張琪教授從腎虛痰瘀論治頸動脈粥樣硬化

盛 葉，張 琪

(1.南京中醫藥大學第一臨床醫學院，南京210046;2.常州市中醫院心內科，江蘇常州213003)

頸動脈粥樣硬化(CAS)是指雙側頸總動脈、頸總動脈分叉部及頸內動脈顱外段的動脈管壁厚度變硬、失去彈性和管腔縮小。CAS作為全身動脈粥樣硬化的一部分，與其他部位動脈病變如冠狀動脈、腦動脈及外周動脈粥樣硬化病變密切相關，可作為反映全身動脈粥樣硬化病變程度的“窗口”。更重要的是，目前CAS病變的變化(進展或消退)已成為評價臨床干預效果的替代終點。導師張琪教授在孟河醫派學術思想的指導下，運用中醫藥治療CAS經驗豐富，療效顯著。張琪教授認為，CAS是以腎元虧虛為本，痰濁、瘀血為標的亞臨床慢性疾病，據此，創立了“補腎泄濁”的基本治療大法，具體分為溫腎陽、滋腎陰法，并分別自制院內制劑血脈通顆粒1號及血脈通顆粒2號，治療本病療效滿意。現將其經驗介紹如下。

1 病因病機

CAS大多缺乏臨床癥狀，古代醫家缺乏對本病的系統認識，隨著超聲技術的發展，現在越來越多的亞臨床CAS被發現，為中醫藥治療此病奠定了基礎。于云華等［1］對118例CAS患者進行中醫辨證分型研究，發現CAS是一種與痰、濕、瘀、虛關聯的疾病，其本為脾虛氣血不足、肝腎虧損，其標則為痰、濕、瘀阻。李林森等［2］通過回顧性研究，認為CAS的病機是肝脾腎不足為本，痰瘀熱毒互結為標，發則風邪內動。并提出了“風邪內動——斑塊易損性”的病機假說，據此，確立了急則“息風止痙”，穩定斑塊;緩則化痰逐瘀解毒，補益肝脾腎的治療原則。丁元慶等［3］發現火熱在CAS發生、發展過程中具有重要意義，認為本病的主要病機是火熱熾盛、痰瘀并存，受邪部位是脈道，病理產物是痰瘀凝滯于脈道、結滯成塊。張琪教授認為，本病發病與年高體虧、飲食不節、勞倦內傷、病后體虛、情志不遂等相關，病因雖有上述多種，但其基本病理變化，不外虛、實兩端。虛者脾腎陽虛，或肝腎陰虛，脈道失養;實者為痰、瘀痹阻脈道。本病病位在頸動脈，其病變臟腑與肝、脾、腎三臟相關。肝為風木之臟，其性主動主升，若肝腎陰虧，水不涵木，陰不維陽，陽亢于上，陽亢化火，煉液為痰，陽亢化風，挾痰上擾，加之脈道失養，痰瘀互結于頸動脈，則發為本病。《景岳全書》謂:“痰之化無不在脾，痰之本無不在腎”，若脾腎陽虛，脾運失健，痰濁內生，日久血借痰凝，痰瘀互結，著于脈道，膠結成塊，形成CAS斑塊。其中痰、瘀既是病理產物又是致病因素，二者互相影響，“痰能致瘀”“瘀能生痰”，痰瘀搏結于脈道，血流不暢，導致本病發生。

2 治療經驗

張琪教授在臨床治療CAS時發現腎虛痰瘀者較為多見，根據“痰瘀相關”提出“痰瘀同治”理論，指出應在補腎的基礎上采用化痰祛瘀法治療CAS。《難經》曰:“腎者，原氣之所系”，《醫林改錯》云:“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣必停留而為瘀”，趙獻可言:“痰者，水也，其源出于腎”，痰瘀之證與腎密切相關。朱丹溪云:“痰夾瘀血，遂成窠囊”，指出化痰同時必須兼顧化瘀。唐容川《血證論》記載:“血積既久，亦能為痰水”“吐血，咳血必見痰飲”，指出了痰瘀之間存在內在關聯，可以相互轉化。國醫大師朱良春教授認為怪病多由痰作祟，頑疾必兼夾痰瘀，提出了“治痰要治血，血活則痰化”的治療原則。鄧鐵濤教授根據多年臨床實踐，提出“痰瘀相關”理論，認為痰是瘀的初期階段，瘀是痰的進一步發展，治瘀當益氣行血，寓通瘀于補氣之中。張琪教授認為，本病為脾腎陽虛，或肝腎陰虛，痰瘀痹阻脈道所致，治療應補腎泄濁，同時針對腎陽虛、腎陰虛，分別選用血脈通顆粒1號、血脈通顆粒2號，每獲良效。

