老年慢性充血性心力衰竭并正常甲狀腺病態(tài)綜合征臨床觀察

龔瑞瑩，龐永城，鄧 紅，沈 琳

（昆明市中醫(yī)醫(yī)院 急診科，云南 昆明 650011）

心力衰竭是指由于各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)瘀血的表現(xiàn)[1]。研究表明，年齡每增加10 歲，心衰的發(fā)病率增加1 倍，在住院的心衰患者中80%年齡＞65 歲[2,3]。老年人是心血管事件的高發(fā)人群，其甲狀腺激素水平尤其是FT3 較其他年齡組有衰減趨勢[4]。近年來，國內(nèi)外學(xué)者對非甲狀腺功能減退引起的慢性充血性心力衰竭（慢性心衰）進(jìn)行了深入的研究，發(fā)現(xiàn)慢性心衰患者可伴血清甲狀腺激素水平明顯異常[5]。其臨床表現(xiàn)為血清T3，F(xiàn)T3 水平降低，反三碘甲狀腺原氨酸（triiodothyronine,rT3）水平增加，甲狀腺素（thyroxine,T4）水平正常或略升高，稱之為正常甲狀腺病態(tài)綜合征（euthyroid sick syndrome,ESS）[6]。我院觀察了38例慢性心力衰竭患者甲狀腺激素水平的變化。

資料與方法 所有病例均選自2013 年2 月－2014 年10 月在我院急診科住院的患者，年齡在65 歲以上。心力衰竭組58 例（女18 例，男40例），平均年齡（70±7.8）歲，均經(jīng)超聲證實(shí)射血分?jǐn)?shù)（ejection fraction,EF）≤50%，其中冠心病8例，肺心病20 例，高血壓病性心臟病28 例，擴(kuò)張型心肌病2 例。非心力衰竭組42 例（女8 例，男34 例），平均年齡（74±9.2）歲，均經(jīng)超聲證實(shí)EF≥50%。所有患者均在入院后24h 以內(nèi)排除甲狀腺疾病，近2 周內(nèi)無服用影響甲狀腺功能的藥物。兩組病人的一般情況（包括年齡、性別比、身高、體重等）經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)差異無顯著性。

研究方法：所有患者均清晨空腹抽血查FT3，F(xiàn)T4，TSH，TT4，TT3 及超聲心動圖測定EF 值。

結(jié) 果 所選病例甲狀腺功能均在正常范圍。心衰組與非心衰組間TT4，TT3，F(xiàn)T4 及TSH 水平差異無顯著性。心衰組與非心衰組間FT3 水平差異有顯著性。心衰組血清FT3 水平顯著低于非心衰組（P＜0.05），見附表。

討 論 慢性心衰時(shí)，組織缺氧導(dǎo)致5' 脫碘酶的水平和活性降低，使外周組織T4 的脫碘途徑發(fā)生障礙，導(dǎo)致T3 水平降低。另外，慢性心衰時(shí)，患者的食欲減退，營養(yǎng)缺乏，各種蛋白質(zhì)減少，導(dǎo)致甲狀腺激素合成、釋放、代謝受阻。再者，慢性心衰患者的心臟有效射血分?jǐn)?shù)下降，導(dǎo)致甲狀腺等外周組織的灌注不足，阻礙甲狀腺激素的合成和釋放。而且，對TSH，T3，甲狀腺球蛋白、甲狀腺結(jié)合蛋白等具抑制作用的細(xì)胞因子（如腫瘤壞死因子-α，白介素-1，白介素-6 等）釋放增加，與T3 具有高度親和力的受體水平顯著增高，均引起血清T3 水平下降。

附表 心衰組及非心衰組與甲狀腺功能有關(guān)的激素水平（±s）

附表 心衰組及非心衰組與甲狀腺功能有關(guān)的激素水平（±s）

注：與非心衰組比較，*P ＜0.05

組 別心衰組非心衰組例數(shù)58 42 TT4(nmol/L)101.45±13.51 106.32±15.78 TT3(nmol/L)1.27±0.12 1.19±0.47 FT4(pmol/L)15.42±2.07 14.98±3.1 FT3(pmol/L)3.41±1.04 4.31±0.87 TSH(mIU/L)1.47±1.2 1.82±1.4

