肺癌合并糖尿病患者的圍術期護理

趙安安

吉林省白城市醫院胸外科，吉林白城137000

肺癌為胸外科治療的一種常見惡性腫瘤，中國患病率和病死率在在逐年升高。手術是肺癌最有效的一種治療方法。由于合并糖尿病者糖代謝紊亂，機體免疫力和抵抗力低下，不僅切口愈合相對較慢，提高了局部和全身感染機會，而且術后病死率和并發癥發生率明顯高于無糖尿病者。重視肺癌合并糖尿病患者的圍術期護理，能夠達到提高手術成功率，避免或減少術后并發癥發生機會的目的。現報道如下。

1 術前護理

1.1 飲食護理

對于肺癌合并糖尿病患者，要嚴格控制飲食，供給營養要充足，合理控制攝入含糖食物，達到改善全身情況，促進手術部位的愈合的目的。術前患者主食和副食應分別選擇谷類食物和含豐富蛋白的黃豆及其制品，多食優質蛋白和必需脂肪酸豐富的的動物性食品。對進食不能滿足機體營養素需求者，應以靜脈或鼻飼途徑形式予以補充。

1.2 心理護理

患者往往擔心手術是否成功，是否徹底切除腫瘤，手術效果是否受到血糖影響等，顧慮較重，感情脆弱，在乎醫務人員的態度和操作水平，同時老年患者反應相對較為遲鈍，不易客觀或及時地反映存在的潛在問題，出現程度不同的緊張、焦慮甚或恐懼等心理變化。護士要運用護理程序評估患者的心理特點，采取有針對性的心理護理措施。護士要關心和體貼患者，講求服務態度，耐心傾聽患者的訴說，充分理解患者的心理反應，正確解答患者提出的各種問題，向患者解釋手術的重要性和必要性及其手術注意問題，降低和緩解患者的心理負擔，使其正確面對疾病，樹立戰勝疾病的信心，以良好的心態接受手術。

1.3 血糖控制的護理

控制血糖在正常范圍是手術成功的基礎。護士要正確評估患者術前是否存在以下相關重要危險因素：年齡、糖尿病病史和空腹血糖是否在65歲、5年和13.9 mmol/L以上，是否合并心腦血管病或糖尿病腎病，是否采取全身麻醉方式等。以上危險因素存在的越多，程度越高，圍術期代謝紊亂越重，越不利于患者預后，手術并發癥和病死率水平越高[1]。

這要求術前必須合理控制患者飲食，控制患者血糖在正常范圍方可實施手術。否則，應請糖尿病科醫生會診，通過合理應用降糖藥物達到控制血糖的目的，及早完成手術治療。

1.4 呼吸功能訓練

手術切除肺葉甚至全肺治療肺癌患者后，術后主客觀因素可致患者疼痛，將出現較淺較快呼吸，較差咳嗽咯痰功能，導致肺不張、肺部感染等手術并發癥的發生。所以，術前應嚴格訓練呼吸功能，這是保證手術成功的重要環節[2]。

訓練患者的的呼吸功能和有效咳嗽[3]、有效咯痰，可促進術后康復。這要求護士應對患者的肺功能和其他相關影響呼吸功能因素進行評估，根據評估結果采取吸氧和氨溴索霧化吸入等治療措施，指導并教會患者有效咳嗽咯痰的方法和技能，鼓勵患者采取下床活動、上下樓梯等活動，起到鍛煉肺功能的目的。吸煙者在圍術期2周不得吸煙，最好戒煙。

2 術后護理

2.1 體位護理

為保證全身麻醉尚未完全清醒之前的患者能順暢排出口腔內分泌物，防止舌根后墜和氣道阻塞的發生，應常規取平臥位，頭偏向一側。對于完全清醒且血壓穩定后，應用半臥位，抬高床頭15~30°，6 h后可加至45°，保證患者舒適度；護士應協助坐起咳嗽，左右半臥位與坐位交替[4]，以降低胸部傷口疼痛程度，有利于引流和呼吸功能的發揮。要健側臥位時間不得過長，避免胸腔引流管處于高位，有利于密切觀察引流情況和引流量。

2.2 生命體征監測和呼吸道護理

肺癌手術治療時，需要開胸，風險較高，創傷較大，應對患者的生命體征進行密切觀察。術后當天應在ICU治療1 d，順利脫機且平穩生命體征后應繼續回病房治療。應遵醫囑進行補液、吸氧、霧化、抗炎、止血等對癥治療，嚴密觀察病情是否出現異常變化，應用心電監護儀對患者生命體征進行監測，發現異常情況要及時查找原因并盡早進行積極的處理。

呼吸道護理措施包括：①有效咳嗽和排痰的護理措施。指導和鼓勵患者腹式呼吸和深呼吸并掌握基本方法和技能，定時不定時翻身拍背促進痰液排出，若出現肺不張，不能有效排出痰液時，可用支氣管鏡吸痰。發揮凈化呼吸道，保持呼吸通暢，減少肺部并發癥發生的目的。②氧氣霧化吸入。為有利于痰液排出，必要時要應用霧化吸入的方法，濕化氣道，促進痰液咳出。③鍛煉肺功能。為促進肺泡擴張，促進肺膨脹，增加通氣量，應鼓勵患者行吹氣球或深吸氣鍛煉，并掌握基本要領。

