輸卵管性不孕癥的臨床治療

蔡云菲，夏親華

(南京中醫藥大學，南京210029)

輸卵管性不孕癥的臨床治療

蔡云菲，夏親華*

(南京中醫藥大學，南京210029)

對于輸卵管性不孕癥，西醫手術治療的認可度在廣大患者中不斷提升，常見有輸卵管通液、宮腔鏡及腹腔鏡等手術方法，新興的介入治療及輔助生殖技術亦逐漸走向成熟。中醫則有內治、外治及其他等多途徑療法，可達到通絡止痛，化瘀消炎的效果，可解決輸卵管阻塞及因輸卵管黏連而影響拾奪卵子及孕卵運行的功能，改善盆腔受孕的內環境。中西醫結合治療，可取長補短，發揮更大療效，消除不良反應。

輸卵管性不孕;通絡止痛;化瘀消炎;中西醫結合療法

女性不孕癥指凡婚后未避孕、有正常性生活、同居1年而未曾受孕者［1］。又根據曾經有否妊娠過而分為繼發性和原發性不孕。其致病因素復雜，其中子宮、輸卵管及卵巢的病變約占女性不孕癥的78.6%，是導致女性不孕的重要因素，其中輸卵管因素占20.0%～32.8%［2］，是最常見因素。目前國內外有多種治療方案，總體可概括為西醫、中醫、中西醫結合治療三大類。

1 西醫治療

1.1 輸卵管通液術傳統的輸卵管通液術是利用美藍液或生理鹽水從宮頸注入宮腔，再流入輸卵管。根據推注藥液時阻力大小及液體返流情況，判斷輸卵管是否通暢;并且可通過液體的壓力使梗阻的輸卵管恢復通暢。但是該方法具有一定的盲目性，通液過程中看不到液體在體內的具體進程，從而無法明確輸卵管梗阻部位、性質及嚴重程度;由于所注入液體到輸卵管內的壓力非常有限，僅管腔黏連疏松者可達到疏通的效果，而對黏連緊密者效果較差;并且頻繁通液還會引起宮頸管損傷，可能造成新的感染［3］及輸卵管積水，而強行多次通液，很可能損壞輸卵管，造成嚴重后果。

1.2 宮腔鏡下輸卵管插管通液術常規的通液方法存在一定的弊端，而宮腔鏡可擴大視野范圍，并且圖像清晰，便于對宮腔內微小病變進行觀察，大大提高了病癥的檢出率，同時便于對輸卵管的疏通情況進行觀察，還可對發生黏連的輸卵管產生機械性作用，其治療效果較為理想［4］。龐雁［5］研究發現輸卵管不孕患者中，接受宮腔鏡下輸卵管插管通液術治療者的輸卵管的通暢率(67.6%)顯著高于接受常規輸卵管通液治療者(41.5%)。可見，采用宮腔鏡下輸卵管插管通液術治療輸卵管性不孕癥，具有安全可靠，創傷小，療效佳等優點，可反復使用。

1.3 腹腔鏡探查術

1.3.1 盆腔黏連分離術文獻［6］報道，腹腔鏡下盆腔黏連分解術后2年內的總妊娠率為37.2%，其中60.4%的自然妊娠均在術后6個月內發生。腹腔鏡下盆腔黏連分離術還具有開腹手術無法比擬的優勢:開腹無法視及的部位及角度可展現得更加清晰全面，處理盆腔特別是卵巢下方的黏連更為容易;術中封閉的內環境可避免腹膜的干燥，減少術后再黏連;氣腹的壓力可減少術中出血;可減少對臟器機械與物理性刺激，繼而減少炎癥反應，降低術后感染的風險，也同時可降低術后再黏連的風險。

1.3.2 輸卵管傘端造口及成形術研究［7］表明，腹腔鏡下輸卵管整形術與開腹治療術后宮內妊娠率無統計學意義，而術后下床活動時間、排氣時間、住院時間均較開腹組減少，這充分說明腹腔鏡治療創傷小、胃腸道功能恢復快，是一種有效治療手段。

