論《傷寒論》中汗法傷陽(yáng)

吳靜珠，陳寧勇*，史喜苗

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，南京210029;2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，南京210029)

《傷寒論》首創(chuàng)六經(jīng)辨證，據(jù)考證，仲景的傷寒六經(jīng)理論直接取材于《素問(wèn)·熱論》，而淵源于運(yùn)氣學(xué)說(shuō)［1］。三陽(yáng)以表證為主，三陰以里證為主，范圍涉及經(jīng)絡(luò)及臟腑，六經(jīng)可統(tǒng)攝外感和內(nèi)傷雜病，正如柯韻伯所言:“仲景約法，能合百病，兼該于六經(jīng)，而不能逃離六經(jīng)之外，只在六經(jīng)上求根本，不在諸病名目上循枝葉。”后世八法脫胎于六經(jīng)辨證，其中汗法為八法之首，在《傷寒論》中應(yīng)用最廣，而集中體現(xiàn)在太陽(yáng)病篇中。《傷寒論》中有關(guān)汗法的條文約占全書三分之一而有余，與汗法有關(guān)的方劑則有17首，其內(nèi)容豐富，對(duì)后世的臨床指導(dǎo)有深遠(yuǎn)意義［2］。

1 《傷寒論》中汗法原則

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云:“其有邪者，漬形以為汗，其在皮者，汗而發(fā)之。”汗法是通過(guò)解表發(fā)汗的方法，使邪從汗解，而達(dá)到治愈疾病的目的。仲景在太陽(yáng)病篇中應(yīng)用汗法最多。太陽(yáng)經(jīng)為三陰、三陽(yáng)之首，為人體一身之藩籬，是人體抵御外邪的第一道防護(hù)線。外邪侵犯人體，太陽(yáng)首當(dāng)其沖，欲要祛除太陽(yáng)在經(jīng)之邪氣，唯有汗出如法，汗出有度，方可邪去正安。但若“汗出不徹，不足言”則邪氣不去，病進(jìn)勢(shì)危，若“如水流離”則耗氣傷津，正虛邪戀。《傷寒論·辨可發(fā)汗病脈證并治》中提出了發(fā)汗之具體標(biāo)準(zhǔn):“凡發(fā)汗，欲令手足俱周，時(shí)出似然，一時(shí)間許益佳，不可令如水流漓，若病不解，當(dāng)重發(fā)汗，汗多必亡陽(yáng)，陽(yáng)虛不得重發(fā)汗也。”概言之，其論汗法言及適用范圍當(dāng)為邪氣在表，發(fā)汗之表面積要廣，汗出量當(dāng)適度而為，汗出之時(shí)間要適中而可，中病即止。仲景亦十分重視發(fā)汗后期的調(diào)護(hù)，強(qiáng)調(diào)汗后正損，當(dāng)時(shí)刻養(yǎng)正固本，如服桂枝湯應(yīng)啜熱粥扶正助汗。汗法應(yīng)用雖廣，不只局限于外感表證，但仲景在提出汗法的適應(yīng)癥之外，亦以大量條文累述汗法之禁忌癥，來(lái)警示后人。《傷寒論》禁用汗法的原則［3］具體概括為一是保護(hù)陽(yáng)氣、榮氣以防汗出損陽(yáng)耗榮;二是邪非在太陽(yáng)，為汗法所不宜。“陽(yáng)加于陰謂之汗”，汗液是陽(yáng)氣蒸騰氣化陰津而成，《溫病條辨》亦曰:“汗也者，合陽(yáng)氣陰精蒸化而出者也”，汗液的生成與排泄離不開(kāi)陽(yáng)氣的正常生理功能。汗出可耗損真陽(yáng)，亦可損陰耗津，使氣隨津脫，故汗出不當(dāng)恐有亡陽(yáng)之險(xiǎn)，如喻嘉言所論“太過(guò)則邪未解而先擾其營(yíng)，甚則汗不止而亡陽(yáng)”，可見(jiàn)汗出太過(guò)或陽(yáng)虛之人重汗而發(fā)必重創(chuàng)人體之陽(yáng)氣，會(huì)有亡陽(yáng)之虞。

2 仲景重陽(yáng)氣的體現(xiàn)

