全胸腔鏡與開胸手術治療胸腺瘤的療效對比分析

王俊峰，代 雨，付玉東，吉紅波,闞強波，李明學，趙章勇

（1．曲靖市第一人民醫院 胸心外科；2．曲靖醫學高等專科學校 實驗實訓處，云南 曲靖 655000）

胸腺瘤是指胸腺上皮發生的腫瘤，由于胸腺瘤具有潛在惡性，易局部浸潤和胸內轉移，胸腺瘤一旦確診應立即外科手術治療，尤其是胸腺瘤合并重癥肌無力的患者更應及時手術治療[1]。胸腺瘤手術治療方法主要有傳統開胸手術和電視胸腔鏡 手 術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）。近年來隨著VATS 技術的不斷提高，現已廣泛應用于胸腺瘤的診治。我院自2011 年3 月－2014 年6 月間行VATS 胸腺瘤切除術30 例，與同期30 例行傳統開胸胸腺瘤切除術的患者進行對比分析，以探討VATS 治療胸腺瘤的臨床療效。

資料與方法 1．臨床資料 60 例為2011 年3 月－2014 年6 月在我院行胸腺瘤切除術的患者，所有患者術前均常規行胸片，胸部CT 或MRI 檢查診斷為前上縱隔腫瘤（胸腺瘤）。按照手術方式分為VATS 組（VATS 胸腺瘤切除術）和開胸組（傳統開胸胸腺瘤切除術），其中VATS 組30 例，男22 例，女8 例，平均年齡（36±13）歲；腫瘤部位：左前上縱隔19 例，右前上縱隔11 例；開胸組30例，男23 例，女7 例；平均年齡（35±12）歲；腫瘤部位：左前上縱隔18 例，右前上縱隔12 例。

2．手術方法 VATS 組所有患者均采用全麻雙腔氣管插管，常規碘酒消毒鋪巾，術中健側肺通氣。取45°健側臥位，首先于腋中線第5 肋間處做一1.5cm 的觀察孔，置入胸腔鏡，再于腋前線與鎖骨中線中點第4 肋間處做一長約2～3cm 的主操作孔，于腋前線第6 肋間做長約1.5cm 的副操作孔，放入腔鏡器械與主操作孔器械配合手術。先切開縱隔胸膜，自胸腺右下極開始向上鈍性游離，在無名靜脈前找到胸腺靜脈，予合成夾鉗閉后切斷。再將胸腺的左下極向上牽拉，游離胸腺左葉，最后解剖出雙側胸腺上極，完整切除胸腺。對胸腺瘤合并有重癥肌無力者，先行胸腺全切，再清除縱隔脂肪組織及異位胸腺組織。留置胸管，逐層關胸。

開胸組患者采用全麻雙腔氣管插管，常規碘酒消毒鋪巾，取健側臥位，采用患側前外側切口進行手術，開胸后充分顯露胸腺瘤，直視下進行手術操作。沿胸腺瘤包膜行鈍性和銳性交替分離，電灼滋養小血管，大的血管給予結扎處理。余處理原則同VATS 組。

3．統計學方法 應用SPSS17.0 軟件包進行數據分析，計量資料以±s表示，比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果 所有患者術后病檢均證實為胸腺瘤。VATS 組術后病理分型（2004 年WHO 標準）：A型4 例，AB 型12 例，B1 型9 例，B2 型3 例，B3型2 例；開胸手術組術后病理分型：A 型5 例，AB 型11 例，B1 型8 例，B2 型3 例，B3 型3 例。

2 組患者一般情況和術后生存率的比較：2 組患者年齡、性別、腫瘤部位、腫瘤病理分型均無統計學意義（P＞0.05）。術后隨訪觀察3～12 個月，2 組患者均無轉移、復發及死亡。

2 組患者術中、術后相關指標的比較：VATS組患者手術切口長度、術中出血量、鎮痛時間、術后當日引流量、術后拔引流管時間、住院時間及術后并發癥均低于開胸組（P＜0.05），VATS 組手術時間短于開胸組，但差異無統計學意義（P＞0.05），VATS 組平均住院費用比開胸組略低，但差異無統計學意義（P＞0.05），見附表。VATS 組術后發生并發癥3 例，其中重癥肌無力2 例，低γ球蛋白血癥1 例；開胸組術后發生并發癥9 例,其中重癥肌無力4 例，低γ 球蛋白血癥3 例，單純紅細胞再生障礙性貧血2 例。

討 論 胸腺瘤來源于胸腺上皮，可發生在胸腺的不同部位、存在不同類型的腫瘤，臨床表現為干咳、胸痛、偶爾聲音嘶啞等。胸腺瘤約占前縱隔腫瘤的50%，其臨床表現各異，常伴隨很多自身免疫異常，腫瘤較大者可壓迫鄰近組織器官產生明顯臨床癥狀[2]。30% ～70%的胸腺瘤患者伴有重癥肌無力癥狀，擴大胸腺、胸腺瘤切除手術是治療本病的有效手段[3]。以往胸骨正中切口胸腺切除術是國內外學者公認的治療胸腺瘤的首選方法，也是非腔鏡時代的常規選擇。雖然這種手術切口術中視野好，手術操作方便徹底，但破壞了胸廓的完整性和穩定性，術后對心肺功能影響較大，肌無力危象的發生率亦高，并且切口位于前胸，直接影響美觀[4]。如何在手術中更好的暴露術野以獲得更大操作空間是擺在胸外科醫生面前的重要課題。

