MRI在膠質(zhì)母細胞瘤患者預后的應(yīng)用進展

基金項目：

國家重點基礎(chǔ)研究發(fā)展計劃(973計劃)(編號：2015CB755500)

作者單位：

首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院放射科，北京 100050

通訊作者：

艾林，E-mail：ailin.grf@gmail.com

收稿日期：2015-02-09

接受日期：2015-04-16

文獻標識碼：A

DOI: 10.3969/j.issn.1674-8034.2015.05.015

馬潔玲, 艾林. MRI在膠質(zhì)母細胞瘤患者預后的應(yīng)用進展. 磁共振成像, 2015, 6(5): 394-400.

[摘要] 膠質(zhì)母細胞瘤是最常見的顱內(nèi)原發(fā)惡性腫瘤，主要是由星形膠質(zhì)細胞分化的惡性程度最高的腫瘤。膠質(zhì)母細胞瘤患者的治療復雜、致殘率高、生存率低、平均生存期短等都是臨床工作中遇到的困難，而患者的預后及生存率與諸多因素相關(guān)。MRI對于臨床制定GBM治療方案提供了客觀依據(jù)，對于術(shù)前最初形態(tài)的分析測量，以及腫瘤對治療敏感度的監(jiān)測和分析得到了各界學者的肯定。MRI在預測膠質(zhì)母細胞瘤患者預后方面，可利用不同的MRI序列通過腫瘤患者的腫瘤范圍、水腫壞死程度等指標評估患者腫瘤因素并結(jié)合臨床綜合對患者的生存期做出預測，并對患者治療后的情況做出預測。

The application progess of magnetic resonance imaging in prognosis of patients with glioblastoma

MA Jie-ling, AI Lin *

Department of Radiology, Beijng Tiantan Hospital, Capital Medical University, Beijing 100050, China

*Correspondence to: Ai L, E-mail: ailin.grf@gmail.com

Received 9 Feb 2015, Accepted 16 Apr 2015

Abstract Glioblastoma multiforme (GBM) is the most common form of primary brain cancer and the most malignant neoplasm with predominant astroytic differentiation. The patient with GBM has met the difficulty of complicated treatment, high morbidity and mortality, and short mean lifetime after surgery during the clinic work. There are many influencing factors related to the prognosis. Magnetic resonance imaging (MRI) provides information to assist clinicians in making important decisions of treatment plan, and has been respected in the matter of morphologic analysis before the surgery, supervision and analysis of the effect of treatment. It is considered that MRI can do some prediction of the patients with GBM by using different sequence of MRI with index like scoup of the tumor, necrosis and edema.

Key words Magnetic resonance imaging; Glioblastoma

膠質(zhì)母細胞瘤(glioblastoma multiforme，GBM)是最常見的顱內(nèi)原發(fā)惡性腫瘤，是由星形膠質(zhì)細胞分化的惡性程度極高的腫瘤 [1]。有學者定義它為快速生長并伴有壞死和新生血管的惡性星形細胞瘤 [2]。GBM的治療是一項全球性的挑戰(zhàn)。其低生存率和高致殘率給患者及家屬帶來巨大傷害，迫切需要尋找GBM更優(yōu)的治療方案。早期準確定性或定量診斷、分級和分型對GBM治療方案的制定以及預后的預測有很大的幫助。用無創(chuàng)的方法進行診斷、分型、監(jiān)測其生長或者反饋治療療效將極大的推進神經(jīng)腫瘤學的實踐 [3]。影像學對于GBM的觀察是較為直觀以及相對客觀的手段，同時也是預測其預后的重要手段。尤其是MRI為臨床制定GBM治療方案提供了客觀依據(jù)，不僅是術(shù)前對腫瘤最初形態(tài)的分析測量以及預后的預測，更是對腫瘤在治療后的治療效果和敏感度的監(jiān)測和分析。有效的預測GBM患者的療效及其預后的生存期有很大意義，因此關(guān)于預后生存期和多重特點的膠質(zhì)瘤患者之間的相關(guān)性目前正在研究。

