上消化道出血合并糖尿病的急救和臨床護(hù)理

黃東琳

白城中心醫(yī)院，吉林白城 137000

上消化道出血和糖尿病均為臨床實(shí)踐中的常見(jiàn)病和多發(fā)病，但上消化道出血合并糖尿病者少見(jiàn)，且病情重、變化大，不利于搶救和護(hù)理。筆者在臨床護(hù)理實(shí)踐中遇到上消化道出血合并糖尿病，經(jīng)過(guò)積極的治療和護(hù)理，獲得較好的治療和護(hù)理效果，患者均治愈?，F(xiàn)將搶救和臨床護(hù)理報(bào)道如下。

1 急救及其護(hù)理

1.1 靜脈通路的開放

不論患者上消化道出血的原因，應(yīng)根據(jù)患者出血的程度，盡快使用大號(hào)頭針或靜脈留置針開放靜脈通路，輕者可開放一組靜脈通道，重者應(yīng)開放兩組或以上靜脈通路，以滿足緊急救治需要。

1.2 補(bǔ)充血容量和有效循環(huán)血量

由于患者大量失血，在機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)下，血糖急劇升高，此時(shí)盡快補(bǔ)充血容量至關(guān)重要。采取的措施是給予新鮮全血，同時(shí)給予一定量液體。具體做法：按血壓下降程度的不同，快速輸血輸液，速度先快后慢。①收縮壓在70 mmHg以下時(shí)，30 min內(nèi)加壓輸400mL全血。②收縮壓恢復(fù)至80mmHg時(shí)，調(diào)整輸血速度90~150mL/h。輸入液體以膠體為主，快速靜滴500~1000mL含鹽低分子右旋糖酐，并給予乳酸鈉、林格氏液等。采取以上措施后，可迅速恢復(fù)血容量，改善循環(huán)狀況。

同時(shí)應(yīng)注意，血容量補(bǔ)足后，應(yīng)密切觀察患者的病情，避免輸液過(guò)快過(guò)多所致急性肺水腫的發(fā)生。由于肝硬化引起的上消化道出血，輸液量要適宜，以維持血壓在正?；蛏缘退郊纯?。輸液時(shí)如必須要求以葡萄糖溶液為媒介，應(yīng)加適量胰島素來(lái)降低血糖濃度，避免顧此失彼。

1.3 有效的止血

應(yīng)用8mg去甲腎上腺素+150 mL生理鹽水，按照15mL/h的速率口服。同時(shí)靜脈滴注40mg奧美拉唑+250mL生理鹽水，頻次為1次/12 h。胃內(nèi)反復(fù)給予冰鹽水灌注沖洗，促進(jìn)內(nèi)臟血管收縮，降低纖溶酶活性，達(dá)到有效止血。

1.4 胰島素的應(yīng)用

采用速效胰島素，按照血糖變化情況（每小時(shí)復(fù)查血糖1次）應(yīng)用小劑量，持續(xù)靜滴，使血糖平衡下降，有效控制酮癥酸中毒的發(fā)展，減少腦水腫的發(fā)生。

2 臨床護(hù)理

2.1 基礎(chǔ)護(hù)理

緊急救治后的患者要盡量臥床休息，采取半臥位或去枕平臥位。護(hù)士要維持病房清潔安靜，減少探視人員進(jìn)入，避免和減少外界刺激，降低出血量并促進(jìn)止血。對(duì)于出現(xiàn)嘔吐的患者，為達(dá)到迅速清除并防止氣管吸入血液所致窒息的發(fā)生，應(yīng)將患者的頭部偏向床外一側(cè)。盡量在床上完成兩便排泄，應(yīng)在家屬攙扶下到衛(wèi)生間，避免頭暈跌傷的發(fā)生。

2.2 嚴(yán)密觀察病情變化

要密切注意首發(fā)癥狀，在重視客觀體征的同時(shí)還要尋問(wèn)病人的主觀癥狀。要監(jiān)護(hù)患者的血壓變化，觀察神志、面色、口唇、指甲、結(jié)膜是否蒼白或發(fā)紺，是否興奮、躁動(dòng)不安或表情淡漠、嗜睡等；觀察動(dòng)作、語(yǔ)言有無(wú)異常，有無(wú)頭暈、惡心、心慌等；觀察嘔吐物或糞便的顏色、性狀和量并注意尿量，在觀察尿量的同時(shí)要認(rèn)真鑒別無(wú)尿與尿潴留，因?yàn)槔夏昴行圆∪舜蠖鄶?shù)有前列腺肥大而影響尿液的排出。尤其要注意觀察嘔血和便血情況，以判斷是否有活動(dòng)性出血出現(xiàn)。