附表 VATS組與開胸組術中、術后相關指標比較（±s）

附表 VATS組與開胸組術中、術后相關指標比較（±s）

注：與開胸組比：* 有顯著性差異（P ＜0.05）。

項目切口長度（cm）手術時間（min）開胸組（n=30）12.7±4.5 146.3±52.9術中出血（ml）133.1±9.46 VATS 組（n=30）2.6±0.3*139.8±45.2 70.5±5.64*鎮痛時間（d）7.8±1.5 2.7±1.4*術后當日引流量（ml）178.3±13.2 119.3±10.6*術后拔引流管時間（d）8.7±2.1 3.2±1.3*術后住院時間（d）12.1±1.6 5.1±1.8*術后并發癥［ n（%）］9（30）3（10）*平均住院費用（萬元）1.9±0.4 1.8±0.2

1995 年Yim 等[5]報道了首例電視胸腔鏡下胸腺切除術，從而開創了胸腺瘤微創治療的里程碑。近年來隨著VATS 技術的迅速發展，VATS 作為非侵襲性胸腺瘤的首選術式已廣泛應用于臨床[6]。與傳統和常規的手術方法相比，它具有創傷小、術后恢復快的優點，維持了胸廓的完整性、穩定性和順應性，對術后肺功能影響小，減低了重癥肌無力術后發生危象的風險，避免了術后行氣管切開患者發生胸骨感染、胸骨不愈合的情況，符合現代外科手術學及康復醫學的要求[7]。我們認為VATS 胸腺切除手術的適應證包括：胸腺增生伴重癥肌無力、直徑≤3cm 的胸腺瘤且無明顯外侵表現、胸腔粘連較輕、能耐受單肺通氣的患者。手術操作應盡量完整切除胸腺及前縱隔脂肪組織及異位胸腺組織。

本研究2 組患者年齡、性別、腫瘤部位、腫瘤分型均無統計學意義（P＞0.05）。提示此研究具有可比性。本研究表明，VATS 組的手術時間略短于傳統開胸組，差異無統計學意義（P＞0.05）。我們考慮由于VATS 操作對手術醫生要求較高，手術醫生要熟悉胸腔及縱隔解剖，尤其在處理血管時相對費時，而且與手術操作熟煉程度有關，所以兩種手術方式的時間相近。本研究結果表明：VATS 組術后疼痛時間短于開胸組（P＜0.05），我們考慮與VATS 手術的組織創傷較少，利于組織修復有關，所以術后疼痛輕，鎮痛時間短。VATS 組術后當日引流量和術后拔引流管時間均低于開胸組（P＜0.05），我們考慮：由于患者VATS 手術創傷小，術后疼痛輕，有利于患者主動咳嗽、咯痰、輔以吹氣球以促進肺復張并減少胸腔滲出，從而可以提前拔管。另外VATS 組術中出血量及術后并發癥均明顯少于開胸組（P＜0.05），我們考慮：胸腔鏡有放大倍數作用，可使術野內操作更清晰，通過術中微創與傳統直視操作相互配合，可使手術操作更精細，縮短了手術時間，減少了術中出血，也明顯降低了術后并發癥的發生。本研究還顯示，VATS 組中手術切口長度、住院時間均明顯優于開胸組，提示VATS 手術創傷小、恢復快。VATS 組平均住院費用比開胸組略低，但差異無統計學意義（P＞0.05），說明VATS 手術創傷小、患者恢復快、切口美觀，價格與傳統開胸費用相近，價格適宜，患者容易接受。

綜上所述，我們認為對于胸腺瘤患者的治療，采用VATS 胸腺瘤切除術只需行3 個小切口，且無需切斷肌肉和骨性胸廓，其創傷小、術中出血少、疼痛輕、術后恢復快，住院時間縮短，術后并發癥少，對患者的影響輕，較傳統開胸手術優勢明顯，是一種較安全可靠的手術方式，適合在臨床推廣應用。

［1］陸榮國，陳靜瑜，鄭明峰．胸腔鏡下胸腺切除術的臨床分析[J]．天津醫藥，2011,39(1)：71-72.

［2］任自學，王圣應，張榮新．電視胸腔鏡手術與傳統手術治療胸腺瘤療效比較[J]．新鄉醫學院學報,2014,31(7)：544-545.

［3］JARETZKI A.Video-assisted thoracoscopic extended thymec tomy and extended transsternal thymectomy in non-thymomatous myasthenia gravis patients [J]．Neurol Sci, 2004,217：233-234.

［4］宋世輝，張鵬，商忠良，等．胸腔鏡手術切除胸腺瘤治療重癥肌無力[J]．中國微創外科雜志，2008, 8(7)：594-595.

［5］YIM AP, KAY RL, HO JK. Video assisted thoracoscopic thymectomy for myasthenia gravis[J]．Chest, 1995, 108(5)：1440-1443．

［6］王貴剛，陳椿，鄭煒．電視胸腔鏡手術治療胸腺瘤75例[J]．中國微創外科雜志，2013,13(7)：581-583.

［7］趙雄飛，張偉，張林，等．電視胸腔鏡下行胸腺切除50 例[J]． 現 代 中 西 醫 結 合 雜 志, 2013, 22 (13)：1446-1447.