全麻氣管內插管致門齒損傷的防范體會

楊 偉，伍 谷，劉 宿

臨床資料

病例1，男性，65歲。擬在全麻下行肺癌根治術。患者行雙腔氣管導管插管困難，經兩次試探后插管成功。固定導管時發現有門齒缺失。檢查發現在食管入口處有兩塊牙體碎片，將其鉗出，用纖支鏡行氣管內檢查，未見有異物。

病例2，男性，55歲。擬在全麻下行直腸癌根治術。有固定義齒。喉鏡顯露聲門困難，試探一次順利完成氣管插管。術后30min患者肌力恢復，煩躁不安，意識欠佳，待患者意識清醒后拔管，安全送回病房。術后次日隨訪，患者自述“假牙缺失”，經仔細檢查，發現固定的義齒脫落，位于上唇與上牙齦之間。

病例3，男性，65歲。擬在全麻下行胃癌根治術。患者術前無門齒松動。全麻插管順利。術后意識清醒，不耐受氣管導管，用力咬牙墊，在吸痰拔管時，聽見咔嚓聲，左中切牙從牙冠處折斷。

病例4，女性，59歲。全麻下行雙側膝關節置換術。全麻時發現上下門牙均有松動，插管順利，未見門齒脫落。術后送麻醉恢復室復蘇拔管。患者返回病房后發現上門齒脫落2顆。

討 論

全麻插管中的門齒損傷類型包括門齒的松動或脫落、牙根或牙冠的斷裂、牙釉質的不全斷裂。在麻醉氣管插管過程中，脫落的門齒沒有及時發現，有可能掉入氣管內或者食管內，增加麻醉呼吸道的管理難度，也會對患者造成更大的傷害。術前患者門齒完好的，經氣管插管后發生了損傷，會影響患者術后進食和康復，患者心理上也難以接受，后期治療損傷牙齒可能會由一顆累及多顆，極易產生醫療糾紛。而麻醉前已發現有門齒松動或脫落，未與患者與家屬充分溝通交流，麻醉后發生門齒損傷，患者及家屬通常會矢口否認，增加了協商處理的難度。

門齒損傷是全身麻醉氣管內插管的并發癥之一，常見原因包括患者牙冠或牙根已有基礎病變、操作者的插管技巧掌握不佳、未預計的聲門顯露困難、緊急氣管插管、口內牙墊質地偏硬等［1］。避免門齒的損傷以及預防醫患糾紛的發生，可從以下措施預防:(1)在全麻誘導插管前，對上頜門齒有前突、孤立、松動、缺失和義牙的患者，應與患者及家屬充分溝通，最后應在麻醉同意書上特別注明門齒容易損傷并讓患者或其委托人簽字。氣管插管應由有經驗的麻醉醫師完成。全麻氣管內插管時上門齒比下門齒更容易受到損傷［2］;使用喉鏡時不能采用“撬”的手法顯露聲門，而應該是上提喉鏡逐步顯露聲門。因為作為支點的上門齒即便是正常狀態，也難免不被撬斷。若遇聲門顯露困難，用力不當，門齒損傷機會將增加［3］。(2)避免使用傳統咽喉鏡氣管插管，目前臨床已運用可視喉罩，能顯著提高插管后聲門對位成功率，但有時會受手術部位和手術體位的限制;使用光棒技術，利用頸前軟組織透光以及氣管位置比食管更靠前更表淺的特性引導氣管插管;纖支鏡引導經鼻氣管插管;另外可視管芯和可視喉鏡也可提高插管成功率，減少門齒的損傷。(3)氣管插管時使用軟塑料或硅膠墊保護門齒;或者根據患者牙齒情況定制特殊牙模或牙齒撐開器，在插管時多個牙齒受力，從而減少對門齒的損傷;固定氣管導管時應選用質地較軟牙墊，避免術后患者吞咬造成門齒損傷。麻醉期間門齒損傷的處理情況，目前國內缺乏相應的門齒損傷評判標準和賠償制度，也未引起麻醉醫師的足夠重視。發生門齒損傷后，往往由當事醫師或科室自行處理，相當被動。若行業協會制定相應的處理標準或指南，處理起來相對容易些。在賠償問題上，損傷的界定和損傷可能性的論證是很重要的，目的是為了評估如何通過非司法途徑解決問題［4］。盡可能早解決賠償問題，及時化解矛盾，避免不必要的糾紛。

［1］Gaudio RM，Feltracco P，Stefania B，et al．Traumatic dental injuries during anaesthesia:part I:clinical evaluation［J］．Dent Traumatol，2010，26(6):459－465．

［2］Tiku AM，Hegde RJ，Swain LA，et al．To assess and create awareness among anaesthetists regarding prevention and management of injuries to the teeth and their associated structures during general anaesthesia［J］．JIndian Soc Pedod Prev Dent，2014，32(1):58－62．

［3］屠偉峰．麻醉相關并發癥處理學［M］．北京:中國醫藥科技出版社，2005:755－756．

［4］Gaudio RM，Barbieri S，Feltracco P，et al．Traumatic dental injuries during anaesthesia．Part II:medico-legal evaluation and liability［J］．Dent Traumatol，2011，27(1):40－45．