血脈通顆粒1號藥物組成為淫羊藿、生何首烏、黃芪、赤芍、澤瀉、葛根。方中淫羊藿溫補腎元，生何首烏滋腎養精，取陰中求陽之意，一陰一陽共為君藥，腎陽得充，則脾陽得溫，脾復健運，故痰濁可去;中醫氣血理論認為，氣為血之帥，血為氣之母，氣虛則血滯，血滯則痰凝，故選補氣活血之黃芪、赤芍為臣藥，以期氣血兩行，瘀清痰散之目的;澤瀉為佐，滲濕化痰，葛根為使，引藥上行，可使清升濁降，榮養清竅。諸藥合用，陰陽并治，疏養并調，共奏溫腎陽、健脾運、泄瘀濁之功。此類患者臨床表現主要有頭昏、頭痛、耳鳴、健忘、腰膝酸軟、四肢麻木、失眠、小便清長等。若兼畏寒肢冷，可加附子、桂枝溫經活血;若兼脘悶納呆，加砂仁、白蔻仁等芳香和胃;若久病入絡，血瘀甚者，可酌加桃仁、紅花、參三七等加強活血化瘀;若中氣不足，清陽不升，兼見氣短乏力，納少神疲，便溏下墜，脈象無力者，可合用補中益氣湯。現代藥理研究表明，淫羊藿［4-5］能夠促進主動脈和冠狀動脈AS病灶的消退，同時還具有促進血管平滑肌凋亡及抗血栓作用。何首烏［6］可以降低總膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇的含量，通過保護、修復血管內皮細胞及提高抗氧化能力起到抗動脈粥樣硬化作用。葛根異黃酮類化合物［7-8］具有多靶點調控作用，能在多個環節起到抗動脈粥樣硬化的作用，如調節脂質代謝、抗血小板黏附、抑制泡沫細胞形成、抑制血管平滑肌細胞增殖、抑制細胞黏附和黏附因子表達、保護血管內皮細胞等。澤瀉［9］通過干擾膽固醇的吸收、分解和排泄，發揮降低血清膽固醇和三酰甘油的作用，是一種廣譜型降脂藥，對防治動脈粥樣硬化療效顯著。

血脈通顆粒2號藥物組成為制何首烏、黃精、水蛭、川芎、赤芍、僵蠶、澤瀉。方中制何首烏為君藥，滋補肝腎精血，配合黃精補益腎精，兼顧脾胃之氣，使脾運得健，痰消瘀祛。《湯液本草》記載:“水蛭，苦走血，咸勝血，仲景抵當湯用虻蟲、水蛭，咸苦以泄畜血，故《經》云有故無殞也”，《本草經百種錄》又言:“水蛭最喜食人之血，而性又遲緩善入，遲緩則生血不傷，善入則堅積易破，借其力以攻積久之滯，自有利而無害也”，與黃精二者共為臣藥。佐入川芎、赤芍活血行氣，僵蠶化痰散結，澤瀉泄濁利水。諸藥配伍，共奏滋肝腎、泄痰濁、化瘀血之功。此類患者臨床表現可見眩暈頭痛、兩目干澀、腰膝酸軟、耳鳴耳聾、口燥咽干、顴紅面赤、五心煩熱、心悸少寐、形體消瘦等。若兼見氣虛乏力、少氣懶言者，可加黃芪、黨參補氣以活血;若兼見血壓偏高者，酌加生龍骨、生牡蠣、珍珠母、赭石等，以重鎮潛陽;若虛火偏旺者，加入秦艽、鱉甲;若郁火旺盛，配以茜草、山梔子等。現代藥理研究表明，黃精多糖［10］可顯著降低實驗動物血脂水平，減少實驗動物主動脈內膜泡沫細胞和脂質條紋形成的作用。水蛭及其唾液腺中提取出的水蛭素是迄今為止所發現的最強的天然的凝血酶特異性抑制劑，同時水蛭［11］能夠降低頸動脈內—中膜厚度、斑塊面積、不穩定斑塊數量等，有助于頸動脈斑塊的穩定。

