肘關節恐怖三聯征的治療體會

陸 慧，吳元勇，朱 明

肘關節恐怖三聯征(terrible triad of the elbow)最早由Hotchkiss［1］于1996年提出，它是指肘關節后脫位同時伴有橈骨頭和尺骨冠狀突骨折，多因肘部嚴重的高能量損傷，常見于高處墜落傷和道路交通傷。臨床上相對少見，尤其是對此疾病的影像學資料認識不夠，骨折塊較小而未引起足夠重視，容易導致肘關節不穩、骨折不愈合、畸形愈合及尺橈骨近端骨橋形成等并發癥，嚴重影響肘關節功能。筆者2008年1月～2013年7月收治肘關節恐怖三聯征15例患者均采用肘前方倒“Z”字形切口手術治療，經過4個月～2年的隨訪，骨折愈合，肘關節穩定，功能恢復滿意，現報告如下。

臨床資料

1 一般資料

本組15例，男性10例，女性5例;年齡19～45歲，平均31歲。左側11例，右側4例。致傷原因:高處墜落傷8例，道路交通傷7例。尺骨冠突骨折按照Regan-Morrey分型［2］:Ⅰ型為冠突頂部骨折，8例;Ⅱ型為冠突骨折塊＜50%冠突高度，6例;Ⅲ型為冠突骨折＞50%冠突高度，1例。橈骨頭骨折按照Hotchkiss［3］提出的改良Mason分型:Ⅰ型為橈骨頭或頸骨折、無或微小移位(＜2mm)，5例;Ⅱ型為橈骨頭或頸骨折、移位≥2mm，9例;Ⅲ型為橈骨頭嚴重粉碎性骨折，1例。受傷后到骨科就診后立即行肘關節脫位手法復位石膏托固定，抬高患肢，待腫脹基本消退后行手術治療，受傷至手術時間為1～2周。

2 手術方法

采用臂叢神經阻滯或全身麻醉，患者取仰臥位，患肢外展置于手術臺上，肘關節伸直和前臂旋后，上臂根部上氣囊止血帶。術前30min預防性使用1次抗生素，切口位于肘關節前內側，呈倒“Z”字形，自屈肘側橫紋上方5cm處開始，沿肱二頭肌向下向外越過肘關節前方延伸至肱橈肌內側，長12～15cm，切開筋膜，注意保護前臂外側皮神經。首先于切口近端肱二頭肌內側辨認正中神經和肱動脈，并將血管、神經束牽向外側，旋前圓肌牽向內側。顯露肱肌后縱向銳性劈開即可清楚暴露冠狀突骨塊及肱骨滑車，可用Bold空心螺釘、骨片釘或張力帶鋼絲以及縫線固定移位的冠狀突，同時修復前方關節囊及內側副韌帶，再將肱二頭肌牽向內側，在肱二頭肌和肱橈肌間隙內顯露橈神經，并將其連同肱橈肌一起牽向外側，顯露肘關節囊前側并縱向切開，暴露橈骨頭，前臂旋前旋后找到橈骨頭骨折處，用Bold螺釘、骨片釘或克氏針固定骨折并修復前方關節囊，根據術中肘關節外側穩定性決定是否修復橈側副韌帶。本組1例橈骨頭骨折嚴重粉碎，無法固定，征求患者及家屬同意行橈骨頭切除。

3 術后處理與康復

術后切口常規引流24～48h并行抗生素預防感染及對癥治療，第2天開始逐漸行肘關節屈伸和前臂旋轉功能鍛煉。白天分上、下午2個時段，有限地、個體化行肘關節主、被動屈伸鍛煉，其余時間行石膏托或可活動外固定支具固定于屈肘90°前臂旋前位。外固定一般于術后6～8周拆除，此后加強肘關節主動肌力鍛煉，但3個月內避免肘關節外翻受力。

結 果

本組15例均獲得隨訪4個月～2年，平均20個月。骨折復位及愈合良好，無畸形愈合，平均愈合時間為12周(8～20周)。肘關節屈伸活動度平均為105．5°，前臂旋轉活動度平均為122°，無肘關節僵硬及醫源性橈神經損傷并發癥。隨訪結果采用Mayo肘關節功能評分［4］:優4例，良8例，一般3例。1例發生手術并發癥，為切口脂肪液化，經過積極換藥處理，傷口愈合。