1　流行病學

GBM是最常見的顱內(nèi)原發(fā)惡性腫瘤 (WHO grade Ⅳ)，其病理生理學特性表現(xiàn)為：非典型細胞核、細胞多形性、細胞分裂旺盛、小血管栓塞、微血管增生和壞死等。成人多見，大腦半球好發(fā)。GBM患者的治療復雜、致殘率高、生存率低、平均生存期短等都是臨床治療中的問題。GBM的治療以手術(shù)切除為主要手段。放療以及放療聯(lián)合化療在臨床研究中證實可以提高GBM患者的生存期，是GBM術(shù)后常用的輔助治療手段。而患者的預后生存與諸多因素相關(guān)，包括腫瘤大小、位置、分級、分型、患者的性別、年齡、基因等 [3]，目前全球并沒有一個統(tǒng)一的針對于GBM預后的評價標準。

2　GBM預后的影響因素

2.1 年齡

年齡是體現(xiàn)一個自然人身體狀況最基本的大體評估指標。隨著年齡的增長或者KPS評分的降低，患者的生存期越來越短 [1-9]。Lacroix等 [4]經(jīng)過多416例GBM患者進行多因素分析認為年齡在45～64歲患者預后較大于64歲的患者預后相對較好。根據(jù)不同實驗入組的人群不同，也有學者認為年齡小于49歲，KPS評分高于80分提示預后良好 [5]，或者有標準為年齡小于69歲，KPS評分高于70分者 [6]。

2.2 KPS評分

KPS評分是功能狀態(tài)評分，其得分越高表明功能狀態(tài)越好，健康狀況越佳，越能忍受治療給身體帶來的副反應(yīng)；得分越低表明功能狀態(tài)欠佳，健康狀況越差，低于60分將無法接受許多抗腫瘤治療方案 [1-9]。KPS評分被認為是GBM患者治療的獨立相關(guān)因素之一，大部分學者認為KPS評分在70或者80分以上的患者能更好的接受腫瘤治療，預后也更好。

2.3 患者基因

基因改變也被認為是患者發(fā)生GBM的原因之一 [2，7-8]。不同基因型的GBM患者預后不同。Verhaak等 [7]研究認為，GBM的發(fā)生與患者體內(nèi)某些基因組改變有關(guān)系，可能發(fā)生改變的基因組有PDGFRA、IDH1、EGFR、NF1。而每一組基因改變可能會引發(fā)不一樣的腫瘤表現(xiàn)。Gutman等 [3]通過75例GBM患者的基因檢測和預后分析認為，EGFR病灶突變型患者的病灶明顯大于EGFR野生型患者，而TP53突變型患者的病灶明顯小于野生型TP53腫瘤，而在同一組中，EGFR突變型GBM病灶較TP53突變型更大。Aghi等 [9]研究認為EGFR過度表達的患者，可能會出現(xiàn)血管生成增加、水腫或(和)侵潤程度增加等情況。Zinn等 [10]研究認為POSTN表達的增加以及miR-219表達的降低與GBM的發(fā)生發(fā)展有著密切的關(guān)系。患者基因的改變也會影響腫瘤表現(xiàn)，在MRI上可以發(fā)現(xiàn)腫瘤形態(tài)的不同。唐凱等 [11]分析發(fā)現(xiàn)，P53的表達水平與病灶強化/T2比值相關(guān)，Ki67的表達與是否多發(fā)病灶及腫瘤侵潤范圍是否超過中線有關(guān)，MGMT的表達水平與水腫程度有關(guān)。

