常見急危重癥評分與顱腦創傷死亡預測分析

唐華平，方海云，蒲云學

顱腦創傷是創傷外科常見病癥，嚴重者傷勢急，病情重，治療過程中可出現多種并發癥，可迅速死亡。顱腦損傷死亡有2個高峰期，第一個高峰期是院前急救階段，占全部死亡的60%～80%;第二個高峰期是傷后2～3周內，占全部死亡的20%～40%。在經歷第一個死亡高峰后，多數危重患者進入ICU監護治療。創傷外科與ICU之間評估病情的方式并不甚統一，筆者試圖尋找顱腦創傷預后評價較統一的評分系統，供臨床使用。

臨床資料

1 病例來源 收集2012年1月～2014年12月重慶市北碚區中醫院創傷外科收治的符合重型顱腦創傷患者42例。入組標準:(1)術前診斷為重型顱腦創傷;(2)行去骨瓣術，術后入ICU監護治療;(3)病程進入第2周。

2 研究方法 采用回顧性研究方法，根據接受治療1個月時為終點將所有入組病患者分為死亡組和非死亡組，在治療的第2周第1天時根據臨床資料填寫格拉斯哥昏迷評分(GCS)、APACHEⅡ、格拉斯哥-匹茲堡昏迷量表(GPCS)、改良早期預警評分(MEWS)、多器官功能衰竭綜合征(MODS)評分、器官功能障礙邏輯性評價系統(LODS)觀察表。根據相應的危重病評分截斷分值，對死亡組與非死亡組的患者進行死亡或存活二分類劃分，然后進行統計分析。

3 統計方法 采用SPSS 13.0統計包，依據評分表建立數據庫，計數資料采用卡方檢驗，將P＜0.05的評分系統進行非條件Logistic回歸分析，建立回歸方程。

4 結果

4.1 一般資料 共納入42例患者，男性27例，女性15例;年齡(45.7±14.3)歲。死亡組18例，男性11例，女性7例;年齡(46.8±17.5)歲;非死亡組24例，男性16例，女性8例;年齡(48.1±20.6)歲;總病死率42.85%。

4.2 各評分系統分析 對每一個評分系統進行卡方檢驗分析，發現APACHEⅡ、LODS、GPCS、MODS、GCS對死亡預測的患者數比較差異有統計學意義(P＜0.05)，MEWS評分不具有統計學意義(P＞0.05)，見表1。

4.3 Logistic回歸分析 將結果中各評分系統5個變量納入非條件Logistic多元回歸模型，以是否死亡為應變量，經統計分析，APACHEⅡ、GPCS、LODS三個因子，Logistic回歸模型為Logit(y)=－0.0264+0.332×APACHEⅡ+0.194×GPCS+0.077LODS。

討 論

隨著重癥醫學繼續教育的進程，在臨床各科急危重癥救治中，與重癥醫學科的融合必不可少。顱腦損傷占各類創傷的17%～22%，重型顱腦損傷死亡率居創傷之首，為30%～50%［1］。顱腦創傷根據其死亡雙高峰的特點，第二階段即發病第2～3周，絕大部分患者在ICU監護治療，ICU醫師與創傷外科醫師聯合查房、病案討論，共同制定診療方案非常必要。在溝通中，哪些評分系統是共識的、可借鑒的、方便的，本研究提供了該思路。

本 研 究 參 照 APACHEⅡ［2］、LODS［3］、GPCS［4］、MODS［3，5］、MEWS［6］、GCS的文獻報道，根據相應的危重病評分截斷分值，并以死亡或存活進行二分類劃分，形成卡方檢驗并進一步行Logistic回歸分析，最終發現APACHEⅡ、LODS、GPCS危重病評分系統對死亡預測的差異有統計學意義(P＜0.05)。據此，筆者認為GCS、NEWS評分雖然在急診分流、早期病情判斷上具有優勢，但在死亡的第二高峰期作為死亡預后的判斷準確性不高，可能與二者評估的范圍較狹窄，不能全面反映病情有關。而MODS與LODS同樣是對全身6個主要臟器進行功能評價，MODS未能納入，可能因腦損傷多見于車禍、高處墜落等，患者年齡為非老年人群居多，基礎臟器功能貯備較好。LODS在中樞神經系統這一單項評分上所賦予的分值更高，可能是其較MODS更適用于輕度腦損傷患者的原因。

本研究認為TBI患者GPCS查體即可獲得腦部較全面信息，易記憶，易操作，方便快捷。APACHEⅡ與LODS要求理化資料充分，在資料完備、時間充裕情況下可以作為全身情況的評價系統。

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［3］張世范，張德海，高煒，等．多器官功能障礙評分系統:3個評分標準預測多器官功能障礙綜合征結局關聯性和準確性的比較與評估［J］．中國危重病急救醫學，2005，17(6):346－350．

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