甲狀腺激素對心血管系統(tǒng)的作用主要有以下幾個(gè)方面：①增強(qiáng)心肌收縮、舒張功能，甲狀腺激素可使心肌收縮功能增強(qiáng)，刺激心肌蛋白質(zhì)合成，影響心肌舒張的速率。②影響外周血液循環(huán)，甲狀腺激素可通過改變心室前后負(fù)荷而影響心排血量，KLEMPERPER 等報(bào)道，T3 可迅速降低外周血管阻力，增加心排血量，但其機(jī)制尚不十分清楚。③降低循環(huán)血中去甲腎上腺素水平，并能增高肌細(xì)胞膜上鳥嘌呤核苷酸調(diào)節(jié)蛋白G 水平，提高腎上腺素β 受體的反應(yīng)性和敏感性。④增強(qiáng)腎素- 血管緊張素系統(tǒng)的活性，KOBORI 報(bào)道，甲狀腺激素在體內(nèi)可直接作用于心臟，引起心肌肥厚，并使腎素- 血管緊張素系統(tǒng)活性增加，使腎素和血管緊張素Ⅱ的mRNA 表達(dá)水平均增高。曹文等亦報(bào)道，左甲狀腺素可提高人體的基礎(chǔ)代謝率，增強(qiáng)交感神經(jīng)活動。

法國一項(xiàng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，在正常甲狀腺功能人群中，較低甲狀腺水平是動脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素[7]。本研究選取正常甲狀腺功能的老年人，發(fā)現(xiàn)心衰組FT3 水平顯著低于非心衰組。考慮可能是充血性心力衰竭患者長期缺氧，使糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺等分泌增加，從而抑制外環(huán)Ⅰ型5'- 脫碘酶活性，使T4 向T3 轉(zhuǎn)化減少；或激活Ⅲ型5'- 脫碘酶，加速T3 向3，3'-T2 轉(zhuǎn)化，最終導(dǎo)致FT3水平下降，這也許與心衰患者的機(jī)體代償機(jī)制有關(guān)。FT3 可以增加肌漿球蛋白α 重鏈基因轉(zhuǎn)錄，增加β- 腎上腺素能受體數(shù)量和G 蛋白濃度，有顯著的增強(qiáng)心肌收縮力的效應(yīng)。FT3 下降患者，其心肌收縮力、心輸出量減低，可造成心功能不全。故認(rèn)為對嚴(yán)重心力衰竭患者短期靜脈內(nèi)注射小劑量T3 或小劑量T3 口服替代治療對低T3 水平的嚴(yán)重心力衰竭患者是有益的。

［1］葉任高，主編．內(nèi)科學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：159-160.

［2］HO KK, ANDERSON K M, KANNEL WB, et al. Survival after the onset of congestive heart failure in Frammingham Heart Study Subjects[J]．Circulation,1993,88(1)：107-115.

［3］HUNT SA,ABRAHAMWT,CHIN MH,et al.2009 Focused Update Incorporated into the ACC/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults：a Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Developed in collaboration with the Inte rnation Society for Heart and Lung Transplantation[J]．J Am Coll Cardiol,2009,53(15)：1-9.

［4］GREENSPAS F S, STREWLER G J. Basic&clinical endocrinology[M]．5th ed. Amercia：Appleton&Lange,1999.815-816.

［5］任海濱，鐘永根．老年人慢性心力衰竭患者甲狀腺激素變化的臨床意義[J]．新醫(yī)學(xué)，2003,34(11)：687-688.

［6］謝丹紅．正常甲狀腺病態(tài)綜合征研究進(jìn)展[J]．新醫(yī)學(xué)，2005,36(4)：245-246.

［7］BRUCKERT E, GIRAL P,CHADAREVIAN R,et al.Low free-thyroxine levels are a risk factor for subclinical atherosclerosis in euthyroid hyperlipidemic patients [J]．J Cardiovasc Risk,1999,6：327-331.