2.4 發(fā)生部位及臨床癥狀

腫瘤發(fā)生部位與患者預后生存有很大關(guān)系。GBM在大腦半球多發(fā)，小腦、腦干等部位也有可能發(fā)生。腫瘤病灶所在的部位，累及腦組織的不同也是患者臨床癥狀出現(xiàn)時間不同，表現(xiàn)不一的主要原因 [12-13]。大多數(shù)GBM患者因頭疼、嘔吐、癲癇、意識障礙或視物不清等原因就診。臨床癥狀越輕微者被認為預后越好，相對的，這類患者KPS評分一般較高；臨床癥狀較重者預后欠佳。有學者認為，腫瘤導致癲癇與否，出現(xiàn)癲癇的時間、頻率等一系列因素也有可能影響到患者后期生存期長短的問題。Park等 [14]認為病灶所在部位是GBM患者預后的相關(guān)影響因素。患者是否為單一病灶也是預后的影響因素之一。Pope等 [12]單一病灶的患者預后較多病灶患者以及有衛(wèi)星灶的患者的預后好。室管膜下區(qū)(SVZ)是由在側(cè)腦室的神經(jīng)原始細胞及腫瘤干細胞組成，Jafri等 [13]篩選了91例患者并統(tǒng)計分析后認為，室管膜下去受累的GBM患者病情進展更加迅速，預后更差。

2.5 治療方案

目前采取的臨床治療包括手術(shù)切除以及術(shù)后輔助治療，但GBM的治療方案仍處于探尋階段。Kumabe等 [15]通過對同一醫(yī)療中心30年來對GBM患者的治療及隨訪分析認為，過去的30年間，通過手術(shù)技能、藥物發(fā)展以及影像學和治療方案的改變，GBM患者的生存期較30年前有大幅度的提升，而過去30年內(nèi)，每5年間的預后生存期均有較大改善。治療方案的選擇和實施對患者預后有較大影響，部分人認為擴大手術(shù)切除范圍可延長患者生存期。Lacroix等 [4]研究認為手術(shù)切除范圍與預后生存也具有相關(guān)性(當切除率達到89%以上時)。Pope等 [12]通過對153例患者跟蹤分析后認為手術(shù)切除范圍與預后生存并沒有特別明顯的相關(guān)性。同時，術(shù)后是否輔助放化療以及單純放療和放射劑量等因素對預后的影響尚無定論。但術(shù)前影像學能客觀的提供腫瘤信息，為臨床制定治療方案提供可靠信息，對延長患者生存期有一定的幫助。Stark等 [6]對研究267例GBM患者進行研究，認為放射治療的總劑量不小于54Gy、接受化療、腫瘤全切，GBM復發(fā)再開顱與預后生存相關(guān)。也曾經(jīng)有學者將活檢和術(shù)后病理做比較認為，僅行活檢的患者預后危險度明顯增高。目前，是否對所有GBM患者行手術(shù)治療一直存在爭議 [4]。

2.6 腫瘤成分

不同的患者腫瘤的細胞成分及比例不同，所表現(xiàn)出的癥狀和影像學表現(xiàn)也不同。部分研究者指出認為含有少突膠質(zhì)細胞成分對于患者預后有著明顯影響。Tortosa等 [5]跟蹤了95例病理證實為間變性膠質(zhì)瘤的治療，在年齡、性別、臨床癥狀沒有太大差別的情況下，在瘤體含有及沒有少突膠質(zhì)細胞成分的兩組患者中觀察腫瘤的位置，手術(shù)范圍和KPS評分。結(jié)果顯示有少突膠質(zhì)成分的患者有更好的預后。同時，Gutman等 [3]在研究有關(guān)基因型與GBM相關(guān)性的過程中發(fā)現(xiàn)，對于病理已證實為WHO Ⅳ GBM的患者，如果瘤體成分中含有少突膠質(zhì)細胞成分或間變細胞成分，這一類患者的預后較年齡、KPS評分、腫瘤大小等指標相近的患者預后更好。