1.3.3 輸卵管通液術腹腔鏡下通液可直視觀察到美藍液自輸卵管傘端溢出的通暢度，并且對黏液栓內膜碎片等造成的假性梗阻有通暢治療作用，因在麻醉下操作，亦可避免子宮角部痙攣引起的假性梗阻，并可更加準確地判定輸卵管的通暢性、蠕動功能和梗阻的部位與程度［8］。單純腹腔鏡手術只能治療輸卵管及其周圍病變，對輸卵管內的阻塞沒有任何辦法，而聯合輸卵管通液術則可更加科學的評價輸卵管堵塞和復通的程度。

1.4 宮、腹腔鏡聯合輸卵管通液術宮腔鏡下輸卵管插管可直接對近端梗阻部位進行物理性疏通，且效果明顯，但對于遠端，如傘部的梗阻則效果明顯不足［9］。而在腹腔鏡的直視下則可避免由于宮腔鏡插管的角度、插管的力度不當而出現的穿孔，因此兩種方法聯合應用往往可以取長補短，取得良好的療效［10］。王大華［11］分別采用宮腹腔鏡聯合手術、單純宮腔鏡下插管通液術治療輸卵管性不孕癥，結果術后2月2組輸卵管再通率分別為87.18%，56.41%，1年內宮內妊娠率為43.59%，23.08%，異位妊娠率為2.56%，10.27%。

1.5 介入術輸卵管性不孕的介入治療包括選擇性輸卵管造影和輸卵管再通術，通過較高的流體靜壓力可有效分離黏連或沖洗黏液栓，邊通液邊觀察輸卵管的通暢情況，如果沒有再通則借助導絲、導管的擴張作用和藥液的沖洗作用，達到輸卵管再通的目的。楊彬等［12］報道近端輸卵管阻塞患者行選擇性介入治療后復通率達98.8%，6個月內妊娠率占再通患者的38.7%。輸卵管介入治療的最佳適應征是間質部至壺峽交界部阻塞，療效較好。該法并發癥不多，除了送入導管方法本身可能出現的并發癥外，主要有炎癥、輸卵管穿孔及輸卵管妊娠等。

1.6 其他西醫輔助生殖技術目前，不依賴于輸卵管通暢的助孕技術臨床上多用體外受精與胚胎移植(IVF-ET)，即試管嬰兒，不但解決了輸卵管性不孕的問題，更主要的是開拓了生殖醫學領域的研究及人類優生優育的研究。

2 中醫治療

2.1 內治法現代研究［13］發現，活血化瘀中藥具有增強局部血流量、改善微循環，促進炎癥消散、吸收，消除局部充血水腫，促進增生黏連的結締組織軟化，加速纖維瘢痕組織的修復，增強輸卵管管腔黏膜上皮纖毛的功能，從而維持輸卵管的通透性，調節其平滑肌的反應性，明顯改善輸卵管的功能。王玉雯［14］自擬通管湯治療輸卵管阻塞性不孕患者，結果雙側輸卵管通暢率達86.0%。張燕等［15］自擬具有活血化瘀、通絡散結功效的通管助孕湯治療56例輸卵管通而不暢和(或)輸卵管積水的患者，治療6個月內27例宮內妊娠，21例輸卵管阻塞和(或)積水情況消除或好轉，總有效率達85.7%。

2.2 外治法

2.2.1 保留灌腸中藥保留灌腸可以使藥物留在直腸內，局部藥物濃度高，吸收效果好，有效成分可直接作用于靶器官，避免了藥物口服的“首關效應”，生物利用度高。腸道用藥還可以促進局部血液循環，促進輸卵管壁修復，同時還可以改善局部微循環，增強腸蠕動，從而達到盡快妊娠的目的［16］。翁時秋等［17］自擬白頭翁湯灌腸治療輸卵管阻塞性不孕癥，總有效率86.7%高于行腹腔鏡手術的對照組(76.7%)。唐亞軍［18］亦發現輸卵管阻塞性不孕患者在行通液術后予中藥抗炎通管湯保留灌腸治療后，輸卵管通暢率達93.9%(其中1年內妊娠率62.1%)，高于通液術后口服羅紅霉素的對照組(84.4%)。

