董治中主任醫師健脾疏肝法治療慢性肝病

李景華，蔡麗威，李 想

(松原市中醫院，吉林 松原138000)

董治中主任中醫師，是吉林省名老中醫，原扶余縣中醫院院長，縣政協副主席，董老一生以“致中和”為最高理想境界，崇尚“和”法，善用健脾疏肝法治療慢性肝病，常用方為小柴胡湯和逍遙散。現就董老應用健脾疏肝法治療慢性肝病的經驗，總結如下。

1 慢性肝病的病理基礎

慢性肝病主要是指慢性病毒性肝炎(如乙肝、丙肝)、慢性脂肪肝、自免肝等以遷延6個月以上為特點。雖然慢性肝病的致病病因不同，但是在此階段往往有一些比較相同的病理改變，即肝郁脾虛，抓住這些具有相同病機的關鍵，根據中醫“同病異治”與“異病同治”的原理，采取以“和”法為主的健脾疏肝方法治療，可取得滿意療效。筆者通過跟隨董老出診和查房，親眼目睹董老治療慢性肝病的過程，雖然濕、瘀、毒、虛在慢性肝病的病程中都有不同程度的存在，但是肝郁脾虛是主要的病理基礎［1-2］。

董老認為，肝病其病位在肝，但是主要影響脾的功能，首先從解剖來看，肝與脾通過筋膜相連，肝屬木，脾屬土，肝木有病，常常首犯脾土;另外從臟腑的功能來看，肝主升發，脾主升清，肝藏血，脾統血，二者在氣機的升降，氣血的運行方面密不可分，在生理上相互為用，在病理上相互影響。

慢性肝病的發展進程中常見濕、瘀、毒、虛。肝氣不舒，氣機的升降失常，影響了脾的運化功能，脾主運化水濕，脾氣不運，水濕代謝失常，勢必造成水液的停留而不去，造成眼瞼和下肢的水腫、腹瀉、惡心嘔吐等脾胃運化失常，濕邪停滯的表現［3-4］。外感濕熱毒邪，久而不去，濕蘊成毒，毒居體內，影響臟腑氣血的功能，或逆亂，或熏蒸，產生黃疸，見尿黃、目黃，甚至毒邪侵犯營血，而出現各種出血癥。

毒、濕、瘀久而久之，必然要耗傷氣血，造成“虛”，虛的主要表現是氣血陰陽的虛弱，氣虛、陽虛、陰虛、血虛，氣虛則自汗、神疲、乏力;陽虛則寒自生而畏寒、肢冷、小便清長;陰虛則生內熱，五心煩熱、潮熱、盜汗;血虛則面色無華、口唇淡白、失眠多夢。濕、瘀、毒、虛均會導致肝郁脾虛，同時肝郁脾虛也最易產生濕、瘀、毒、虛，肝郁脾虛是本階段最主要的病理基礎，因此抓住這一階段的病理關鍵，就可以采取疏肝健脾法進行治療。

無論是病毒性肝病、脂肪性肝病，還是自身免疫性肝病，其在疾病的某一個階段，往往可以表現出相同的病機變化，即肝郁脾虛，這就是中醫辨證治療的基礎，因為雖然某幾個疾病其病機和轉歸不同，但是當它們處在某個病理階段，具有相同或相似的病機時，就可以采取比較相同或相近的治療原則和方法，針對性地解決本階段的主要問題，在此基礎上可以加減某些藥物針對疾病的不同所出現的特殊癥狀。

2 健脾疏肝法

健脾疏肝法首見于《內經》，《內經》云:“風起火來，木之勝也，土濕受邪，脾病也焉”。《難經》亦云:“所以治未病者，見肝之病，則知肝當傳之于脾，故先實其脾氣，無令其受肝之邪，故曰治未病焉。”東漢張仲景在《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證·第一》開篇就論述了治肝實脾，這也是健脾疏肝法的先河，仲景曰:“問曰:上工治未病，何也?師曰:夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾，四季脾旺不受邪，……此治肝補脾之要妙也。肝虛則用此法，實則不在用之。”其精髓就是“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，說明了疾病的臟腑傳變規律和治療方法的模式，掌握了這一原則就可解決更多的疾病診斷和治療［5-6］。

健脾疏肝法屬八法中的“和法”，和者，調和之意，《內經》云:“陰平陽秘，精神乃治，陰陽離決，精神乃絕。”“和”就是通過調和體內的陰陽、氣血、氣機、臟腑的平衡而達到治療目的。健脾疏肝法講究治療中要注意處理好調肝和理脾的關系，董老認為健脾疏肝法基本上可以包含兩方面的含義。第一，脾胃居于中州，為氣機升降的樞紐，脾氣主升，胃氣主降，二者共同發揮其生理功能，《素問·經脈別論》云:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調入道，下輸膀胱。水精四布，五經并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也。”在脾胃的共同作用下，飲食物完成了消化、吸收、疏布、排泄等一系列生理作用。肝病雖然病位在肝，但是與脾的關系密切，一是肝病直接影響脾的運化功能，脾的運化失常就會導致一系列水液和精微代謝敷布障礙的癥狀;另外脾的運化功能失常也間接影響肝病的恢復，兩者互相影響。所以董老認為肝病不懂治脾，非其治也。第二，治肝不宜戕伐太過，過用苦寒傷胃、破血消痞的毒性藥物，則極易損傷肝體，肝體受損，必然會影響后續治療和預后。“有胃氣則生，無胃氣則亡”，在使用有毒中藥和苦寒太過的中藥時，必須要謹慎從事。主張順肝之性，或攻，或補，或攻補兼施，應順肝木的條達之性，用些花類等舒展之藥，不傷肝體，慢慢修復損傷的肝臟;或者用苦寒和毒性藥物后，采用補益的辦法盡量減少藥物的毒性。

3 治肝實脾理論對于慢性肝病的臨床意義

健脾疏肝法是《金匱要略》“治肝實脾”理論的進一步發展，對于指導慢性肝病的治療有非常重要意義，因為慢性肝病在某個病理階段存在著肝郁脾虛的共同病理基礎，所以健脾疏肝法就能很好的解決這一病理關鍵［7-9］。1)健脾疏肝法通過應用花類、葉類等疏肝解郁輕輕之品，有利于通過疏泄肝臟的氣機，順肝木條達之性，使氣機條暢，氣機升降恢復，則肝體得復。2)健脾疏肝法有利于使脾胃發揮好其運化之能，脾胃主運化，一來運化水谷精微，二來運化水濕，只有運化正常，才能使精微得到正常敷布，通過肺的宣發和脾的升清而使精微布散全身;同時對于代謝過程中產生的廢物，分清泌濁，排出體外，使水濕自有去路，各歸其位。只有升降正常，人體精微和水液代謝平衡，則氣機條暢，五臟安和。3)健脾疏肝法，柔而不剛，如初春之雨，點點滋潤，慢慢滲透，而發揮滋潤的作用。這種和風細雨的作用，如“潤物細無聲”，達到不治黃而黃自去，不治毒而毒自去的目的。且不傷肝脾，肝體得養，肝用得發。

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