呂仁和教授“六對(duì)論治”糖尿病性腹瀉經(jīng)驗(yàn)

申子龍，趙進(jìn)喜*，王世東，龐 博，吳文靜，賈 冕，李佳玥

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院，北京100700;2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院，北京100053)

糖尿病性腹瀉是糖尿病常見(jiàn)的一種慢性并發(fā)癥，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究［1］認(rèn)為，其主要與糖尿病自主神經(jīng)病變、胃腸神經(jīng)病變、胃腸激素缺乏相關(guān)，目前治療尚存在許多困難。呂仁和為北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院主任醫(yī)師、教授、博士研究生導(dǎo)師，國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)，第三批名老中醫(yī)“師帶徒”指導(dǎo)老師，首批全國(guó)中醫(yī)藥傳承博士后合作導(dǎo)師，第二屆“首都國(guó)醫(yī)名師”，現(xiàn)任世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)糖尿病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)會(huì)長(zhǎng)。呂老對(duì)糖尿病及其并發(fā)癥的防治有其獨(dú)特的經(jīng)驗(yàn)，早在上世紀(jì)90年代呂教授就提出運(yùn)用“六對(duì)論治”方法治療糖尿病及其并發(fā)癥，具體包括對(duì)病論治、對(duì)病辨證論治、對(duì)病分期辨證論治、對(duì)癥論治、對(duì)癥辨證論治、對(duì)癥辨病與辨證論治相結(jié)合。本文僅對(duì)呂教授運(yùn)用“六對(duì)論治”方法治療糖尿病性腹瀉的經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

呂教授尊崇《內(nèi)經(jīng)》，從《素問(wèn)·奇病論》和《靈樞·五變》所論“脾癉”“消渴”“消癉”，發(fā)掘出糖尿病分期辨證思想，脾癉期相當(dāng)于糖尿病前期，消渴期即臨床糖尿病發(fā)病期，消癉期則類(lèi)似糖尿病并發(fā)癥階段［2］。呂教授認(rèn)為脾癉期病位主要在脾，消渴期病位主要在心、脾，消癉期病位主要在血脈。如《素問(wèn)·奇病論》:“帝曰:有病口甘者，病名為何?何以得之?岐伯曰:此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美，而多肥也。”指出人過(guò)食甘美之物，可使得脾臟不能為胃行其精氣，日久肥胖而成脾癉;《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》云:“二陽(yáng)之病發(fā)心脾”，指出消渴期的病位在心、脾。糖尿病性腹瀉屬于消渴病消癉期，《靈樞·五變》云:“五臟皆柔弱者，善病消癉。”《靈樞·本臟》云:“脾脆，則善病消癉，易傷。”指出糖尿病性腹瀉的發(fā)生首先責(zé)之于先天脾臟功能異常，脾失健運(yùn)，水谷精微失布，易成肥胖而致脾癉，脾癉進(jìn)一步發(fā)展成消渴、消癉;脾運(yùn)失司，水濕內(nèi)生，水濕下注故見(jiàn)泄瀉，正如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云:“清氣在下，則生飧瀉。”呂教授認(rèn)為《醫(yī)宗必讀》雖有“無(wú)濕不成瀉”之說(shuō)，但糖尿病性腹瀉的發(fā)生不僅僅與濕邪相關(guān)，尚與血瘀關(guān)系密切，并且血瘀病機(jī)始終貫穿于糖尿病性腹瀉發(fā)生、發(fā)展的始終。有學(xué)者［3］認(rèn)為“瘀血”是貫穿糖尿病整個(gè)病程的病機(jī)，既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，尤其在糖尿病并發(fā)癥階段，是最重要的病理因素之一。因此，呂教授臨床治療糖尿病性腹瀉除使用健脾利濕等常用治法之外，還非常重視活血化瘀。

2 “六對(duì)論治”

2.1 對(duì)病論治 “對(duì)病論治”是較高層次的論治，主要是針對(duì)病因或病機(jī)治療，適用于對(duì)病因明確的疾病或起關(guān)鍵作用的病機(jī)的治療［4］。糖尿病性腹瀉以血糖升高、腹瀉為基本特征，降糖止瀉就為治療的主要目標(biāo)，呂仁和教授臨床常在辨證處方的基礎(chǔ)上加入黃連，研究［5］表明，黃連素是黃連所含的有效生物堿，能改善胰島素抵抗，調(diào)節(jié)血脂，使體脂重新分布，減輕體質(zhì)量，有較好的降糖作用。另外糖尿病常存在里熱內(nèi)盛的重要病機(jī)，運(yùn)用黃連可清泄中焦胃熱，及諸臟之熱，使熱退則消谷減，火退則消渴愈，勢(shì)除則可防止熱耗氣陰，從而阻斷糖尿病的進(jìn)一步發(fā)展。也為對(duì)病論治［6］。黃連尚可清熱燥濕、厚腸止瀉，《本草備要》云:“黃連除煩，益肝膽，厚腸胃……濕熱郁而為痢，黃連治痢要藥。”指出黃連為治痢要藥，痢疾雖與泄瀉所病不同，但均存在濕熱病理因素，故臨床常加用黃連清熱燥濕，降糖止瀉，需注意黃連苦寒，易傷脾胃，不可過(guò)用、久用。