發(fā)汗乃祛邪之法，是通過(guò)鼓舞人體的陽(yáng)氣蒸化陰液，借以汗出，以達(dá)到祛除表邪的目的，但汗法不當(dāng)易傷陽(yáng)氣，而陽(yáng)氣是人體的生命之根，是人體生命活動(dòng)的原動(dòng)力。人體的精血津液之生成，皆由陽(yáng)氣為之化。《素問(wèn)·生氣通天論》中曰:“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰。故天運(yùn)當(dāng)以日光明，是故陽(yáng)因而上。”仲景時(shí)刻呵護(hù)陽(yáng)氣，善用扶陽(yáng)方法，而且靈活多變，從三陽(yáng)病到三陰病都有運(yùn)用不同的扶陽(yáng)方法，而治法上又會(huì)根據(jù)治療目的之差異而有所不同，但總的原則離不開(kāi)恢復(fù)陽(yáng)氣的正常生理功能。《傷寒論》113方中，竟有90方使用干姜、桂枝、附子，可見(jiàn)醫(yī)圣對(duì)生命之本陽(yáng)氣的重視。第29條中，當(dāng)病人出現(xiàn)了陰陽(yáng)兩虛之證，繼而誤用桂枝湯攻其表致陽(yáng)氣更虛時(shí)，仲景當(dāng)機(jī)先與干姜甘草以復(fù)其陽(yáng)，待陽(yáng)氣恢復(fù)后再予芍藥甘草復(fù)其陰，體現(xiàn)了陰陽(yáng)之中，陽(yáng)為主導(dǎo)的思想。病至三陰時(shí)，陽(yáng)氣的盛衰更決定著病情的轉(zhuǎn)歸與預(yù)后。近代醫(yī)家祝味菊認(rèn)為，“正”首先指陽(yáng)氣，并認(rèn)為“所以克奏平亂祛邪之功者，陽(yáng)氣之力也，夫邪正消長(zhǎng)之機(jī)，一以陽(yáng)氣盛衰為轉(zhuǎn)歸，善護(hù)真陽(yáng)者，即善治傷寒，此要訣也。”［4］陽(yáng)氣能提高患者的抗病能力及自愈能力，決定著疾病的預(yù)后，有陽(yáng)則生，無(wú)陽(yáng)則死。

3 汗法傷陽(yáng)具體體現(xiàn)

3.1 過(guò)汗傷衛(wèi)陽(yáng) 《內(nèi)經(jīng)》云:“營(yíng)行脈中，衛(wèi)行脈外”，衛(wèi)氣捍衛(wèi)機(jī)體，抵御外淫，開(kāi)闔玄府，固攝汗液，而營(yíng)陰不至于外泄，即“陽(yáng)行于外，陰之使也，陰行于內(nèi)，陽(yáng)之守也。”《傷寒論》20條曰:“太陽(yáng)病發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之”，誤服解表藥后，汗出淋漓不止，不但使表邪不能外解，反而耗傷陽(yáng)氣，以致衛(wèi)外不固，陰液自瀉。《內(nèi)經(jīng)》曰:“陽(yáng)氣者精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。”陽(yáng)損陰傷，四肢則不得陽(yáng)氣溫煦，筋脈不得陰液濡養(yǎng)，故四肢拘急而屈伸不利。故治療時(shí)以桂枝湯解太陽(yáng)未盡之表邪，另加炮附子固衛(wèi)陽(yáng)以回營(yíng)。

3.2 過(guò)汗傷心陽(yáng) 五臟化液，心之液為汗。《傷寒論》64條曰:“發(fā)汗過(guò)多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。”心液在汗，發(fā)汗過(guò)多，心陽(yáng)隨汗外泄，心臟失于溫陽(yáng)庇護(hù)，心中悸動(dòng)不寧。方中桂枝量倍甘草，辛甘化陽(yáng)，溫通心陽(yáng)，并一次頓服，藥專力宏，急固心陽(yáng)。又如第112條言:“傷寒脈浮，醫(yī)以火迫劫之，亡陽(yáng)必驚狂，臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。”此以火法強(qiáng)迫取汗，汗出過(guò)多，導(dǎo)致心陽(yáng)浮越，神不守舍，悸動(dòng)不安，故用藥去酸寒陰柔之芍藥，以龍骨、牡蠣鎮(zhèn)浮越之心神。可見(jiàn)若汗出不當(dāng)，易損心陽(yáng)，導(dǎo)致心神浮越不能斂降。

3.3 誤汗傷脾陽(yáng) 脾陽(yáng)運(yùn)化水濕，輸布津液，汗液的生成與運(yùn)輸離不開(kāi)脾陽(yáng)。明代醫(yī)家汪綺石認(rèn)為“陽(yáng)虛統(tǒng)于脾，在《理虛元鑒》［5］提出:“人之為病，或?yàn)殛?yáng)虛，或?yàn)殛幪摗ｊ?yáng)虛之久者，陰亦虛，終是陽(yáng)虛為本;陰虛之久者，陽(yáng)亦虛，終是陰虛之本。凡陽(yáng)虛為本者，其治之有統(tǒng)，統(tǒng)于脾也;陰虛為本者，其治有統(tǒng)，統(tǒng)于肺也。”仲景則認(rèn)為中寒之人不得用汗法。《傷寒論》89條:“病人有寒，復(fù)發(fā)汗，胃中冷，必吐蛔。”張隱俺析之:“夫陰陽(yáng)氣血，皆于胃府水谷，病人有寒，胃氣虛矣，若復(fù)發(fā)汗，更虛中焦之氣，則胃中冷，必吐蛔。”中焦虛寒，脾陽(yáng)不振，運(yùn)化失司，更誤用汗法，勢(shì)必重傷其陽(yáng)，是以禁用。治療上《醫(yī)宗金鑒》則提出:“宜理中湯送烏梅丸可也”，主以理中湯培其中土之陽(yáng)，輔益烏梅丸安中伏蛔。