3　MRI相關(guān)因素

3.1 常規(guī)序列

3.1.1 腫瘤體積

幾乎所有研究都將GBM患者的病灶大小作為基礎(chǔ)指標之一。腫瘤病灶軸面相最大截面積的長徑與患者預后有著明顯的相關(guān)性。大多研究的測量方法為測量軸面相最大橫截面積的長寬徑長度。Lacroix等 [4]認為腫瘤體積是所有患者手術(shù)前后最基本的量化指標。對于在增強掃描中瘤體有強化的患者，其瘤體大小被定義為信號增強區(qū)域；對于沒有強化的腫瘤，瘤體大小被定義為與T1WI上病灶位置相符的T2WI信號異常增高區(qū)域(不包括邊界不清的周圍環(huán)繞的稍高信號帶)。瘤體大小小于50 cm 2的患者預后較為理想 [10]。通過增強掃描或FLAIR對腫瘤病灶進行容積測量能更加精確的獲得腫瘤大小以及其生長的相關(guān)信息。對于僅選擇放化療的患者，在放化療術(shù)后檢測腫瘤大小也能為預后提供相關(guān)信息。Pichler等 [16]在一項初步研究中分析認為，通過增強掃描以及FLAIR相上腫瘤體積的變化，能預測腫瘤進展；通過對放化療術(shù)后患者多次復診對強化病灶的容積測量，發(fā)現(xiàn)容積變化較快生長較大的腫瘤進展較快，提示預后不良。

3.1.2 強化程度

GBM在軋對比劑MR增強掃描(Gd-MRI)中表現(xiàn)的強化程度及形式不同，也預后有相關(guān)性。GBM在Gd-MRI上可表現(xiàn)為不強化、輕度強化、明顯強化，形狀也個不相同，大部分為環(huán)形強化，也有無規(guī)則強化。表現(xiàn)為明顯強化的病灶被認為有更高的增殖能力、更明顯的壞死及畸形生長的血管；不強化或者強化不明顯的病灶則缺乏特異性 [17]。同為WHO Ⅳ的GBM中有小部分腫瘤在增強掃描中并不表現(xiàn)強化，這樣的病灶被認為有良好的預后。增強掃描中病灶強化提示血腦屏障受到了破壞，這也與膠質(zhì)瘤惡性程度有很強的相關(guān)性 [18]。有學者研究認為 [3-4，7]：在強化的GBM中，強化越強的腫瘤預后相對較差。Gutman等 [3]認為GBM患者預后生存期與病灶強化程度有明顯的相關(guān)性。P53的表達與腫瘤強化呈負相關(guān) [11]。

3.1.3 水腫程度

根據(jù)腫瘤瘤周水腫的程度可以判斷腫瘤對周圍組織的影響。Pope等 [12]通過對瘤周水腫的測量(根據(jù)T2WI瘤周水腫帶的信號及距腫瘤邊緣的距離判斷：T2WI示瘤周未見明顯稍高信號帶圍繞為0級；T2WI示瘤周輕度稍高信號帶圍繞，邊界不超過1 cm者為Ⅰ級；邊界超過1 cm者為Ⅱ級)并從研究結(jié)果分析，認為水腫的程度與預后呈負相關(guān)性，同時發(fā)現(xiàn)如果水腫程度輕微，腫瘤不強化提示預后較好。Carrillo等 [19]在研究中發(fā)現(xiàn)，無水腫及水腫程度輕的患者其平均生存率(2476 d)較水腫明顯和嚴重的患者(586 d)長。瘤周水腫的形成因素很多，腎上腺素和白細胞介素起到了重要作用，二者均是腫瘤低氧誘導血管生成的重要因子。水腫程度也被認為與MGMT的表達有相關(guān)性，MGMT表達與水腫程度呈正相關(guān)，這一結(jié)果可能是對臨床上進行替莫唑胺治療患者的有利提示 [11]。