討 論

1 肘關節恐怖三聯征的損傷機制與特點

肘關節恐怖三聯征是肘關節的一種嚴重損傷，即指伴有橈骨頭和尺骨冠狀突骨折的肘關節后脫位，常合并有內外側副韌帶的損傷，常見于道路交通傷及墜落傷。由于創傷較重，患者肘關節會遺留不同程度功能障礙。其損傷機制為受傷時肘關節處于伸直位或輕度屈曲位時遭受縱向高能量壓縮剪切暴力，受傷暴力沿尺橈骨上端向近側沖擊并向后上方移位［5］。其中尺骨冠突與肱骨滑車撞擊，導致尺骨冠突骨折，常合并尺側副韌帶撕裂;橈骨頭外側與肱骨小頭發生撞擊，產生橈骨頭骨折，骨折塊常向外下或后外下移位，很少出現向近端或向內側的移位。當傳達暴力使肘關節繼續過度后伸時，尺骨鷹嘴沖擊肱骨下端的鷹嘴窩，產生一種有力的杠桿作用，使肘關節囊前壁撕裂，肱骨下端繼續前移，尺骨鷹嘴向后移，形成肘關節后脫位［6］。Wake等［7］通過二維有限元分析及靜態載荷試驗模擬肘關節骨折脫位模型，發現肘關節損傷類型與受傷當時肘關節所處的位置有明確關系。其主要損傷機制多由傳達暴力和杠桿作用所造成。維持肘關節穩定性的結構包括骨性結構和軟組織結構。Heim［8］提出了肘關節結構穩定環的概念，將肘關節分為4柱，典型的肘關節恐怖三聯征常累及肘關節前、內和外側柱，因此導致肘關節極度不穩。目前認為尺骨冠狀突骨折是肘關節恐怖三聯征損傷中尤為重要的一項因素。冠狀突既是肘關節前柱的重要組成部分，又是內側柱的主要組成部分。冠狀突骨折在兩方面影響肘關節的穩定性:一是阻擋作用喪失，肘關節屈曲時冠狀突在前方起阻擋作用，防止后脫位;二是內側副韌帶前束止點的撕脫，該韌帶損傷，將導致肘關節外翻不穩定［9］。肘關節穩定性的恢復程度與尺骨滑車窩解剖形態重建的完整性正相關，因此目前主張即使是Ⅰ型冠狀突骨折也要復位固定，同時修復尺側副韌帶對維持肘關節穩定性也起著至關重要的作用［10］。橈骨頭骨折可使橈骨頭塌陷而變為橢圓形或影響橈骨頭內側1/2的光滑外形，可造成前臂旋轉受限、活動時疼痛及近側尺橈關節和肱尺關節的創傷性關節炎。肘關節后脫位伴橈骨頭和尺骨冠狀突骨折時，冠狀突骨折多為Ⅰ型和Ⅱ型，橈骨頭骨折也多為Ⅰ型和Ⅱ型，這可能與暴力在不同的作用時期終止，減少了暴力的繼續作用有關，也盡可能避免了手術當中要做橈骨頭假體置換或者冠狀突重建的可能。本組15例患者中，只有1例橈骨頭Ⅲ型骨折無法固定采用了橈骨頭切除手術。

2 肘關節恐怖三聯征的分類

目前還沒有對肘關節恐怖三聯征這一復雜損傷的獨立、統一的分類方法，故針對此類損傷仍采用各自的分類標準。其中冠狀突骨折最常用的臨床分類方法為Regan和Morrey提出的分類法，此方法基于肘關節側位片上骨折塊的大小，主要分為3型，Ⅰ型為冠狀突尖部骨折，Ⅱ型骨折塊高度小于或等于冠狀突高度的50%，Ⅲ型骨折塊高度大于冠狀突高度的50%。肘關節恐怖三聯征中最常見的為Ⅰ和Ⅱ型。冠狀突高度指尺骨冠狀突尖至滑車切跡最低點的垂直距離。橈骨頭骨折分類較常用的是Hotchkiss提出的改良Mason分類法，主要根據橈骨頭骨折塊的移位及粉碎程度分為3型，Ⅰ型骨折為無移位或移位＜2mm，無旋轉功能障礙，不影響肘關節穩定性;Ⅱ型骨折移位＞2mm，為相對簡單的粉碎性骨折，此類骨折前臂旋轉受限，需手術治療;Ⅲ型骨折移位或粉碎以致無法重建，需切除或假體置換。