2.3 胸腔引流管的護理

未達到排出胸腔內積液、積血和積氣，促進肺復張，預防胸腔內感染的目的，肺癌患者術后應常規放置2根胸腔式引流管，并準確觀察和記錄胸腔引流液的數量、顏色和性質。當為血性引流液且數量較多，應考慮并確認是否為胸腔內出血；若為乳糜樣引流液，應考慮并做胸水乳糜實驗確認是否為乳糜胸。若為引流管流出大量氣體，應考慮并確認是否為支氣管胸膜瘺生。確認后，應遵醫囑進行對癥處理。

為便于引流，患者病情平穩后應取半臥位。護士要2次/d擠壓并調整引流管，保持引流管通暢，避免和減少胸內積氣或積液的發生機會。護士要觀察引流管是否正常排出，觀察引流管液柱是否正常波動，排排除可能原因仍不正常者，可讓患者用力呼氣或咳嗽來保持引流通暢。

術后6~10 h，護士應加強巡視并嚴密觀察合并高血壓或出血傾向、凝血功能障礙患者的生命體征、引流液的數量和性質和傷口敷料是否出現異常變化，發現后應立即通知醫生并遵醫囑進行處理。術后應每天定時或根據情況隨時更換引流瓶內液體，在此過程中要避免氣胸和逆行感染的發生，必須在較高的位置阻斷引流管，嚴格遵守無菌操作技術。

拔管指征及其護理。通過胸部X線檢查見良好肺復張，未見胸腔內積液和積氣；體檢檢查見生命體征穩定，呼吸平穩無紫紺，胸液引流量在100mL/24 h以內，是為拔管指征。拔管時，為防止氣體進入胸腔，應在患者深呼氣并屏氣的情況完成，傷口用油紗封堵并牢固固定。拔管后，護士應注意觀察患者呼吸功能、傷口敷料是否出現異常，觀察患者是否出現皮下氣腫，并做相應處理。

2.4 血糖監測及降糖藥和胰島素合理應用的護理

由于糖尿病患者的血糖在術后1~2 d內波動較大，控制較困難[5]。所以，術后應每2 h測量血糖1次，將50mL生理鹽水+25 u胰島素加入胰島素泵，根據檢測結果合理調整劑量來血糖在允許范圍，避免和降低高血糖和低血糖的發生機會。術后盡量用生理鹽水或轉化糖、果糖作為靜脈用藥媒介，根據血糖檢測結果合理調整靜脈補液，以免出現高血糖，影響治療效果。血糖控制穩定后，胰島素的用藥方法應該為皮下注射；若逐漸減量應用胰島素控制血糖效果較好，此時應合理選擇口服降糖藥物，控制血糖在正常范圍。

2.5 切口的觀察和護理

護士要遵照醫囑定期不定期為患者換藥，必要時給予微波照射治療，保持切口清潔干燥。護士要密切觀察切口是否出現炎性和滲出等病理改變，根據患者實際情況給予局部護理，使其及早愈合。

2.6 疼痛護理

肺癌患者術后的諸多客觀和主觀因素可致疼痛，以術后24~48 h較為劇烈。為保證患者有效的呼吸功能和咳嗽，降低疼痛所致不良反應的發生，應采取相應的鎮痛護理措施。術前應征詢患者及其家屬的意見，為患者留置硬膜外阻滯麻醉、神經根阻滯麻醉和靜脈鎮痛泵，必要時遵醫囑采用止痛藥肌肉注射，配合積極的心理暗示和護理，避免和緩解疼痛的發生。這可保證患者在無痛情況下進行呼吸功能鍛煉，促進肺擴張，避免和降低肺炎或肺不張的發生機會，逐漸恢復患者的呼吸功能。

2.7 感染的預防性和臨床護理

在護理過程中，胡時必須嚴格遵守無菌操作技術，根據實際情況做好肺癌合并糖尿病患者的口腔、切口、皮膚和足部的護理。要定期不定期復查胸片，觀察口腔、切口和足部是否出現異常變化，做到局部感染的早期發現和早期診斷。圍術期應遵醫囑給予足量敏感的抗菌藥物，避免和降低肺部、切口、足部皮膚和口腔感染的發生機會。

3 討論

手術治療肺癌合并糖尿病患者，麻醉、手術刺激等應激因素可提高腎上腺糖皮質激素的分泌數量，升高血糖水平甚或引起應激性高血糖。手術切除肺葉甚或全肺具有較大的創傷，加之患者具有較低的免疫力和抵抗力，術后切口疼痛，切口愈合慢，有效咳嗽咯痰不能完成，易并發肺部感染、呼吸衰竭等并發癥[6]，其手術病死率和術后并發癥的發生率遠高于非糖尿病患者。所以護士應加強圍術期管理，合理調節飲食，常規檢測血糖并合理應用降糖藥控制在合理范圍，做好圍術期心理護理，做好術前各項檢查使之符合手術指征，術前術后應鼓勵患者完成有效咳嗽和深呼吸，術中術后醫護要密切配合，密切監測生命體征是否出現異常變化，做好引流管護理，保持患者正常的呼吸功能，促使術后患者肺膨脹，及時將胸腔內的積液和氣體排出，避免和降低相關并發癥的發生機會使患者順利渡過圍手術期，確保手術成功率。因此必須重視圍術期護理，針對患者實際制定合理的個體化的護理方案和措施，保證治療護理效果。

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