2.2.2 外敷研究表明，中藥外敷溫通軟堅活血，可改善局部血液循環，改變血液流變，增強輸卵管黏膜上皮纖毛的功能，解除輸卵管梗阻，并改善局部組織與周圍組織的黏連，同時該法簡便易行，無不良反應，對治療本病有一定療效。孫淑芳等［19］采用紅藤、連翹、魚腥草、益母草、路路通、皂角刺等組成的外敷方治療輸卵管阻塞性不孕癥患者，2年內受孕率達81.8%。吳學紅等［20］自擬通管散外敷治療輸卵管阻塞性不孕癥，總有效率62.5%。

2.3 內外合治李漢勤［21］采用桂枝茯苓膠囊或吉春婦炎康復膠囊口服加雙柏散熱敷下腹部治療輸卵管阻塞性不孕患者，治愈率為96.3%，妊娠率77.4%，遠高于采用口服抗生素加輸卵管注藥治療的對照組(53.95%，47.4%)。殷世美等［22］以化瘀通絡方內服、外敷綜合治療輸卵管阻塞或輸卵管傘端黏連不孕癥，總有效率達96.0%。和平等［23］予活血化瘀，清熱解毒中藥內服、灌腸、中藥離子透入、中藥藤包等多途徑聯合輸卵管通液術治療輸卵管性不孕患者，治療后輸卵管通暢度、盆腔黏連改善明顯高于僅行通液術的對照組。

2.4 其他療法閆新俐等［24］采用針刺加特定電磁波照射物理療法治療人流術后輸卵管炎性阻塞性不孕的患者，總有效率93.3%。呂艷等［25］采用穴位注射復方丹參注射液治療輸卵管阻塞性不孕癥68例，結果懷孕35例(51.0%)，HSG示雙側輸卵管通暢20例(29.0%)，雙側輸卵管較前有進步8例(12.0%)。

3 中西醫結合治療

柴洪佳等［26］在治療輸卵管阻塞性不孕癥時在宮腹腔鏡治療的基礎上加用中藥口服、灌腸、外敷療效明顯優于單純應用宮腹腔鏡的對照組，本研究先采用宮腹腔鏡手術從局部治療輸卵管阻塞性不孕，迅速恢復患者盆腔正常解剖及輸卵管正常走行，再根據中醫理論的整體觀念，選用中藥綜合療法在術后發揮中藥宏觀調控機體平衡，可幫助恢復患側輸卵管的功能，減少輸卵管術后再黏連阻塞，防止復發，提高宮內妊娠率。

近年來，西醫手術治療輸卵管性不孕癥的認可度在眾多患者中得到提高，新興的介入治療及輔助生殖技術亦逐步成熟，兩種或兩種以上方法聯合治療輸卵管性不孕癥的方案在臨床實踐中得以更為廣泛的應用。目前，臨床上以中西醫結合治療效果顯著，但治療必須首先從病因入手，達到標本同治的目的，方可取得較好療效。因此，建立統一的診斷及療效評價標準，采用多途徑聯合療法減輕痛苦、提高受孕率，以及有效預防不孕癥發生，仍是需要不斷努力探索和解決的問題。參考文獻:

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Treatment progress of tubal infertility

CAI Yunfei，XIA Qinhua*
(Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing 210029，China)

Tubal infertility is the most common type of female infertility.In recent years，the operation treatment of acceptance in the majority of patients is improved.Common use hydrotubation surgery，hysteroscopic?surgery，laparoscopic surgery and so on，emergent interventional therapy and assisted reproductive technique has become more mature.Traditional Chinese medicine treatment have such as the internal，external treatment and other multi-channel therapy，can be achieved in many ways activating meridians to stop pain，removing blood stasis and anti-inflammatory effects.It not only solve the obstruction of fallopian tube，can also solve for tubal adhesion and influence to pick up take ovum cells and gravid operation function to improve the environment of pelvic for conception.At present，Clinical on the combination of traditional Chinese and Western medicine treatment effect is remarkable，it can learn from each other and plays a greater efficacy to eliminate the adverse reaction.

tubal infertility;activating meridians to stop pain;remove blood stasis anti-inflammatory;combination of Chinese and Western medicine therapy

R271.9

:A

:2095-6258(2015)01-0093-03

2014-09-05)

10.13463/j.cnki.cczyy.2015.01.032

江蘇省中醫藥局科技項目(LZ13016)。

蔡云菲(1988-)，女，碩士研究生，主要從事中醫婦科學方面研究。

*通信作者:夏親華，電子信箱-cyfsyq@yeah.net。