閉合復位經皮穿刺髓內針內固定治療腓骨骨折

張 平，王 冠

筆者自2011年7月～2014年2月采用閉合復位經皮穿刺髓內針內固定的方法處理腓骨骨折41例，療效滿意，報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組41例，男性28例，女性13例;年齡18～65歲，平均37歲。開放性骨折10例，閉合性骨折31例;腓骨粉碎性骨折13例，橫形或短斜形骨折28例。

2 手術方法 腰硬聯合麻醉，患者平臥，患側臀部墊高使腳尖朝上便于操作，先行復位、固定脛骨。脛骨應用接骨板固定時，需于骨折兩端先行采用有限螺釘維持固定(一般遠近端各2枚)、避免斷端加壓、堅強固定或成角外翻。建立腓骨針道:于外踝尖前方0.5cm處用尖刀戳孔，用直徑2.5cm的骨圓針外翻3°～5°穿透骨皮質開道，進針深度2.5cm左右，進針時用手觸摸外踝上10cm腓骨表淺處判斷腓骨走向。后更換直徑2.0mm骨圓針，尖端銼磨、鈍化，針尖外翻10°～15°預彎，針尾90°同向預彎便于手持及判斷針尖指向，更換導針后手動推進，當推進遇到皮質阻擋時旋轉針尾可輕松避開皮質繼續推進，直達骨折斷端。針道建立過程可借助X線透視(一般不需要)，后更換直徑2.5mm或3.0mm骨圓針，尖端銼磨、鈍化，借助動力鉆進針。由于先前針道的存在，骨圓針會沿髓腔自動塑形而不至于穿透皮質。復位骨折:在骨圓針到達骨折端附近時，擠壓外側骨折端行骨折閉合復位，或使用骨圓針行骨折端撬撥復位，骨折端重疊移位往往影響復位、穿針，此時可由助手站于對側，于小腿施以內翻作用力予以糾正。穿過骨折端后，可根據骨圓針扭力大小判斷骨圓針合適直徑，必要時退出細針，更換大一型號骨圓針，骨圓針直徑一般在2.5～3.0mm。處理針尾:針尾90°折彎，保留0.5cm，用鋼絲鉗反復旋轉至松緊合適(過松易脫出、過緊增加取除難度)后敲擊或旋轉推進、埋于皮下，針尾朝后附于腓骨尖，用手觸摸無突出。腓骨固定后，完善脛骨內固定結束手術。3 結果 腓骨內固定手術時間15～33min，平均19min。所有患者術后均得到隨訪，時間4個月～2年，平均14個月，骨折均獲骨性愈合，腓骨平均愈合時間＜3個月，無畸形愈合，肢體功能恢復正常，無軟組織并發癥。

討 論

手術治療脛腓骨雙骨折時，若腓骨屬不穩定骨折，應同時作腓骨內固定，恢復腓骨的原有解剖關系，這樣可減輕脛骨的負重，利于維持踝關節穩定［1］。由于小腿下段軟組織菲薄，開放手術易致鋼板外露、刀口感染及腓淺神經損傷等并發癥出現，文獻報道腓骨開放手術中腓淺神經損傷率可達10%～76.3%［2］。而且，軟組織條件差者往往不能實施鋼板內固定。傳統的髓內針內固定方法多采用骨折端小切口，自骨折端逆行穿針的方法實施腓骨髓內針內固定，其缺點為破壞骨折端血運、骨圓針易誤入踝關節;或者由于通過預彎針尖逆行錘擊進針建立針道，造成術后針尾位于外踝皮下難以埋置處理，因此限制了其臨床應用。筆者通過準確定位穿刺點，改進穿刺技術，利用骨圓針自身彈性，結合有效的閉合復位措施，成功避免逆行穿針的不足，且操作簡單，方便應用。

選擇適應證注意事項:由于下脛腓聯合水平以下髓腔粗，皮質薄，復位、固定效果差，不適宜實施髓內針固定，而對于下脛腓聯合水平以上干性部分骨折，因髓腔變窄，皮質肥厚，髓內穿針后塑形效果好，適宜髓內針固定。就骨折類型而言，橫形、雙段橫形、短斜形或伴小的蝶形骨塊游離者，經皮穿針髓內固定優勢明顯，不但能恢復腓骨力線，還能保證腓骨長度的維持;而對于腓骨粉碎性骨折，腓骨穿針本身對維持腓骨長度作用有限，但恢復力線的效果非常明顯。Patterson和Cole［3］建議，對同時伴有下脛腓聯合分離的患者，可先用骨圓針固定下脛腓聯合，在維持外踝長度及旋轉移位矯正的情況下實施髓內針內固定。

［1］Mandracchlia DM，Mandracchia VJ，Buddecke DE．Malleolar fractures of the ankle:a comprehensive review［J］．Clin Podiatr Med Surg，1999，16(4):679．

［2］Babovic S，Johnson CH，Finical SJ．Free fibula donor-site morbidity:the Mayo experience with 100 consecutive harvests［J］．J Reconstr Micro Surg，2000，16(2):107－110．

［3］Patterson MJ，Cole JD．Two-staged delayed open reduction and internal fixation of severe Pilon fractures［J］．J Orthop Trauma，1999，13(2):85－91．