活血化瘀法治療惡性腹水

林 琳，張 梅，李 平

(1.安徽中醫藥大學，合肥230000;2.安徽省立醫院，合肥230000)

惡性腹水診斷后的平均生存期為20周［1］，淋巴瘤腹水平均總生存期(overall survival，OS)為58～78周，卵巢癌為30～35周，胃腸道腫瘤來源的僅為12～20周，而腫瘤來源不明者約為7～12周［2］。惡性腹水常提示腫瘤晚期，加重患者惡液質狀態，加快腫瘤進展，嚴重影響患者生活質量，縮短生存期。中醫治療腹水常以健脾補腎、溫陽利水、行氣活血等為治則，癌性腹水則兼活血化瘀、軟堅散結［3］，活血化瘀為利水關鍵。

1 病因病機

惡性腹水屬鼓脹范疇，傳統中醫理論認為，其發生與肝、脾、腎三臟密切相關:肝氣郁結，氣滯血瘀，致脈絡壅塞;脾失健運、腎陽不足，氣化失職，致水濕停滯。而肝氣郁結、氣滯血瘀為基本因素［4］。《醫原》認為“此證多由怒郁傷肝所致，蓋肝郁則熱，熱則燥，燥則血不流通而結……故蠱脹多水。”根據現代醫學理論惡性腹水的形成與腫瘤的增殖轉移直接相關，印證《醫門法律·脹病論》:“凡有癥瘕、積塊、痞塊，即是脹病之根。”徐珩等［5］認為，惡性腹水是由于多種病因長期作用，正氣虛損，腫毒結而不散，日久瘀結成為腹中積塊，壅滯氣機隧道不通，水濕停聚蠱濁瘀塞。《金匱要略》提出“血不利則為水”，血病致水病，晚期腫瘤兼腹水者往往生血乏源，久病耗氣傷血，血不足或干澀。血絡不能疏通暢泄，無法運化水濕，內停于橫隔以下為腹水［6］。惡性腹水的形成，以血瘀為本，水停為標［7］，瘀血貫穿惡性腹水發生發展的始終，活血化瘀為治療關鍵。

2 治療

2.1 中藥內服 腫瘤患者普遍存在瘀血證［8］，活血化瘀治療多與益氣健脾、利水通絡、滲濕消腫等藥聯合。章永紅認為癌毒是癌性腹水本質因素，注重化痰毒、化瘀毒，常以蟲類藥逐瘀消癥。但對日久體虛，或發熱、黃疸加重，或有出血傾向，不宜用藥太過［9］。周維順將惡性腹水分初期、中期及晚期，中期以瘀水互結為主，多選用丹參、赤芍、當歸、雞血藤、桃仁等平和之藥，而少用莪術、三棱等破血行氣之品［10］。張定進等［11］以保肝利水湯聯合腹腔灌注順鉑加氟尿嘧啶治療肝癌腹水，對照組僅腹腔灌注化療，治療組有效率76.19%，對照組47.62%。吳荻等［12］用消水湯聯合順鉑腹腔灌注，對照組僅順鉑腹腔灌注。治療組有效率42.4%，對照組21.4%。肖敏偉等［13］以中藥方聯合腹腔灌注白細胞介素-Ⅱ加順鉑，對照組僅腹腔灌注，有效率分別為68.6%和33.3%。李新華［14］選用膈下逐瘀湯加味聯合順鉑腹腔灌注，對照組僅順鉑腹腔灌注。治療組有效率86.4%，對照組42.1%。

2.2 中藥外治 胡南華［15］文獻統計，外用以活血化瘀、峻下逐水、溫陽利水、利水滲濕、解表藥物運用最多。清·徐靈胎謂“用膏貼之，閉塞其氣，使藥性從毛孔而入其腠理，通經貫絡，或提而出之，或功而散之，較之服藥尤有力”。現代醫學證明，藥物在皮膚表面溶解分配進入角質層，再到達活性表皮界面，繼續擴散到達真皮，而后被毛細血管吸收進入體循環［16］。另《黃帝內經》云“針所不為，灸之所宜”，灸法具有活血通絡、消腫散結、強壯保健的作用，藥灸一方面可使藥物被皮膚直接吸收，通過血絡經脈進入全身，發揮藥理作用;另一方面對腧穴產生刺激作用，發揮經絡系統功能。

