腕橫紋皮瓣游離移植修復手指皮膚缺損

肖 寧，王 祎，戴黎明

臨床資料

1 一般資料 本組2013年3月～2014年4月收治手指皮膚缺損19例(19指)，男性12例，女性7例;年齡19～54歲，平均34.2歲。致傷原因:絞軋傷15例，擠壓傷4例。受傷至入院時間為1～3h，平均2h。損傷指別:拇指2例，示指6例，中指7例，環指4例。損傷部位:指背側11例，指側方8例;手指中節5例，末節14例。皮膚缺損面積1.0cm×2.0cm～2.0cm×4.0cm。損傷程度:創面均有污染，其中肌腱缺損1例，缺損長度為1.0cm;指動脈缺損1例，缺損長度為1.0cm;指神經缺損2例，缺損長度均為1.0cm。

2 手術方式 入院后急診行清創油紗條覆蓋創面，5～7d后清創行皮瓣修復。術前采用超聲多普勒血流探測儀探測橈動脈及其掌淺支走行并標記;橈動脈掌淺支起始點多在橈骨莖突近端1～2cm內，行向舟骨結節尺側。手術一般采用臂叢神經阻滯麻醉。皮瓣設計:根據受區皮膚缺損面積擴大0.5cm設計皮瓣，以掌側腕中橫紋為軸心線，一般設計為橫行橢圓形。皮瓣范圍、長度一般以拇長展肌腱和尺側屈腕肌腱為限，寬度一般不超過2cm。在皮瓣近側，選擇2條淺表靜脈或選擇掌淺支伴行靜脈并做標記。對合并肌腱、指神經及指動脈缺損者，利用皮瓣內的掌長肌腱及正中神經掌皮支移植修復肌腱、神經缺損，將橈動脈掌淺支橋接修復指動脈缺損。在2.5倍手術放大鏡下，手指創面徹底清創，測量皮膚軟組織缺損范圍并制作樣布。受區根據缺損部位選擇優勢側指固有動脈或指掌側總動脈，以及創面近端的1～2條指背靜脈或掌背靜脈供吻合;皮瓣內攜帶的正中神經掌皮支與指神經近端吻合，以恢復皮瓣感覺。

先由近側切開皮膚，暴露橈動脈及其掌淺支起始部，在深筋膜深面，由尺側向橈側解剖皮瓣，并于切口附近，分離解剖1條掌淺支伴行靜脈，對重要組織進行適當保護。伴肌腱缺損者，先行掌長肌腱移植修復。根據需要在掌長肌腱橈側分離解剖正中神經掌皮支。如血管蒂較短不能滿足血管吻合需要，可繼續向遠端分離解剖橈動脈掌淺支1cm，將橈動脈掌淺支遠側端反折作動脈吻合。在深筋膜下方由尺側向橈側解剖皮瓣，皮瓣解剖完成后，松止血帶觀察皮瓣血供情況，皮瓣充分充血后斷蒂。

將皮瓣移植到受區，縫合數針固定。皮瓣內的正中神經掌皮支橋接移植修復或與指神經斷端作端端吻合。將皮瓣內的伴行靜脈與手指指背靜脈端端吻合，橈動脈掌淺支與指動脈端端吻合。松止血帶觀察皮瓣血運，確定血運良好，確保吻合動、靜脈無扭轉及擠壓后縫合修復皮膚缺損創面。皮瓣下放置橡皮片引流，松散包扎切口。腕部供區徹底止血，稍屈曲腕關節，5-0無損傷縫線皮內縫合。術后手休息位低溫熱塑板外固定2周，行肌腱、神經吻合者外固定延長至3～4周。術后24～48h拆除引流;應用抗生素預防感染5d，抗凝及擴血管治療7d，3d換藥，14d拆線。

3 結果 術后1例發生皮瓣外周部分壞死，面積約為皮瓣面積的1/4，經換藥后愈合;余18例皮瓣全部成活，創面Ⅰ期愈合，供區切口均Ⅰ期愈合。12例獲得隨訪，時間6個月。術后6個月皮瓣兩點辨別覺為4～8mm，平均6.2mm。腕部供區線性瘢痕，無瘢痕攣縮;活動無明顯受限。

討 論

1 腕橫紋皮瓣應用解剖 橈動脈掌淺支直徑為1.0～1.5mm，在距離橈骨莖突近端1～3cm處自橈動脈橈側發出后斜向舟骨結節尺側緣走行，其間跨越橈側腕屈肌肌腱，發出2～5支皮支支配腕部掌側皮膚，其分支同尺動脈腕部皮支吻合，可營養腕部尺側皮膚。第1皮支距離橈動脈掌淺支起始處約為1cm［1］。橈動脈掌淺支有2條伴行靜脈，可用來與指背靜脈吻合，也可選擇2條位于皮瓣中央的淺表靜脈，與指背靜脈吻合，滿足皮瓣的靜脈回流。掌長肌腱位于腕部中線，位置淺表，在橈動脈掌淺支的營養范圍內，可攜帶于皮瓣中，修復肌腱缺損。正中神經掌皮支在距離腕橫紋5～10cm處起自正中神經橈側，逐漸淺出至腕部掌側深筋膜，其直徑與指神經相仿，可與指神經吻合，恢復皮瓣感覺［2］。

2 腕橫紋皮瓣適應證 一般腕橫紋皮瓣寬度＜2cm，橈側以拇長展肌腱為界，尺側以尺側腕屈肌腱為界，皮瓣最大切取面積約為5cm×2cm［3］，可攜帶正中神經掌皮支及掌長肌腱，形成復合組織瓣游離移植修復手指相應組織缺損。

3 腕橫紋皮瓣優缺點 優點是皮瓣薄，無毛發，質地與手指皮膚相近;對手部血供影響小;供區隱蔽，無需植皮，術后一般不影響功能及美觀。缺點是技術要求較高，難度大;帶正中神經移植時可能導致手掌心感覺障礙，缺損較大時不適用［3－5］。

［1］趙民，田德虎，邵新中，等．腕部掌側橈動脈掌淺支橫行微型皮瓣的解剖學研究［J］．中國修復重建外科雜志，2013，27(7):864－868．

［2］趙民，吳金英，袁作雄，等．腕部掌側帶血供皮瓣游離移植修復手指皮膚缺損的應用解剖研究［J］．中國臨床解剖學雜志，2013，31(5):514－517．

［3］趙英波，侯書健．橈動脈掌淺支為蒂的大魚際皮瓣的顯微外科解剖［J］．中國臨床解剖學雜志，2010，28(3):245－247．

［4］趙民，田德虎，邵新中，等．腕部掌側橈動脈掌淺支橫行微型皮瓣游離移植修復手指皮膚缺損［J］．中國修復重建外科雜志，2013，27(12):1475－1479．

［5］劉建標，韓偉杰，馬世輝，等．腕掌側橈動脈掌淺支游離皮瓣修復手指皮膚缺損并橋接手指動脈［J］．創傷外科雜志，2014，16(3):226－228.