同時(shí)，要密切注意控制輸液的速度和量，一是要在用藥的有效范圍內(nèi)，防止水電解紊亂及酸堿平衡失調(diào)；還要監(jiān)測(cè)患者的心電、呼吸和血氧情況是否出現(xiàn)異常變化，以免心臟負(fù)荷過(guò)重引起心力衰竭。當(dāng)病人脈搏在100次/min以上，收縮壓低于80mmHg時(shí)，心功能好時(shí)每小時(shí)可補(bǔ)液100mL以下，血壓在80mmHg以上時(shí)輸液速度宜慢。

更為重要的是，要及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克，根據(jù)患者病情不同來(lái)確定血糖檢測(cè)頻度和時(shí)機(jī)，要注意鑒別患者出現(xiàn)的是休克還是低血糖，鑒別昏迷出現(xiàn)的原因究竟是低血糖、糖尿病酮癥酸中毒還是高滲性非酮癥糖尿病昏迷，以便做好積極的救治工作。要結(jié)合病史綜合分析病情變化，以提供可靠的治療依據(jù)。

2.3 飲食護(hù)理

飲食護(hù)理是一個(gè)重要環(huán)節(jié)。飲食合理有助于止血，促進(jìn)病變的康復(fù)，否則可加重病情。出血停止后可逐漸恢復(fù)飲食。病情危重，神志不清者應(yīng)禁食24~72 h，待停止出血后逐漸給予流質(zhì)飲食；少量出血且無(wú)嘔吐時(shí)，給予溫涼的流質(zhì)飲食，少量多餐，選用米湯、豆?jié){等堿性食物，具有中和胃酸，收斂胃粘膜的作用進(jìn)食時(shí)速度不宜太快，勿仰頭說(shuō)話以免引起嗆咳。

進(jìn)食應(yīng)細(xì)嚼慢咽，飲食不得過(guò)硬、過(guò)粗、過(guò)熱，不得食用刺激性和辛辣食物，以免刺激所致出血復(fù)發(fā)。進(jìn)食后要嚴(yán)密觀察病情，如有腹部不適、腹痛、腹脹和惡心、嘔吐時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際及時(shí)調(diào)整飲食量，滿足患者的營(yíng)養(yǎng)需求。

2.4 心理護(hù)理

異常心理狀態(tài)的產(chǎn)生與年齡有著明顯的關(guān)系，年齡越大，發(fā)生異常心理狀態(tài)的越多越重。上消化道出血后，由于患者出現(xiàn)嘔血和（或）便血，因沒(méi)有心理準(zhǔn)備，思想負(fù)擔(dān)相對(duì)過(guò)重，就會(huì)緊張不安，極易出現(xiàn)焦慮、恐懼及危機(jī)感，不利于患者的緊急救治。因此心理護(hù)理應(yīng)從進(jìn)入病房開始，護(hù)士應(yīng)應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，穩(wěn)定患者的情緒[1]；護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與病人打招呼，幫助病人整理用物，親切自然地介紹病房環(huán)境，在與病人交談中注意使用禮貌得體的語(yǔ)言說(shuō)話聲音要大而不急，回答速度要慢。反映出護(hù)理人員對(duì)病人的誠(chéng)心和愛(ài)心，很自然具體地讓患者在心理上得到溫暖。同時(shí)應(yīng)體貼和安慰患者，可適時(shí)做好病情解釋和暗示治療，介紹成功案例的治療效果，消除患者的不良情緒，使其達(dá)到最佳心理狀態(tài)，自覺(jué)接受和配合治療。

2.5 應(yīng)用胰島素的護(hù)理

快速大量應(yīng)用胰島素可致低血鉀，低血糖及腦水腫。此時(shí)應(yīng)采取胰島素小量持續(xù)靜滴法，采取雙靜脈通路輸液，單開一條胰島素靜脈通路以控制胰島素劑量，輸液速度為 0.1 U/（kg·h），每 2 h 測(cè)血糖，尿酮體，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果的不同，及時(shí)調(diào)整藥物用量。

2.6 合并癥的預(yù)防和臨床護(hù)理

2.6.1 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 注意口腔護(hù)理，每日用3%雙氧水沖洗1~2次，避免口腔感染的發(fā)生。

