閉合復位經皮微創加壓空心螺釘內固定治療股骨頸骨折的臨床觀察

桂景雄，王小平，鄧志成，郭 勝，歐鉅倫，朱小華，王富明，許國泰

空心釘螺釘內固定治療股骨頸骨折是得到公認的較有效的方法，筆者2009年～2013年收治股骨頸骨折34例予骨科牽引床閉合復位，經皮微創加壓空心螺釘內固定治療，取得滿意療效，現報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組34例，男性21例，女性13例;年齡19～67歲，平均46.7歲。致傷原因:摔傷8例，道路交通傷19例，高處墜落7例。Garden分型:Ⅰ型3例，Ⅱ型10例，Ⅲ型15例，Ⅳ型6例。均為新鮮骨折，28例傷后3d內手術，余6例1周內手術。均行3枚直徑6.5mm加壓空心螺釘固定。手術時間35～110min，平均54.3min。

2 治療方法 入院后未能急診手術患者常規患肢皮套牽引，牽引重量2～3kg。完善術前檢查及準備，盡早手術。手術采用腰硬聯合麻醉，患者仰臥于骨科牽引床上，健側下肢屈髖屈膝90°并外展托于床架上，以便于術中患髖側位透視，對于無移位骨折不必再牽引復位，移位骨折在C型臂X線機透視下閉合復位，患肢稍外展位先順勢牽引，并逐步內旋下肢，C型臂機透視下證實達到GardenⅠ～Ⅱ級骨折復位標準。取1根克氏針順股骨頸軸線放置在髖關節前方，正位透視下，調整克氏針平行股骨頸軸線并位于股骨頸內下方，用美蘭筆沿克氏針在皮膚上畫標記線，碘酒固定。常規消毒鋪巾，術野貼皮膚切口膜，于股骨大轉子下約3cm處經皮平行皮膚標記線打入第1枚導針，透視下正位導針位于股骨頸內下靠近股骨距處、側位導針位于股骨頸中間為位置滿意。應用導向器在第1枚導針前上方及后上方依次平行鉆入第2、3枚導針，3枚導針呈倒三角分布，透視下證實3枚導針均位于股骨頸內，第1枚克氏針尖先穿出股骨頭再退回距股骨頭軟骨下約0.5cm處，以便關節腔瘀血經螺釘中心流出，減小關節囊內的壓力，尖刀在3根導針旁作約1cm長縱型切口，血管鉗撐開肌層，沿導針鉆孔、攻絲及測深，并擰入合適長度加壓空心螺釘，螺紋過骨折線，再次透視正側位明確骨折及螺釘位置滿意，沖洗，無需放置引流，縫合切口，術畢。

3 術后處理 術后對癥支持治療，予患肢稍外展位皮套牽引或丁字鞋固定1～2周，老年人個體化應用低分子肝素鈉預防下肢深靜脈血栓，同時行股四頭肌及踝泵功能鍛煉，輔助機器壓力抗血栓治療，術后2周扶助行器下地患肢不負重活動，術后3～6個月視骨折愈合情況棄拐行走。

4 結果 34例患者均得到隨訪，時間14～39個月，平均27個月，未出現切口感染、下肢深靜脈栓塞、松釘、斷釘并發癥，隨訪中1例出現骨折不愈合，3例出現股骨頭缺血壞死，均屬GardenⅢ及Ⅳ型，3例行全髖人工關節置換，1例暫予非手術治療。髖關節功能評定按Harris評分標準［1］:功能47分，疼痛44分，關節活動5分，畸形4分，總分100分，90～100分優，80～89分良，70～79分可，＜70分差。本組優良率88%。

討 論

加壓空心螺釘目前已成為治療股骨頸骨折常用的有效方法。螺釘的加壓作用促使骨折端相互靠攏，緊密結合，使股骨頸骨折愈合率明顯提高。股骨頸3枚平行螺釘呈三維立體固定，符合生物力學原理，可抵抗髖關節生理活動時產生的彎壓力、剪切力及扭轉力，載力可達3 400N左右。空心螺釘在早期能使股骨頸內壓力降低，避免骨內高壓，利于股骨頭血運重建，減少股骨頭壞死率。

1 適用范圍 對于青壯年新鮮股骨頸骨折采用加壓空心螺釘內固定治療已成為共識，它固定可靠，骨折不愈合發生率較低。本組27例中青年股骨頸骨折絕大部分獲得愈合，1例GardenⅣ型出現骨折不愈合，暫予非手術治療;1例GardenⅢ型隨訪中愈合后2年出現股骨頭缺血壞死，予全髖人工關節置換術。而對于老年新鮮股骨頸骨折治療是選擇空心螺釘固定還是髖關節置換需考慮患者受傷前的功能狀態、全身狀況、骨質量、骨折類型和治療后的功能要求，需做到個體化治療。本組有7例60歲以上的老年患者采用了內固定治療，主要是因為患者全身狀況好，傷前活動較多，骨折移位小，骨質量尚好，無明骨質疏松。本組老年患者術后2例GardenⅢ型隨訪中出現股骨頭缺血壞死，均予全髖人工關節置換術。以上4例骨折不愈合及股骨頭缺血壞死均屬GardenⅢ及Ⅳ型，考慮與骨折端移位、供血破壞嚴重及骨折端解剖復位困難有關。

