膀胱截石位致腓總神經(jīng)損傷2例分析

姚建忠，劉齊貴，竇 坤，曹 偉，王躍力，周慶余，趙 謙

在泌尿外科腔鏡手術(shù)中膀胱截石位是最常用的體位，由于神經(jīng)解剖特點(diǎn)及手術(shù)體位等原因，造成腓總神經(jīng)損傷的可能性在不斷增加［1］。本文對(duì)2例泌尿系腔鏡手術(shù)中腓總神經(jīng)損傷臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析，探討腓總神經(jīng)損傷的原因、預(yù)防及治療措施，以減少此類并發(fā)癥的出現(xiàn)。

臨床資料

病例1，患者男性，73歲，體重58kg。因“進(jìn)行性排尿困難2年”以“前列腺增生”入院。既往有高血壓病史5年，糖尿病史6年。入院后在全身麻醉下行經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)。手術(shù)采用膀胱截石位，時(shí)間110min。術(shù)后第2天患者訴右下肢外側(cè)及足背無力、麻木、酸痛，右踝背伸無力。查體:右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，右下肢無水腫及瘀血，右足不能背伸，肌電圖示右腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)纖維軸束受損，感覺纖維傳導(dǎo)正常，骨科及神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診考慮膀胱截石位引起腓總神經(jīng)麻痹所致。立即給予右足支具固定，甲鈷胺、維生素B1口服，同時(shí)配合高壓氧治療。7d后訴右下肢麻木減輕，右足背背伸仍無力，痛覺稍減退，綜合治療半個(gè)月后癥狀好轉(zhuǎn)，帶藥出院。1個(gè)月后可正常行走，輔助理療及功能訓(xùn)練。3個(gè)月后隨訪，已完全恢復(fù)。

例2，患者男性，78歲，體重81kg。因“左腰部疼痛2d”以“左輸尿管中段結(jié)石”入院。既往無特殊病史。入院后在全麻下行經(jīng)尿道鈥激光輸尿管鏡碎石術(shù)。手術(shù)采用膀胱截石位，術(shù)中輸尿管迂曲、狹窄，經(jīng)反復(fù)調(diào)整輸尿管鏡后手術(shù)成功，截石位時(shí)間120min，術(shù)中患者煩躁不安、身體出現(xiàn)扭動(dòng)。術(shù)后第2天患者訴左小腿外側(cè)及左足背感覺麻木，左踝及足趾背伸無力。查體:左小腿外側(cè)、足背及足趾皮膚感覺遲鈍，痛覺減弱，左足踝背伸、外翻無力，足趾背伸無力。左跟腱及膝腱反射較右側(cè)減弱。肌電圖檢測(cè):左腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)波幅較對(duì)側(cè)減弱，感覺傳導(dǎo)較對(duì)側(cè)減弱。神經(jīng)內(nèi)科及骨科會(huì)診考慮為左側(cè)腓總神經(jīng)損傷。立即給予左足支具固定甲潑尼龍、甲鈷胺、維生素B1肌注，同時(shí)配合高壓氧治療。治療15d，患肢的感覺與運(yùn)動(dòng)功能逐漸恢復(fù)。繼續(xù)予針灸、按摩、理療等綜合治療。術(shù)后3個(gè)月左足趾背屈稍受限，左踝部皮膚感覺稍差。帶藥出院繼續(xù)治療，術(shù)后6個(gè)月左下肢感覺與運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)正常。

討 論

腓總神經(jīng)在腓骨頸下進(jìn)入腓管，腓管狹窄且纖維較厚不易變形，腓總神經(jīng)在腓管內(nèi)的區(qū)域，行走位置表淺，與周圍組織相對(duì)固定，一旦受損，沒有躲避、退讓的余地，加上神經(jīng)組織嬌嫩，對(duì)牽拉及壓迫損傷的耐受力較差是膀胱截石位導(dǎo)致腓總神經(jīng)損傷的解剖學(xué)基礎(chǔ)［2］。在膀胱截石位手術(shù)過程中，膝部約束帶過緊，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)助手、護(hù)士壓迫患者膝部及腳架的高度不適當(dāng)及胭窩部未受妥善保護(hù)等，均可致腓總神經(jīng)損傷。

該2例患者手術(shù)均采用膀胱截石位，其小腿發(fā)生腓總神經(jīng)損傷，首先應(yīng)考慮壓迫所致。病例1是在下肢被托腿架固定下手術(shù)，由于托腿架遠(yuǎn)心端的外側(cè)直接與小腿的腓總神經(jīng)接觸，加之此病人身體消瘦，長(zhǎng)期患有高血壓和糖尿病，使神經(jīng)對(duì)缺血水腫更加敏感，手術(shù)截石位時(shí)間110min，因此考慮為右小腿外側(cè)受壓傷及腓總神經(jīng)。病例2患者體重較重，術(shù)中出現(xiàn)燥動(dòng)，體位改變，術(shù)中手術(shù)醫(yī)師和助手有壓迫患者膝部的行為，再加上患者輸尿管解剖變異、手術(shù)醫(yī)師操作不熟練致手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，截石位時(shí)間120min，因此考慮左小腿外側(cè)受壓傷及腓總神經(jīng)。截石位手術(shù)固定下肢時(shí)要重視淺表部位的神經(jīng)血管保護(hù)，并應(yīng)隨時(shí)提醒手術(shù)醫(yī)生和助手，勿在患者腿上加壓。同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)泌尿系腔鏡手術(shù)的模擬器訓(xùn)練及動(dòng)物手術(shù)培訓(xùn)，提高年輕醫(yī)師和基層醫(yī)師泌尿系腔鏡手術(shù)的技巧，縮短截石位時(shí)間，減少損傷因素。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)神經(jīng)受壓達(dá)3．33kPa 2h或66．5kPa 1h，均有神經(jīng)纖維脫髓鞘改變，神經(jīng)可發(fā)生功能性變化，受壓在2h之內(nèi)其變化可逆轉(zhuǎn)，只要解除壓迫，神經(jīng)功能可恢復(fù)正常［3］。2例患者由于截石位時(shí)間均在120min以內(nèi)，且早期明確診斷并給予及時(shí)治療，得以完全恢復(fù)。

［1］Antoniadis G，Kretschmer T，Pedro MT，et al．Iatrogenic nerve injuries:prevalence，diagnosis and treatment［J］．Dtsch Arztebl Int，2014，111(16):273－279．

［2］Masakado Y，Kawakami M，Suzuki K，et al．Clinical neurophysiology in the diagnosis of peroneal nerve palsy［J］．Keio J Med，2008，57(2):84－89．

［3］Yeremeyeva E，Kline DG，Kim DH．Iatrogenic sciatic nerve injuries at buttock and thigh levels:the Louisiana State University experience review［J］．Neurosurgery，2009，65(4S):A63－66．