2.6.2 壓瘡的預(yù)防及護(hù)理 預(yù)防的首要措施是間歇性解除壓迫，最簡(jiǎn)單而有效的壓力解除方法是翻身。

2.6.3 合并糖尿病酮癥酸中毒的護(hù)理 靜脈輸液是首要的、最關(guān)鍵的搶救措施。入院后應(yīng)立即為此類患者建立三條靜脈通道，一條作為小劑量靜脈滴注胰島素使用，一條作為輸血補(bǔ)充血容量和止血藥物所使用，一條用于快速補(bǔ)液抗休克、糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡紊亂等。護(hù)士應(yīng)密切觀察患者脈搏、呼吸、意識(shí)和血壓變化，遵照醫(yī)囑行動(dòng)脈血?dú)夥治?，根?jù)分析結(jié)果補(bǔ)堿。補(bǔ)堿的數(shù)量要適宜，不得過(guò)多或過(guò)少。用量過(guò)多可引起腦脊液中毒甚或腦水腫，加重組織缺氧。用量過(guò)少不能發(fā)揮中和作用，病情不能得到及時(shí)控制。補(bǔ)堿和胰島素同時(shí)用藥時(shí)，給藥順序要合理，兩者不得使用同一條靜脈通道，避免降低胰島素的藥效?；颊呷朐汉髉H檢測(cè)值如為7.0，為迅速糾正酸中毒，應(yīng)立即靜脈輸注125mL 5%碳酸氫鈉溶液；7 h后再次檢測(cè)pH值為7.3，說(shuō)明已經(jīng)有效糾正酸中毒。如果患者入院24 h突然出現(xiàn)煩躁不安癥狀，急查血?dú)夥治鍪緋H7.0，說(shuō)明患者酸中毒癥狀已經(jīng)加重，應(yīng)迅速靜脈輸注200ml5%碳酸氫鈉溶液，之后再次行血?dú)夥治鍪緋H值為7.4，說(shuō)明已經(jīng)糾正酸中毒。

2.6.4 合并高滲性非酮癥糖尿病昏迷的護(hù)理 迅速建立3條靜脈通路，一路靜脈滴胰島素降低血糖，開始1~2 h內(nèi)滴注2~3 L0.9%氯化鈉溶液，如果患者的血壓和血液循環(huán)穩(wěn)定，尿量增加，可改用靜脈滴注0.45%氯化鈉溶液以合理的滴速提供另外水分。此時(shí)應(yīng)檢測(cè)血糖水平，由于非酮高血糖高滲性昏迷患者對(duì)胰島素十分敏感，為避免腦水腫的發(fā)生，如血糖水平正?？刹混o脈小劑量滴注胰島素。在胰島素治療期間，為避免低血糖反應(yīng)的發(fā)生，當(dāng)血糖降至13.88 mmol/L時(shí)應(yīng)加用5%葡萄糖靜滴。急性期過(guò)后，應(yīng)根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果合理調(diào)整胰島素用量并及時(shí)改為皮下注射。一路靜脈滴生長(zhǎng)抑素等止血藥物，達(dá)到止血目的。一路用于補(bǔ)液以維持有效循環(huán)血容量和生命體征正常。補(bǔ)液時(shí)，為預(yù)防心衰、肺水腫、再次出血等并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)嚴(yán)格掌握先多后少、先快后慢的輸液基本原則。為避免血糖進(jìn)一步升高，加重高滲性非酮癥昏迷的病情，不能用葡萄糖等高滲溶液，而應(yīng)用生理鹽水和膠體等溶液。

護(hù)士要嚴(yán)密觀察病情。要遵醫(yī)囑進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，根據(jù)血壓、脈搏與出血量的關(guān)系估計(jì)出血量，維持血壓在90/60mmHg以上，以保證各臟器的基本循環(huán)血量；同時(shí)應(yīng)準(zhǔn)確記錄出入液量，定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖、尿糖、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅龋员ＷC患者正常新陳代謝。嚴(yán)密觀察生命體征情況，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查區(qū)分失血性休克昏迷和高滲性昏迷，為合理治療提供科學(xué)的護(hù)理資料。

2.7 出院指導(dǎo)

要告知患者養(yǎng)成良好的行為和生活習(xí)慣，避免暴飲暴食，戒煙限酒，保持積極向上的心理狀態(tài)，告知患者可能導(dǎo)致上消化道出血的原因和誘發(fā)因素并掌握控制方法和技能，合理使用相關(guān)藥物。要告知患者，糖尿病是一種需要終身治療的慢性疾病，要讓患者及其家屬明白，糖尿病飲食和運(yùn)動(dòng)療法是最基本的治療方法，必須長(zhǎng)期堅(jiān)持，積極配合治療，提高患者醫(yī)囑依從性，合理控制糖尿病病情，避免和減輕并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。

3 討論

長(zhǎng)期糖尿病并發(fā)癥多，其慢性并發(fā)癥動(dòng)脈硬化性疾病的患病率高、發(fā)病年齡較輕，病程進(jìn)展較快，多臟器同時(shí)受累較多，而動(dòng)脈粥樣硬化是導(dǎo)致上消化道出血的全身性疾病之一。長(zhǎng)期糖尿病病人，顯著降低其內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性，自我修復(fù)能力處于失調(diào)狀態(tài)，身體的各種能力感受器及能量都出現(xiàn)程度不同的異常變化，往往多種病變相互影響，互為因果。

在出血原因中，飲酒、暴食、食生硬冷及刺激性食物為其常見(jiàn)誘因，阿斯匹林作為糖尿病病人長(zhǎng)期廣泛預(yù)防并發(fā)癥的藥物，其可致急性胃粘膜病變，導(dǎo)致上消化道出血，故建議定期行胃鏡檢查，以及時(shí)治療。

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