2.2 對(duì)病辨證論治 “對(duì)病辨證論治”是臨床常用的方法，即將疾病進(jìn)行辨證分型分證候。按照不同證型和證候論治。呂仁和教授提出把證型和證候分開(kāi)，因?yàn)樽C型變化慢，證候變化快，所以，把變化較慢的正虛歸為證型，把變化較快的邪實(shí)歸為證候，簡(jiǎn)稱(chēng)為“以虛定型，以實(shí)定候”。在證型相對(duì)固定的基礎(chǔ)上，根據(jù)邪實(shí)的變化隨時(shí)辨出證候，調(diào)整用藥，以利于提高療效［7］。糖尿病性腹瀉常見(jiàn)證型:1)脾氣虛，藥物常用炒白術(shù)、山藥、黨參、茯苓、扁豆、炙黃芪;2)脾陽(yáng)虛，藥物常用炮姜、干姜、砂仁、肉豆蔻;3)腎陽(yáng)虛，藥物常用淫羊霍、九香蟲(chóng)、刺猬皮、鹿角膠、巴戟天、靈芝、紅景天。常見(jiàn)證候:1)水濕，藥物常用蒼術(shù)、豬苓、茯苓、陳皮、法半夏;2)濕熱，藥物常用黃連、木香、茵陳;3)氣滯，藥物常用柴胡、枳殼、香附、香櫞、佛手、烏藥、陳皮;4)血瘀，藥物常用川芎、丹參、紅花、赤芍、牡丹皮、五靈脂、蒲黃。

2.3 對(duì)病分期辨證論治 “對(duì)病分期辨證論治”適用于慢性、復(fù)雜性疾病的診治。呂仁和教授把糖尿病性腹瀉按虛、損、勞、衰分為“虛損期、虛勞期、虛衰期”三期，虛損期以脾氣虧虛，濕熱內(nèi)停為主要病機(jī)，治療重在健脾益氣，清熱燥濕，藥物常用蒼術(shù)、炒白術(shù)、茯苓、黃連、木香等;虛勞期以脾陽(yáng)虧虛，濕熱滯留為主要病機(jī)，正如《外感溫?zé)崞吩?“濕盛則陽(yáng)微。”治療重在溫運(yùn)脾陽(yáng)，清熱利濕，藥物常用炮姜、砂仁、草豆蔻、木香、黃連、茵陳等;虛衰期以脾腎虛衰，腸失固脫為主要病機(jī)，治療重在健脾補(bǔ)腎，澀腸固脫，藥物常用補(bǔ)骨脂、訶子、肉豆蔻、赤石脂等。

2.4 對(duì)癥論治 “對(duì)癥論治”就是當(dāng)一個(gè)癥狀出現(xiàn)時(shí)，用一種快速、便捷的方法治療，使癥狀得到緩解或消除［8］。糖尿病性腹瀉以腹瀉為突出癥狀，治療首當(dāng)“止瀉”，呂仁和教授常用蒼術(shù)、炒白術(shù)，木香、黃連兩組對(duì)藥對(duì)癥論治，蒼術(shù)、炒白術(shù)均有健脾與燥濕兩種主要功效，然炒白術(shù)以健脾益氣為主，宜用于脾虛濕困而偏于虛證者;蒼術(shù)以苦溫燥濕為主，宜用于濕濁內(nèi)阻而偏于實(shí)證者［9］，兩藥合用則虛實(shí)兼治，燥濕健脾之功著，正如《本草蒙筌》云:“術(shù)雖二種，補(bǔ)脾燥濕，功用皆同，但白者補(bǔ)性多，且有斂汗之效;蒼者治性多，惟專(zhuān)發(fā)汗之能。”木香、黃連并用為香連丸，主治痢疾，糖尿病性腹瀉與痢疾雖為兩種疾病，但其病理因素均與濕熱相關(guān)，故用香連丸清熱燥濕。4藥合用，標(biāo)本兼治，治療糖尿病性腹瀉有較好效果。