2.2.1 腹壁外敷 李佩文等［3］以消水膏外用治療，有效率82.5%優于對照組，且腹水內癌細胞、紅細胞減少，癥狀改善，生存期延長。江麗萍［17］、袁小紅等［18］均觀察芒硝外敷治療，有效率都為80.0%以上。芒硝以硫酸根離子形式在局部皮膚形成高滲狀態，可使局部血管擴張，改善微循環，攝取腹腔內的滲出液。金慶滿等［19］觀察治療組腹腔灌注順鉑同時以中藥膏劑外敷，對照組僅腹腔灌注。治療組有效率80.0%，對照組63.3%。何玉梅等［20］用消水Ⅱ號外敷(黃芪、桂枝、茯苓、車前子、薏苡仁、莪術、紅花等)，對照組順鉑腹腔注射。外敷組有效率87.1%，對照組58.6%。熊翊竑等［21］以行氣利水膏外敷聯合順鉑灌注后高頻熱療，對照組僅順鉑灌注。治療組有效率80.0%，對照組32.0%。

2.2.2 穴位敷灸 何寧一［22］用戟黛方外敷，配合艾灸神闕、關元、氣海、中極、肺俞、脾俞、腎俞、三焦俞等，對照組予順鉑腹腔注射。治療組有效率88.2%，對照組60.0%。許建新等［23］在一般治療基礎上加用中藥腹水消外敷神闕穴，對照組一般治療。治療組有效率61.9%，對照組28.6%。莫春梅等［24］自擬通絡消水散(黃芪、細辛、花椒目、桂枝、龍葵、青皮)聯合腹腔灌注化療，藥包熱敷脾俞、雙足三里、雙涌泉穴及左側太沖穴，對照組僅腹腔灌注。治療組有效率85.0%，對照組52.5%。何曉［25］觀察治療102例，取麝香1 g放神闕穴，生姜片覆蓋，隔姜灸連灸3壯。甘遂、大戟、冰片、蟾蜍皮、芒硝加大田螺1只去殼剪碎做成軟餅貼敷臍上，熱水袋熱敷。顯效42例，有效51例，無效9例。

2.3 中藥注射液腹腔灌注 劉多等［26］觀察42例腹腔灌注艾迪注射液，總有效率76.2%。武振明［27］觀察治療組斑蝥酸鈉維生素B6配合熱灌注化療，對照組僅熱灌注化療。聯合組有效率66.7%，對照組34.8%。夏興洲等［28］分別單用順鉑、單用欖香烯乳、兩者聯用腹腔灌注治療。順鉑組和欖香烯乳組有效率分別為58.3%、66.7%，均低于聯合組的88.6%。黃智芬等［29］應用復方丹參注射液、多巴胺、速尿腹腔內注射治療肝癌腹水，對照組未用丹參注射液。治療組有效率84.8%，對照組62.0%。

3 實驗研究

桑鳳梅等［30］以抗癌腹水膏(西洋參、白花蛇舌草、蜈蚣、大腹皮、甘遂等)穴位貼敷抗小鼠艾氏腹水癌，穴位貼敷組用抗癌腹水膏貼敷水分及單側肝俞、脾俞、腎俞、三焦俞、膀胱俞。結果小鼠一般狀況明顯改善，抑制腹水量，延長生存期，腹水癌細胞減少。姜子瑜［31］建立H22小鼠腹水瘤模型分為4組:對照組(0.9%NS)、恩度組(8 mg/kg)、欖香烯組(100 mg/kg)，聯合組(恩度8 mg/kg加欖香稀100 mg/kg)，腹腔注射給藥。恩度和欖香稀均能抑制腹水，延長生存期，以恩度8 mg/kg和欖香稀100 mg/kg劑量療效最好，兩藥聯合有協同作用。

4 小結

目前，惡性腹水處理尚未有很好的循證醫學證據及公認指南。中西醫治療惡性腹水各有利弊，多種療法聯合在臨床上應用廣泛。但中醫藥治療動物學實驗報道較少，也缺乏有效的大規模樣本依據。

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