糖尿病酮癥酸中毒的急救與臨床護理

盧亞麗

吉林省白城中心醫院，吉林白城 137000

酮癥酸中毒是糖尿病的一種急性并發癥，胰島素治療不當、感染、手術、創傷、飲食不當等[1]是主要發病誘因。該病發病急，臨床表現有嗜睡、乏力與呼吸有爛蘋果氣味，嚴重會有失水過度、血壓下降，病情繼續發展，患者會出現昏迷。糖尿病酮癥酸中毒的病死率在1%~5%，是糖尿病患者最為常見的死亡原因，有60%~90%的患者是因未有效控制酸中毒出現的腦水腫而死亡[2]。糖尿病酮癥酸中毒病情發展迅速，如果患者沒有得到及早發現和及早治療與護理，嚴重威脅患者的生命安全，糖尿病酮癥酸中毒患者的急救與臨床護理極為重要。為此。筆者總結分析糖尿病酮癥酸中毒的急救與臨床護理措施如下，促使患者及早康復。

1 急救措施及其護理

1.1 補充血容量

脫水是糖尿病酮癥酸中毒患者最常見的表現，為有效恢復患者的血容量，應遵醫囑補液擴容來糾正失水，降低血液滲透壓。在緊急救治過程中，建立靜脈通道補液是首要的關鍵措施。輸入液體的原則是先快后慢、先鹽后糖，達到及時糾正水電解質紊亂，維持酸堿平衡的目的。

在搶救輸液2 h中，應先快速輸入1 000~2 000 mL的生理鹽水，較快補充患者的血容量，改善血液循環與腎功能。隨后根據輔助檢查獲得的每小時尿量、心率、血壓與中心靜脈壓等數據，確定隨后的輸液量與輸液速度，一般每3~6 h輸入1 000 mL液體量，確保當天24 h內進入機體體內的液體量不低于4 000 mL；對于嚴重失水的患者，視情況可增加至6 000 mL或以上。如患者出現低血壓和休克昏迷等表現，可以輸入膠體溶液，以保證血液滲透壓足夠。對于神志清晰和心功能不全的老年患者，建議采用口服補液的方式，這不僅達到了補充血容量的目的，同時還能減輕患者的心臟負擔。

1.2 胰島素治療及其護理

小劑量滴注胰島素可以避免或降低腦水腫、低血鉀、低血糖等并發癥的發生機會，達到穩定降低血糖的目的，是治療糖尿病酮癥酸中毒最為有效簡便的方法。在持續滴注時，要嚴格控制滴速，胰島素的通常用量為4~6 U/L，一般每小時血糖下降3.5~5.8 mmol/L左右較為適宜，讓最后的血糖在10 mmol/L附近，直至尿酮消失。每2 h檢測血糖1次，密切觀察滴注過程中的患者是否出現異常變化，根據患者的血糖和胰島素敏感情況，合理調整胰島素的劑量，避免出現手抖、心慌、大汗、眩暈、饑餓等低血糖反應，一旦出現及時報告，并根據患者情況采取相應的升糖措施。

1.3 補鉀

由于糖尿病酮癥酸中毒患者的鉀離子由細胞內轉移到細胞外，其血鉀正常或者有輕度升高。在糾正酸中毒的過程中，鉀離子會不斷進入到細胞內，加之高糖出現的滲透性利尿等原因，尿鉀過多地排出體外，嘔吐與少食等使患者體內不能及時補充丟失的鉀離子，所以補鉀對維持機體生理具有重要的意義。

在補鉀的過程中，要根據患者血鉀、尿量、心電圖的變化和具體情況，決定補鉀的時間與劑量，要見尿補鉀，切忌補鉀滴注速度過快，一般濃度要在3%以下，1 h補鉀量在1.5 g以下，24 h補鉀量在10 g以下，不得采用靜脈推注的方式。如果患者無尿或者疑似腎功能障礙的患者，不宜補鉀。

1.4 糾正酸中毒

由于糖尿病酮癥酸中毒患者缺乏胰島素、過多生成酮酸導致酸中毒的發生。經過補液、胰島素治療急救救治后，酮體會停止生成，在三梭酸循環作用下先前產生酮體消失，所以輕、中度的糖尿病酮癥酸中毒的患者一般不需要補堿。如果患者血液pH值在7.0以下，可靜脈緩慢滴注100 mL5%碳酸氫鈉溶液。檢測血液pH值，當檢測值在7.1以上時，靜脈滴注應立即停止[3]。

2 臨床護理

2.1 心理護理

糖尿病是無法治愈的終身性慢性代謝性疾病，需要長期飲食控制和服用降糖藥物，疾病負擔較為嚴重，尤其對于較為困難的家庭。所以患者容易產生悲觀、恐懼、抑郁等負性心理狀態。而糖尿病酮癥酸中毒的患者因病情加重，消極心理較快滋生，會使患者失去治療信心，降低治療依從性，所以必須做好心理護理工作。

這要求護士在護理過程中，應合理運用護理程序評估患者的心理變化，之后運用溝通交流技巧，建立良好的醫患關系，關注患者的每個細節變化，嚴格各項護理操作，不論在何種條件下護士不得有不耐煩的情緒，要耐心地開導患者，多與患者及其家屬溝通，進行疾病相關知識的健康教育，使其理解治療與護理的意義和重要性，盡可能得到支持，順利完成治療和護理過程。