3 病案舉例

李某，男，53歲，因“體檢發現頸動脈粥樣硬化伴高脂血癥”于2012年5月15日初診。患者頭昏頭暈，健忘，腰酸膝軟，形寒肢冷，易便溏，小便清長，食納、夜寐可，唇色紫，舌淡胖苔白膩，脈弦滑。有高血壓病史十余年，現服“苯磺酸氨氯地平(絡活喜)5 mg，1 次/d”，血壓控制在 140～130/90～85 mmHg。否認冠心病病史，否認藥物過敏史。頸動脈彩超示雙側頸動脈內膜增厚，頸動脈內膜中層厚度最厚約1.5 mm，右側頸動脈球部起始處可見一枚強弱不等回聲斑塊，約1.3 cm×0.19 cm。血脂示總膽固醇3.53 mmol/L、三酰甘油5.82 mmol/L，余均在正常范圍。四診合參，中醫辨病為“眩暈”，辨證屬脾腎陽虛、痰瘀痹阻。治宜溫腎陽、健脾運、泄瘀濁，方選血脈通顆粒1號加減:淫羊藿30 g，生何首烏20 g，黃芪20 g，赤芍 15 g，澤瀉15 g，葛根15 g，桂枝3 g，肉桂2 g，黃連2 g，炒白術10 g，半夏 10 g，天麻 10 g，珍珠母30 g。水煎服分2次口服。2診:藥后頭昏頭暈不顯，肢冷緩解，無口干，小便正常，苔膩減退，此為腎陽得溫，脾陽得振，痰濁漸消。守前方去珍珠母、天麻、白術，加茯苓10 g，繼服1周。3診:諸癥不顯，無特殊不適，舌淡紅、苔薄白、脈弦細。患者病情改善明顯，此乃藥證相合，效不更法，繼予前方隨診加減，稍予調整。加石斛10 g。1月后復查肝功能、血脂均未見明顯異常。繼續調治3個月，復查頸動脈彩超示雙側頸動脈內膜中層厚度最厚約1.0 mm，未見斑塊，血流通暢。囑繼續服用原方藥，以鞏固治療，定期復查肝功能、血脂。

4 結語

張琪教授在繼承孟河醫派前人學術思想的基礎上，認為CAS為本虛標實之證，治療上貫徹“補腎泄濁”的原則，堅持虛則補之、實則瀉之、補不致邪、攻不傷正，以達到痰化瘀消、氣機通暢、五臟安和之效。血脈通顆粒經過長期臨床研究顯示療效顯著，大量動物實驗也證明血脈通顆粒可通過抗脂質過氧化、抑制血小板聚集、抑制血管內皮細胞增生、抑制細胞外基質降解等多途徑，起到有效調控血脂，改善血管內皮功能，穩定頸動脈粥樣硬化和斑塊的作用。

［1］于云華，蘇建春，塔衣爾江，等.118例頸動脈粥樣硬化中醫辨證分型特點分析［J］.中華中醫藥雜志，2010，25(5):798-800.

［2］李林森，郭旭輝.“風邪內動，血脈痙攣”病機假說及彝藥塔若散干預CAS易損性斑塊的理論依據［J］.時珍國醫國藥，2012，23(7):1774-1775.

［3］丁元慶，屈靜，楊軍.從火熱論頸動脈粥樣硬化的病機與治療［J］.山東中醫雜志，2007，26(3):147-149.

［4］蔣淑君，許蘭芝.淫羊藿總黃酮的藥理作用研究進展［J］.中醫藥學報，2004，32(4):60-62.

［5］夏國蓮，黃兆銓.淫羊藿對心血管系統藥理作用的研究新進展［J］.中華中醫藥學刊，2010，28(8):1676-1679.

［6］楊紅莉，葛珍珍，孫震曉.何首烏藥理研究新進展［J］.中藥材，2013，36(10):1713-1717.

［7］李響，萬建波，李銘源，等.葛根異黃酮類化合物抗動脈粥樣硬化藥理研究進展［J］.中國新藥雜志，2010，19(8):662-665.

［8］曾躍華，陳云龍.葛根素治療冠心病及對活化血小板的影響［J］.長春中醫藥大學學報，2011，27(6):997.

［9］張之云.澤瀉的降血脂功能及臨床應用［J］.中國當代醫學，2006，5(16):109.

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［11］陳秋月，黃米武，柯紹發，等.水蛭膠囊對頸動脈斑塊穩定性及血小板膜糖蛋白分子表達的影響［J］.中華中醫藥雜志，1989，24(12):1643-1645.