3.4 過(guò)汗傷腎陽(yáng) 足少陰腎臟為水火之臟，內(nèi)寄元陰元陽(yáng)，是先天之系所在之地，太陽(yáng)的底面即是少陰，腎中之陽(yáng)是太陽(yáng)能夠抵御外邪的物質(zhì)基礎(chǔ)。汗出不當(dāng)，輕則傷衛(wèi)陽(yáng)，重則亡腎陽(yáng)。《傷寒論翼》曰:“太陽(yáng)之根，即是少陰………太陽(yáng)能衛(wèi)外而為固，另汗不出，亦賴少陰能藏精而為首。”鄭欽安［6］亦認(rèn)為“太陽(yáng)如天之日，無(wú)微不照……主皮膚，統(tǒng)營(yíng)衛(wèi)，為一身之綱領(lǐng)”，然則“太陽(yáng)底面，即是少陰腎經(jīng)，若太陽(yáng)病，過(guò)發(fā)汗，則傷少陰腎中之真陽(yáng)。”仲景重視腎陽(yáng)，《傷寒論》第61條曰:“下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹撸苟察o，不嘔不渴，無(wú)表證，脈沉微，無(wú)大熱，干姜附子湯主之。”誤汗重傷少陰腎陽(yáng)，陽(yáng)氣爆虛，虛陽(yáng)外越，法當(dāng)急救回陽(yáng)，方以干姜附子湯濃煎頓服，急救回陽(yáng)。仲景擅用生附子以補(bǔ)少陰命門之火。《醫(yī)學(xué)正傳》認(rèn)為附子“稟雄壯之質(zhì)，有斬關(guān)奪將之氣，能引補(bǔ)氣藥行十二經(jīng)，追散失之元陽(yáng);引補(bǔ)血藥入血分，以養(yǎng)不足之真陰;引發(fā)散藥走腠理，以逐在表之風(fēng)寒;引溫暖藥達(dá)下焦，以去里之冷濕”。腎內(nèi)寄元陽(yáng)，決定著一身陽(yáng)氣的盛衰，決定著患者的死生，病情的預(yù)后，陽(yáng)復(fù)者生，陽(yáng)亡者死。仲景叮囑后世“少陰者，脈沉者，急溫之，宜四逆湯”，示人因見(jiàn)微知著，防微杜漸，培本固元為先。

4 總結(jié)

《傷寒論》為方書之祖，開(kāi)辨證論治之先河，單從其汗法運(yùn)用中可見(jiàn)一斑。仲景運(yùn)用汗法辨證靈活，施用廣泛，對(duì)汗法的適應(yīng)癥、禁忌癥以及汗法后調(diào)理等都論述詳細(xì)，強(qiáng)調(diào)太陽(yáng)病當(dāng)汗出而解，發(fā)汗時(shí)間當(dāng)適中，汗出中病即止。認(rèn)為陽(yáng)氣是汗液生成和疏泄以及調(diào)控發(fā)汗的物質(zhì)基礎(chǔ)，臨床應(yīng)用當(dāng)鼓舞陽(yáng)氣，祛邪以汗。發(fā)汗乃祛邪之法，誤汗或過(guò)汗都可損陽(yáng)傷正，據(jù)其臟腑生理特性不同，當(dāng)有傷衛(wèi)陽(yáng)、心陽(yáng)、脾陽(yáng)、腎陽(yáng)等之分，且從機(jī)體生理以及病機(jī)演變中論述傷陽(yáng)之根源，其內(nèi)容豐富，論述詳細(xì)，可謂汗法傷陽(yáng)之宗始。

［1］張發(fā)艷.《傷寒論》六經(jīng)辨證本質(zhì)探析［J］.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，29(4):746-747.

［2］郭愛(ài)魚(yú)，王玉明.《傷寒論》汗法芻議［J］.河南中醫(yī)，2003，23(2):3-5.

［3］徐西中.《傷寒論》汗法禁忌探討［J］.中醫(yī)研究，2003，16(4):8-9.

［4］招萼華.祝味菊醫(yī)案經(jīng)驗(yàn)集［M］.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，2007:33.

［5］盛維忠.理虛元鑒［M］.北京:華夏出版社，1998:235.

［6］鄭欽安.鄭欽安醫(yī)書闡釋［M］.唐步祺，釋.成都:巴蜀書社，1996:49.