2.2 一般護理

加強衛生與消毒，給患者提供良好舒適的治療環境，防止患者出現感染并發癥和院內感染。要幫組行動不便的患者勤翻身，督促其講究個人衛生，避免和降低壓瘡的發生機會。

因為患者代謝紊亂，可降低其抵抗病原微生物的能力，所以應加強患者口腔與體表皮膚的護理，避免口腔出現潰瘍與炎癥等病變。要督促與協助患者早晚刷牙洗臉。

對留置尿管的患者，要及時更換引流袋與尿管，保持尿管通暢，保持尿道口及其周圍組織皮膚的清潔。對于昏迷患者，加強吸痰與嘔吐物的清潔與護理，保持患者呼吸道通暢[4]。

2.3 病情的密切觀察

護士要密切觀察患者的病情與生命體征的變化，注意觀察其呼吸頻率、深度、氣味與節律是否發生異常變化，每1~2 h測量患者的血壓與脈搏，注意觀察患者意識、神志等神經方面是否出現異常情況。

在輸液過程中，要準確記錄患者的24 h出入液體量，嚴密觀察脫水糾正情況。要根據患者的具體情況，定時不定時檢測患者的血糖、血鉀、尿酮體等的變化，避免和降低低血糖反應、電解質紊亂和呼吸性酸中毒的出現機會。在患者尿酮體轉陰后，根據患者的具體情況檢查肝腎功能是否出現異常變化。

2.4 感染的預防性護理

糖尿病，特別是糖尿病酮癥酸中毒患者易繼發各種感染，做好基礎護理是促進疾病康復的護理關鍵[5]。①皮膚護理：鼓勵病人勤洗澡、勤換衣服、保持皮膚清潔，以防皮膚感染。②呼吸道和口腔護理。預防上呼吸道感染，避免接觸呼吸道感染者，指導病人保持口腔清潔衛生，做到睡前早起刷牙，重癥病人每天口腔護理1次。③泌尿道護理：因尿糖刺激，患者會陰部皮膚常有瘙癢，尤其女病人。所以每次小便后，要清洗并檫干外陰部，避免和減少瘙癢和濕疹的發生機會，留置尿管患者每日護理會陰部2次，保持會陰清潔，預防尿路感染。④昏迷時保持呼吸道通暢。按醫囑給氧，將患者頭部偏向一側，并及時清除患者呼吸道內分泌物，如呼吸道內痰液過多或黏稠，可遵醫囑霧化吸入治療，避免窒息和吸入性肺炎的發生。

3 討論

糖尿病已經成為威脅人群健康的公共衛生問題，酮癥酸中毒是糖尿病最為嚴重的并發癥。糖尿病酮癥酸中毒是由于患者體內的胰島素相對或絕對值下降，1型糖尿病患者在初診時如沒有采取科學的治療方法或者胰島素使用不當，很容易降低機體內胰島素的含量和相對值，導致某些激素分泌異常，出現糖類和脂類代謝紊亂，外周組織器官利用葡萄糖的能力發生障礙，提高了血糖與血液滲透壓水平，此時脂解作用產生大量的乙酰乙酸、β-羥丁酸和丙酮酸，出現酸中毒；升高的血液滲透壓又會促進尿液排出體外，患者極易出現脫水與電解質紊亂[6]。創傷、感染、藥物等[7]應激因素是引起2型糖尿病患者發生糖尿病酮癥酸中毒的主要誘因。所以，控制糖尿病酮癥酸中毒病情的關鍵是盡快恢復機體胰島素濃度，恢復正常的糖類、脂類和蛋白質代謝，根據患者的實際情況，采取合理應用胰島素制劑、補充水電解質、糾正酸中毒等治療措施。

糖尿病酮癥酸中毒發病急、病情發展迅速，搶救和護理稍有不當或不及時，會危及患者生命安全。治療該病的根本原則是合理使用胰島素，但胰島素充分發揮生物學效應是以末梢組織微循環灌裝良好為前提的。因此，維持有效循環血量與腎臟功能是治療糖尿病酮癥酸中毒的又一關鍵措施。糖尿病酮癥酸中毒的患者均有不同程度的脫水癥狀，嚴重失水會降低患者血容量，組織器官灌注不足，補液時應首先應用等滲氯化鈉溶液，依據患者體質量的10%計算其補液量，控制好補水速度，預防肺水腫與腦水腫的出現[8]。同時，在輸液過程中可能嚴重丟失鉀離子，所以要密切觀察患者的腎臟功能與排尿情況，視具體情況及時補鉀。

上述急救和治療措施的實施必須有相應高質量的護理作保證。只有這樣，才能糾正酮癥酸中毒，促使血和尿酮體轉陰，良好地控制血糖在正常范圍，避免和降低并發癥的發生機會，提高救治成功率，降低病死率。所以，要采取相應措施，及時、合理地搶救糖尿病酮癥酸中毒，要加強病情監測，詳細記錄液體的出入量，同時做好心理護理與基礎護理。

綜上所述，糖尿病酮癥酸中毒的急救與護理受到很多人為因素的影響。盡管本病發病急、病情發展迅猛，但是及時、有效、積極地采取相應的措施，是能夠大大提高救治成功率，降低病死率的。在救治和護理過程中，筆者發現持續靜脈注射小劑量胰島素在控制病情中可發揮關鍵作用，應以合理、大量補充液體保證末梢組織微循環灌注充足為前提，促使患者恢復正常代謝[9]。

[1]黃健寧,林紅專.糖尿病酮癥酸中毒的搶救及護理對策[J].中國實用醫藥,2008,3(23):161-162.

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[8]楊貽清.糖尿病酮癥酸中毒患者25例的搶救及護理[J].解放軍護理雜志,2010,27(5A):683-684.

[9]李金鳳,胡曉偉.糖尿病酮癥酸中毒搶救及護理探討[J].糖尿病新世界,2014,34(13):55.