3.1.4 壞死程度

壞死是GBM相較級別較低的其他膠質(zhì)瘤比較突出的特征，原因是腫瘤細胞快速生長但新生血管生長較慢，導致部分組織缺氧壞死。通過腫瘤在T1WI上信號減低的程度，判斷腫瘤壞死程度。Lacroix等 [4]將壞死程度分為4個等級(0級：增強掃描示強化病灶內(nèi)未見明顯低信號區(qū)；Ⅰ級：病灶內(nèi)有低于25%的低信號區(qū)；Ⅱ級：病灶內(nèi)低信號區(qū)介于25%～50%之間；Ⅲ級：病灶內(nèi)低信號區(qū)大于50%)，分別對不同患者的病灶MRI表現(xiàn)進行判定。通過單因素及多因素分析均提示病灶內(nèi)有壞死成分的患者預后更差。不少學者認為壞死程度與患者MGMT表達也有相關(guān)性。Iliadis等 [20]的研究發(fā)現(xiàn)MGMT的含量越高，瘤體內(nèi)壞死成分越少，認為MGMT蛋白的表達提示GBM侵襲性較低。

3.2 MR擴散加權(quán)成像(diffusion-weighted imaging，DWI)

DWI在預后預測方面也能提供部分信息。DWI能測定腫瘤內(nèi)水分子擴散運動是否受限。Furuta等 [21]對61例GBM術(shù)后2周的患者進行了隨訪研究，他們認為在GBM切除術(shù)后行DWI發(fā)現(xiàn)術(shù)區(qū)外圍繞高信號(DWI+)提示預后良好，相較手術(shù)區(qū)域周圍DWI未見明顯高信號的患者，DWI+的患者的無進展生存期(apparent diffusion coefficient，PFS)以及總生存期(overall survive，OS)更長，多因素分析表明：術(shù)后區(qū)域DWI信號是否升高可作為患者OS及PFS預測的獨立影響因素之一；經(jīng)他們統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，GBM復發(fā)均在術(shù)后DWI高信號帶以外。在治療中獲得的表觀擴散系數(shù)(apparent diffusion coefficien，ADC)能在治療3周左右的時間預測大約治療后10周左右的放療后組織反應(yīng)。Galbán等 [22]研究認為作為影像學生物示蹤劑ADC 及rCBV可以在早期為進行基礎(chǔ)放化療的患者提供預后信息。他們認為體積較大的腫瘤的ADC最大值升高與預后OS有相關(guān)性，但是ADC值降低與OS無相關(guān)性。Kitis等 [23]在研究中認為，ADC最小值在低級別膠質(zhì)瘤患者中明顯升高，但對GBM以及間變型星形細胞瘤患者沒有統(tǒng)計學意義。Chu等 [24]通過對放療術(shù)后患者的DWI及ADC值的比較分析后認為，當b值越大時，ADC值反應(yīng)出的真性進展和假性進展的區(qū)別越大，在真性進展的患者，放療術(shù)后合并替莫唑胺用藥，增強MRI顯示擴大的強化區(qū)域的ADC1000及ADC3000的值明顯低于假性進展的患者。

3.3 磁敏感加權(quán)成像(susceptibility weighted imaging，SWI)

SWI根據(jù)不同組織間磁敏感的差異形成圖像對比，在顯示腦內(nèi)小靜脈及出血方面敏感性優(yōu)于梯度回波序列。SWI目前也被研究認為可用于GBM治療前腫瘤情況預測及治療后療效的監(jiān)測。Lupo等 [25]于2013年發(fā)表其經(jīng)過收集25例患者治療前后的影像圖像，結(jié)合臨床信息后發(fā)現(xiàn)SWI有區(qū)分不同患者的能力，并可為不同患者選擇最優(yōu)治療方案提供重要信息，并認為SWI用于預后預測方面需要更多更大量的實驗研究。他們認為SWI可以預測患者對聯(lián)合治療(手術(shù)、放化療等)的敏感性，從而為臨床醫(yī)師給患者制定個性化治療方案提供參考信息。同時，他們認為在治療前的SWI上示病灶內(nèi)低信號區(qū)與患者的OS和PFS有相關(guān)性。她提出，SWI示病灶內(nèi)低信號可能與腫瘤內(nèi)慢性出血相關(guān)，這提示腫瘤的生長并不是很活躍，對預后有利。腫瘤病灶內(nèi)擁有最大程度的SWI低信號灶被認為對抗血管生成治療、細胞毒性治療以及放射治療更為敏感，提示有利預后。3.4 MR波譜成像(magnetic resonance spectroscopy，MRS)

