屬的信任和支持。兒童具有好奇心強的心理特點，會影響治療的依從性，展開心理護理也有助于提高治療效果[8]。③針對糖尿病終身治療的特點，開展健康教育。1型糖尿病患兒需終身進行治療，對患兒及家屬進行健康教育具有重要的意義。向患兒及家屬介紹糖尿病健康知識，介紹治療方案及并發(fā)癥預(yù)防知識。根據(jù)患兒健康狀況幫助患兒制定飲食計劃和運動計劃，可取得較好的治療效果。

針對兒童1型糖尿病特點給予綜合護理，可以有效預(yù)防患兒糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，提高護理滿意度。

[1]李榮，熊豐，胡玉娟，等.1型糖尿病兒童青少年生存質(zhì)量調(diào)查及分析[J].浙江大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2013，42(4):388-395.

[2]李勝平，蘇丹.兒童糖尿病的觀察與護理[J].中國實用醫(yī)藥，2013，8(15):226-227.

[3]周昭森.兒童糖尿病酮癥酸中毒臨床分析[J].中國醫(yī)藥指南，2011，9(25):286-287.

[4]劉春妍，崔曉晶.循證護理與臨床護理路徑聯(lián)合應(yīng)用于兒童糖尿病中的效果觀察[J].吉林醫(yī)學(xué)，2013，34(15):3048.

[5]趙紅.1型糖尿病患兒的心理特點及護理研究[J].中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2012，14(33):258.

[6]張慧敏.不同用藥方式治療兒童糖尿病的療效和護理風(fēng)險[J].糖尿病新世界，2014，34（8）：64.

[7]吉曉鈴.初診兒童1型糖尿病的護理體會[J].黑龍江醫(yī)藥，2012，25(6):982-983.

[8]薛奇英.胰島素泵治療兒童1型糖尿病的護理進展[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2012，16(18):121-122.