2 手術時機 早期復位處理可以改善股骨頭血供［2］，治療股骨頸骨折的基本原則是早期良好復位和可靠內固定。早期復位內固定可再通因骨折移位而扭曲的血管，改善股骨頸及股骨頭的局部血運，從而降低股骨頭壞死率。但由于各種因素限制，能在傷后6～8h內手術者僅為少數，本組遵循盡早手術原則，28例傷后3d內完成手術。

3 復位要求 應盡量解剖復位，骨折復位不良將會阻礙股骨頭血運，還會增加骨折不愈合，減弱內固定的穩定性，骨折端的內翻、過度外翻及股骨頭的旋轉，都會損傷殘存的血運供給，故術中應力求解剖復位。可采用Garden指數法:依據正側位X線片，將復位結果分為四級。正常:正位片股骨干內緣與股骨頭內側壓力骨小梁呈160°交角，側位片股骨頭軸線與股骨頸軸線呈一直線(180°)。Ⅰ級復位:正位160°、側位180°;Ⅱ級復位:正位155°、側位180°;Ⅲ級復位:正位＜150°、側位＞180°;Ⅳ級復位:正位150°、側位＞180°。復位標準為:力求達到Ⅰ級復位，至少達到Ⅱ級復位。Garden指數Ⅰ級、Ⅱ級預后明顯好于Ⅲ級、Ⅳ級［3］。

4 內固定位置 3枚呈三維的空心螺釘與股骨頸骨組織可共同構成一個立體的框架結構，具有抗剪、抗彎、抗旋力，符合髖部生物力學原理［4］。基于“填塞效應”:即股骨頸骨折后，供應股骨頭大部分血運的股骨頸基底動脈環破環，隨著骨折后出血的增加，不管骨折部分在囊內還是囊外，出血及凝血塊會使關節囊內壓力進一步增高，繼而影響股骨頭周圍血運。為減小關節囊內的壓力，文獻報道［5－7］目前有行關節穿刺或關節囊切開，但相比術中直接克氏針尖穿出股骨頭的減壓方式，后者操作更簡單且不增加手術時間及創傷。由此，本組病例打入的第1枚克氏針尖先穿出股骨頭再退回距股骨頭軟骨下約0.5cm處，以便關節腔瘀血經螺釘中心流出，減小關節囊內的壓力，同時擰入股骨頸的3枚空心螺釘長度合適，距股骨頭軟骨下約0.5cm，且螺紋必須過骨折線，否則不能發揮斷端加壓及斷端骨質如吸收骨折近端自動向遠端滑移的作用。理想的3枚螺釘位置應相互平行并與股骨頸軸線平行，且呈倒“品”字型，這樣可增加內固定的穩定性，能適應不同體位作用髖關節的各種應力:站立位時股骨頸下方螺釘系壓縮力側，上方螺釘系張力側，坐位時后側螺釘系壓縮力側，前方螺釘系張力側。

5 小結 閉合復位空心螺釘內固定治療股骨頸骨折是在開放復位內固定的基礎上發展而來的，具有以下優點:(1)閉合復位，最大限度保護了骨折端血運，創傷小;(2)空心釘直徑較小且中空，可減少對股骨頭血運的干擾，有利于減少股骨頭的骨內壓力，增加股骨頭的有效血液供應，減少股骨頭壞死的機率［8］;(3)愈合過程中骨折斷端部分吸收，可通過持續軸向滑動加壓，使骨折斷端持續接觸加壓，有利于骨折愈合;(4)手術創傷小，出血少，操作簡便安全，對局部及全身影響小，患者術后恢復快，可早期進行功能鍛煉，減少骨折并發癥。綜上，閉合復位經皮微創空心螺釘內固定治療股骨頸骨折具有手術操作簡便、固定可靠、最大限度保護了骨折端血運、創傷小、術后恢復快的優點，臨床患者依從性好，療效滿意。

［1］齊海，丁悅，許杰，等．Harris評分和X線在評價全髖關節置換術后療效中的作用［J］．中華關節外科雜志(電子版)，2009，3(4):444－448．

［2］肖謙，曾立軍．CRIF治療GardenIII、IV型股骨頸骨折的體會［J］．中國醫藥指南，2013，11(28):9－10．

［3］張慶天．Garden復位指數對空心釘治療股骨頸骨折預后的影響［J］．瀘州醫學院學報，2013，15(1):76－77．

［4］Bhandari M，Tornetta P 3rd，Hanson B，et al．Optimal intenal fixation for femoral neck fractures:multipie screws or sliding hip screws［J］．JOrthop Trauma，2009，23(6):403－407．

［5］全登，葉勁．閉合復位經皮空心螺釘結合中草藥治療青壯年股骨頸骨折33例［J］．中西醫結合研究，2013，5(2):92－93．

［6］章立清，呂一，蔡國宏，等．微創空心釘內固定關節囊切開減壓配合中藥治療［J］．中醫正骨，2014，26(2):52－53．

［7］薛兆龍，魯曉波，尹一然，等．青壯年股骨頸骨折關節囊切開減壓與非切開復位療效的比較研究［J］．瀘州醫學院學報，2012，35(2):195－196．

［8］莫樹成，羅健偉，楊川，等．閉合復位經皮空心釘內固定治療股骨頸骨折［J］．中國骨與關節損傷雜志，2012，27(8):717－718.