2.5 對(duì)癥辨證論治 如果某一癥狀相對(duì)復(fù)雜，或在一段時(shí)間內(nèi)長(zhǎng)期存在，此時(shí)應(yīng)采用“對(duì)癥辨證論治”。糖尿病患者出現(xiàn)腹瀉當(dāng)針對(duì)腹瀉一癥辨證論治，如癥見(jiàn)發(fā)熱，口干口渴，泄瀉，肛門(mén)灼熱，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)等可予葛根芩連湯解肌清熱止瀉;如癥見(jiàn)腸鳴下利清水，舌質(zhì)淡，苔白，脈沉緩可予胃苓湯利小便以實(shí)大便;如癥見(jiàn)瀉下糞便臭入敗卵，瀉后痛減，噯腐酸臭，舌苔厚膩，脈滑，可用保和丸消食止瀉;如泄瀉病程較長(zhǎng)，乏力氣短，納少腹脹，大便稀溏，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉可予參苓白術(shù)散;如癥見(jiàn)五更瀉可予四神丸健脾益腎止瀉;如癥見(jiàn)生氣后泄瀉伴有腹痛，瀉停痛止可予痛瀉要方。

2.6 對(duì)癥辨病與辨證論治相結(jié)合 癥狀是一種主客觀(guān)的表現(xiàn)，有心理和生理兩方面的因素，常是疾病診斷的線(xiàn)索或主要依據(jù)，也是確定證型和證候的依據(jù);而作為一種疾病，它具有特定的病因、病機(jī)、病理、癥狀、證型和(或)證候，有其自身的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)化和預(yù)后規(guī)律［10］。同時(shí)也應(yīng)認(rèn)識(shí)到，一種癥狀可以出現(xiàn)在不同疾病當(dāng)中，而不同疾病預(yù)后相差甚大，因此在臨床診治疾病時(shí)對(duì)癥首需辨病;同一癥狀出現(xiàn)在同一疾病的不同證型當(dāng)中，治療又具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故在辨病的基礎(chǔ)上尚需辨證。如糖尿病、急性胃腸炎均可引起腹瀉，但各自發(fā)病基礎(chǔ)不同，治療、轉(zhuǎn)歸就各不相同，臨床需辨別其為糖尿病性腹瀉還是急性胃腸炎，還是二者兼而有之，在辨別其所屬疾病基礎(chǔ)上再進(jìn)行論治。如果是單純的急性胃腸炎，多由飲食不潔或感受寒濕之邪所致，治療清熱利濕或溫化寒濕為法，多用葛根芩連湯、藿香正氣散等方，治療較易，預(yù)后較好;如合并糖尿病性腹瀉或僅為糖尿病性腹瀉，多采用“以虛定型，以實(shí)定候”進(jìn)行診治，氣虛型藥物多用炙黃芪、黨參、炒白術(shù)、山藥，陽(yáng)虛型藥物多用炮姜、肉豆蔻、補(bǔ)骨脂、九香蟲(chóng)，濕熱證候藥物多用茵陳、黃連、木香、白蔻仁、通草，寒濕證候藥物多用蒼術(shù)、厚樸、陳皮、砂仁、法半夏，氣滯證候藥物多用香櫞、佛手、香附、烏藥，另外在辨證論治基礎(chǔ)上針對(duì)消渴病消癉期血瘀病機(jī)，不忘活血化瘀，藥物常用川芎、丹參、赤芍、牡丹皮、紅花。

［1］王倩，張瑩，侯為開(kāi)，等.2型糖尿病性腹瀉與腸神經(jīng)系統(tǒng)病變關(guān)系的探討［J］.山東大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2011，49(8):13-15.

［2］馮興中.溯《內(nèi)經(jīng)》淵源行“消渴病”規(guī)范:呂仁和學(xué)術(shù)思想簡(jiǎn)述［J］.北京中醫(yī)藥，2011，30(4):268-271.

［3］王穎輝，譚倩，龐博，等.散結(jié)法治療糖尿病腎病理論初探［J］.吉林中醫(yī)藥，2010，30(5):379-380，409.

［4］易京紅.運(yùn)用呂仁和教授“六對(duì)論治”思路診治糖尿病心臟病［J］.世界中醫(yī)藥，2014，9(3):340-342.

［5］吳丹，魏敬.黃連素治療2型糖尿病的臨床療效觀(guān)察［J］.南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào):自然科學(xué)版，2009，29(5):736-738.

［6］周源，夏樂(lè)，仝小林.仝小林運(yùn)用黃連治糖尿病經(jīng)驗(yàn)［C］//第十二屆全國(guó)中醫(yī)糖尿病大會(huì)論文匯編，北京:中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)，2010.

［7］龐博，王世東，趙進(jìn)喜，等.再論呂仁和診治糖尿病“六對(duì)論治”思路與方法［J］.世界中醫(yī)藥，2013，8(3):274-278.

［8］王世東，肖永華.從經(jīng)典挖掘挽救消渴“三件寶”［N］.中國(guó)中醫(yī)藥報(bào)，2014-04-02(4).

［9］古月.健脾燥濕說(shuō)二術(shù)［J］.藥物與人，2011(7):37.

［10］王耀獻(xiàn).糖尿病腎病中醫(yī)基礎(chǔ)與臨床［M］.北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社，2014:158-159.