大量MRS研究結(jié)果表明膠質(zhì)瘤患者Cho的升高被認為是細胞膜合成重要的成分膽堿磷酸的升高。MRS Cho/Cr 是否與膠質(zhì)瘤級別相關(guān)并沒有確切說法，有學者認為Cho/Cr比值與膠質(zhì)瘤惡性程度有很強的相關(guān)性，但也有學者聲稱并沒有發(fā)現(xiàn)這樣的相關(guān)性。Matsumura等 [26]通過對低度惡性膠質(zhì)瘤(WHO Ⅱ級)與高級別膠質(zhì)瘤(WHO Ⅲ或Ⅳ級) MRS的對比分析認為，膠質(zhì)瘤患者的Cho 值較正常人高，低度惡性膠質(zhì)瘤患者比高度惡性膠質(zhì)瘤患者高。Zeng等 [27]利用質(zhì)子MR波譜分析對比低級別膠質(zhì)瘤和高級別膠質(zhì)瘤波普分析認為Cho/ Cr和Cho/NAA比值在預測膠質(zhì)瘤級別方面有優(yōu)越表現(xiàn)。他們指出，在高級別膠質(zhì)瘤中，Cho/Cr和Cho/NAA比值高于低級別膠質(zhì)瘤。Cho值與細胞密度無相關(guān)性，與MIB-1指標也沒有確切相關(guān)性。Cho濃度可能是膠質(zhì)瘤細胞增殖活躍的信號，但須謹慎參考。定量分析個體代謝指標包括Cho和Cr有可能會增加我們對潛在病理生理學的認知。Ratai 等 [28]研究認為在接受相應(yīng)治療后出現(xiàn)強化區(qū)域的NAA/Cho值升高以及Cho/Cr值降低提示與化療后反應(yīng)相關(guān)。NAA和Cho值的變化可用作評估抗血管生成藥物反應(yīng)的影像生物標記。同時，MRS也有助于區(qū)分治療后的假性進展以及腫瘤復發(fā)。

3.5 MR灌注成像(perfusion weighted imaging，PWI)

PWI是反映組織的微血管分布及血流灌注情況的MRI檢查技術(shù)，包括動態(tài)磁敏感對比增強(DSC-MRI)灌注成像以及動脈自旋標記(ASL-MRI)灌注成像。常用參數(shù)局部腦血容量(rCVB)可反應(yīng)腫瘤的血液供應(yīng)程度，判斷膠質(zhì)瘤的惡性程度，在鑒別腫瘤的復發(fā)與放射性壞死方面也有一定作用 [18，22，29]。白雪菲等 [30]通過研究20例經(jīng)放療后腫瘤復發(fā)患者認為，其腫瘤最大CBV值、CBF值較對側(cè)組織明顯升高，rCBV、rCBF比值明顯高于放射性損傷組。另有部分學者認為PWI也可作為判斷膠質(zhì)瘤患者預后的獨立因素 [31-33]。Law等 [18]認為rCBV與膠質(zhì)瘤分級有強烈的相關(guān)性。通過對73例患者的研究分析，他們指出rCBV與膠質(zhì)瘤的級別有很大的相關(guān)性，尤其是對高級別膠質(zhì)瘤有很好的預測意義，但區(qū)分間變型腫瘤還是有一定的難度。他們認為rCBV和血管通透性測量與腫瘤的病例分型以及分級都有相關(guān)性，可以為膠質(zhì)瘤的治療及預后提供參考信息，作為常規(guī)MRI的補充，且優(yōu)于常規(guī)MRI。Spampinato等 [29]認為rCBV能預測膠質(zhì)瘤患者兩年以內(nèi)的PFS，他們跟蹤分析了29例新發(fā)膠質(zhì)瘤患者的治療過程，發(fā)現(xiàn)rCBV最大值為2.85時提示病程進展，＜2.85時強烈提示患者2年內(nèi)處于PFS，較WHO II級更加有預測價值。Galbán等 [22]研究認為體積較小的腫瘤的rCBV值降低對OS有預測價值，提示積極預后。