3 肘關節恐怖三聯征的手術治療

3.1 治療原則及目的 Pugh等［11］提出了“肘關節恐怖三聯征”的標準治療規范，主要包括:(1)恢復肱橈關節解剖結構(盡可能保留橈骨頭，無法保留則行假體置換術);(2)對冠突骨折行內固定;(3)修復外側副韌帶及相關關節囊;(4)選擇性修復內側副韌帶;(5)輔以鉸鏈外固定支架治療;(6)早期功能鍛煉，避免關節僵硬。Toros等［12］認為術中修復內側副韌帶及預防性進行尺神經松解至關重要，這樣能夠減少因內側副韌帶損傷后可能出現的尺神經并發癥及提高患者滿意度。故手術治療的目的在于最大限度恢復肘關節功能和外形，而且盡可能減少創傷，以利于早期功能鍛煉，恢復肘關節的屈伸及旋轉功能，減少骨折脫位后的并發癥。

3.2 治療現狀 肘關節恐怖三聯征患者以高能量損傷多見，局部創傷大，可能為多發傷，增加了治療難度。本組15例患者中有14例冠突骨折塊＜50%冠突高度，這與Doornberg和Ring［13］的研究基本一致，說明恐怖三聯征中冠突骨折多為較小的骨折塊。劉萬軍等［14］比較橈骨頭切除與切開復位內固定治療MasonⅢ型橈骨頭骨折，發現內固定組在伸肘、旋前以及旋后肌力及發生肘關節退變的危險性方面均優于橈骨頭切除組，表明橈骨頭應盡量予以保留。目前手術治療一般選擇單純外側入路，如果顯露或操作困難，可考慮加用內側入路，進行切開復位克氏針或螺釘內固定。但由于顯露范圍有限，增加了手術中復位難度，切口較多，加重了創傷，使手術時間延長，且增加了患者術后痛苦及術后并發癥的發生機率。

3.3 治療體會

3.3.1 手術入路 筆者采用肘關節前方倒“Z”字形切口，通過肱二頭肌內、外側間隙，分別顯露尺骨冠狀突及橈骨頭，無需采用內、外側雙切口，減少了對軟組織的剝離，減輕手術創傷，并縮短了手術時間(60～90 min)，出血量在30～50mL。這與葉鋼等［15］所采用前內側入路治療肘關節恐怖三聯征的入路基本相同，只是本組患者按照McKee等［16］治療恐怖三聯征的手術規范，先行尺骨冠突骨折固定后再行橈骨頭骨折固定及修復相應關節囊及側副韌帶。

筆者認為該入路可以直接同時良好地顯露尺骨冠狀突骨折塊，可將嚴重的II型及以上骨折解剖復位固定，并能重建尺側副韌帶，獲得較好的肘關節穩定性，減少術后制動時間，早期進行功能鍛煉，肘關節功能可得到明顯改善。而單一外側入路很難直視下顯露尺骨冠突及附著其上的肱二頭肌止點，更難以保證有效的固定和修復，這也導致了術后的長期固定，不能早期功能鍛煉，未能使患者肘關節功能得到理想恢復。K?licke等［17］對27例恐怖三聯征患者術后療效影響因素進行分析，認為獲得良好功能的前提是穩定固定或重建冠突以及早期功能鍛煉。本組15例患者術中視野清晰，復位良好，術后無肌力下降、神經損傷、肘關節失穩等情況，但應注意術中保護肘內側間隙的肱動脈及正中神經、外側間隙的橈動脈及神經，術中牽拉時需連同肌瓣牽拉，避免造成醫源性損傷，減少手術并發癥。

3.3.2 手術中內固定物的選擇 在選擇橈骨頭骨折內固定物時，應根據橈骨頭骨折塊的大小，選擇合適的內固定物。若骨折塊較大，采用2枚Bold螺釘交叉固定，因其有雙向加壓、可沉頭固定、更加穩定可靠、不用二次手術取出的優點，可早期功能鍛煉，減少后遺癥的發生。本組未采用可吸收螺釘，原因在于其螺紋相對較淺，不能很好加壓固定，骨折塊固定不牢固，影響術后功能康復鍛煉。尺骨冠突骨折塊一般來說均較小，選擇2枚Bold螺釘固定較為困難，故一般加用1枚骨片釘或克氏針固定，有時需采用克氏針張力帶固定，甚至在無法選擇內固定物時需采用縫線固定。本組有1例尺骨冠突骨折無法行螺釘固定，采用縫線編織縫合固定。

綜上，對肘關節恐怖三聯征應重視其早期診斷、早期手術治療及術后早期功能鍛煉。

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