3.6 擴散張量成像(diffusion tensor imaging，DTI)

DTI是在擴散加權(quán)成像的基礎(chǔ)上施加6個以上方向的擴散敏感梯度而獲取的圖像，可以顯示白質(zhì)纖維束與腫瘤的毗鄰關(guān)系，且DTI能微觀顯示腦組織水分子運動情況 [34]。吳裕強等 [35]通過對10例 vimentin呈陽性患者的研究認為DTI能明確提供腫瘤造成白質(zhì)纖維束受壓移位、浸潤和破壞表現(xiàn)，顯示腫瘤旁在常規(guī)MRI中顯示為正常的腦白質(zhì)束浸潤，證明腫瘤侵襲性表現(xiàn)。DTI可從微觀上推斷白質(zhì)纖維束浸潤和破壞的程度，從某種意義上提示患者預后情況。

4　總結(jié)

利用影像學技術(shù)無創(chuàng)的觀察顱內(nèi)腫瘤的大小、形態(tài)以及鑒別腦膠質(zhì)瘤惡性程度的高低已普遍被大家接受和適用。國外有許多研究者認為影像學指標對于預測GBM患者預后也有一定的價值。腫瘤發(fā)生的部位、大小、腫瘤形態(tài)(邊界是否清晰、壞死程度和水腫程度)、腫瘤的進展速度、增強掃描中腫瘤的強化程度等也與患者的預后密不可分。MRI擁有較高的空間分辨率，對于觀察腫瘤位置、與周圍組織關(guān)系、水腫帶、壞死等有不可取代的地位。研究顯示，患者的存活率與MRI所提供的部分指標存在一定的相關(guān)性 [12]。雖然MRI可以直觀的評價腫瘤大小形態(tài)等因素，但是現(xiàn)階段的影像學檢查(CT/MRI等)一直局限在確立初步診斷和治療后監(jiān)測的角色中，并沒有充分發(fā)揮其潛在能力，同時也沒有一項標準的制定幫助影像科醫(yī)生判斷預測腫瘤預后。

Lacroix等 [4]研究認為術(shù)前MRI檢查中，腫瘤的壞死情況、增強掃描的強化情況以及水腫也都與患者預后生存期相關(guān)。同時患者的性別、腫瘤的發(fā)生部位、術(shù)前預估腫瘤體積、占位效應(yīng)以及治療現(xiàn)狀并沒有表現(xiàn)出與患者生存期有明顯相關(guān)性 [36]。但Gutman等 [3]認為瘤體的強化程度、非強化腫瘤、水腫壞死程度與患者預后沒有發(fā)現(xiàn)明顯的相關(guān)性。他認為KPS評分是患者預后評估的獨立影響因素，腫瘤強化程度、病灶在MRI軸面相上的最大橫截面積等與患者預后生存期有顯著的相關(guān)性，且無論KPS評分是否作為篩選標準的情況下，GBM患者的預后生存期與病灶的強化程度以及病灶軸面相上最大截面積都有很明顯的相關(guān)性。Pope等 [12]研究發(fā)現(xiàn)在單因素分析中，患者的中位生存期為623 d，兩年及五年生存率分別為24%和0%；非強化型腫瘤、水腫、衛(wèi)星灶和多灶性腫瘤等指標與患者生存率有著明顯相關(guān)性。非強化型腫瘤的中位生存期較強化型腫瘤長(780 d/465 d)；無水腫患者的中位生存期較有水腫患者中位生存期長(1098 d/442 d)；無衛(wèi)星灶患者的中位生存期對比有衛(wèi)星灶患者長(683 d/341 d)；多灶性病變患者中位生存期僅203 d，對比非多灶性病變患者的654 d短。但在多因素分析中，水腫和強化病灶并非明顯相關(guān)因素，水腫和非強化病灶與生存期有顯著的相關(guān)性。Stark等 [6]總結(jié)了以下幾點有助于患者延長生存期：(1)患者年齡低于61歲；(2) KPS評分大于70分；(3)接受過不低于54 GY的放療；(4)接受化學治療；(5)腫瘤全切；(6)膠質(zhì)瘤復發(fā)再次手術(shù)。

在其他MRI序列中，DWI在預后預測方面也能提供部分信息。DWI能測定腫瘤內(nèi)水分子擴散運動是否受限。多因素分析表明：術(shù)后區(qū)域DWI信號是否升高可作為患者OS及PFS預測的獨立影響因素之一；經(jīng)他們統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，GBM復發(fā)均在術(shù)后DWI高信號帶以外。ADC值及rCBV值可以在早期為進行基礎(chǔ)放化療的患者提供預后信息 [37]。b值越大，ADC值反應(yīng)出的真性進展和假性進展的區(qū)別越大。SWI被認為可用于GBM治療前腫瘤情況預測及治療后療效的監(jiān)測。SWI可以預測患者對聯(lián)合治療(手術(shù)、放化療等)的敏感性，從而為臨床醫(yī)師給患者制定個性化治療方案提供參考信息。同時，治療前的SWI上示病灶內(nèi)低信號區(qū)與患者的OS和PFS有相關(guān)性。腫瘤病灶內(nèi)擁有最大程度的SWI低信號灶被認為對抗血管生成治療、細胞毒性治療以及放射治療更為敏感，提示有利預后。MRS研究結(jié)果表明NAA和Cho值的變化可用作評估抗血管生成藥物反應(yīng)的影像生物標記。同時，MRS也有助于區(qū)分治療后的假性進展以及腫瘤復發(fā)。PWI常用參數(shù)局部腦血容量(rCVB)可反應(yīng)腫瘤的血液供應(yīng)程度，判斷膠質(zhì)瘤的惡性程度，在鑒別腫瘤的復發(fā)與放射性壞死方面也有一定作用 [38]。

相同級別相同成分的GBM在MRI上有不同的表現(xiàn)，說明MRI所示圖像中包含著細胞或者基因?qū)用娴男畔ⅲ瑢δ[瘤治療和預后的預測有很大的影響。MGMT啟動子甲基化與IDH1突變與患者生存期的延長有相關(guān)性。腫瘤甲基化患者的生存期較未甲基化患者生存周期長(分別為2476 d、 586 d)。MGMT的表達與瘤體內(nèi)壞死成分、水腫程度及侵襲性有相關(guān)性。

綜上所述，除患者的年齡、KPS評分、腫瘤切除范圍等因素大部分學者認為對其預后有影響外，患者的基因型等問題也被提出可能對患者的預后有影響。目前多名國內(nèi)外學者研究中可看出，腫瘤是否為單一病灶、腫瘤的壞死程度、水腫程度、是否為強化型腫瘤以及腫瘤強化程度、腫瘤的長徑或預估體積、腫瘤是否全切等是目前影像學在膠質(zhì)瘤預后及生存預測中主要研究的方向，但因研究結(jié)果在某一項目中沒有得到一致性，因此需要更多更大量的研究去驗證術(shù)前影像學對GBM預后的可預測性。因此，他們認為放射科工作者所做出的對病灶的測量和其他方式的評定，對于臨床工作變量有著很重要的參考價值。除常規(guī)MRI外，有研究認為DWI、PWI、MRS等序列也對預測預后有參考價值，并對GBM的復發(fā)管理提供有效信息。因此，MRI在預測GBM預后方面，可通過不同的MRI序列評估患者腫瘤因素并結(jié)合臨床做出較為準確的預測，并對患者治療后的情況做出更好的預測。