大劑量糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療重型狼瘡性腎炎患者的血糖管理

余英枝 潘凌蘊(yùn)

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 國(guó)家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 全軍腎臟病研究所，江蘇 南京 210000)

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大劑量糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療重型狼瘡性腎炎患者的血糖管理

余英枝 潘凌蘊(yùn)

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 國(guó)家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 全軍腎臟病研究所，江蘇 南京 210000)

目的 探討重型狼瘡性腎炎(重型LN)患者的血糖管理的方法，控制高血糖的發(fā)生，保證糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療方案順利進(jìn)行，提高治療效果。方法 對(duì)2013年1-12月入住我科的40例接受大劑量糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療的重型LN患者的血糖，從疾病認(rèn)知、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理、潛在并發(fā)癥五方面進(jìn)行管理，觀察治療前后血糖及糖化血紅蛋白的變化，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 3例患者血糖升高，接受胰島素治療，其余患者血糖控制較佳，40例患者無高血糖并發(fā)癥發(fā)生，未因血糖控制不佳而停用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療。結(jié)論 對(duì)接受大劑量糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療的重型LN患者進(jìn)行血糖管理，能提高患者自我管理能力、控制血糖、保證治療順利進(jìn)行。

糖皮質(zhì)激素； 免疫抑制劑； 重型狼瘡性腎炎； 血糖

Glucocorticoid; Immunosuppressants； Severe lupus nephritis； Blood sugar

重型狼瘡性腎炎(重型LN)是臨床最常見的繼發(fā)性腎小球腎炎[1]，腎上腺糖皮質(zhì)激素(簡(jiǎn)稱激素)和免疫抑制劑的應(yīng)用極大地改善了重型LN腎炎的預(yù)后，如甲潑尼龍沖擊治療、FK506及多靶點(diǎn)治療等。但大劑量激素能促進(jìn)糖原異生，減慢葡萄糖分解，同時(shí)又減少機(jī)體組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用，從而引起血糖升高[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在長(zhǎng)期接受激素治療的患者中，繼發(fā)性糖尿病的發(fā)生率為10%～40%[3]，免疫抑制劑FK506可導(dǎo)致胰島血管退化、胰島細(xì)胞脫顆粒及空泡變性、胰島素的合成與分泌減少。而且患者在使用大劑量激素及免疫抑制劑過程中出現(xiàn)血糖的升高，將會(huì)導(dǎo)致藥物減量甚至停藥，是影響治愈重型LN的重要原因[4]。因此，重型LN患者治療過程中血糖的管理尤為重要。筆者對(duì)入住我科接受大劑量激素及免疫抑制劑治療的重型LN患者的血糖從疾病認(rèn)知、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理、潛在并發(fā)癥五方面進(jìn)行管理，效果顯著?；颊咦晕夜芾砟芰μ岣?，治療期間血糖控制較好，無高血糖相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，無1例因血糖控制不佳停用激素及免疫抑制劑治療?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2013年1-12月入住我科的狼瘡性腎炎患者40例，男16例，女24例；平均年齡(27±6)歲。入院后均行腎活檢，確診為重型LN，其中Ⅲ型LN 8例，Ⅳ型LN 6例，Ⅴ型LN 7例，Ⅴ+Ⅲ型LN 8例，Ⅴ+Ⅳ型LN 11例；給予大劑量激素及免疫抑制劑治療前無糖尿病病史，無糖耐量異常及激素禁忌癥，無嚴(yán)重心腦血管疾病和其他內(nèi)分泌疾病，無明顯高血壓及肝腎功能異常病史。23例行甲潑尼龍500 mg沖擊3 d后予多靶點(diǎn)(強(qiáng)的松、曉悉、FK506)治療，17例行甲潑尼龍500 mg沖擊3 d 后予口服強(qiáng)的松和FK506治療。

1.2 監(jiān)測(cè)方法 首次接受大劑量激素及免疫抑制劑治療前行口服葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)，監(jiān)測(cè)服糖前、服糖后2 h指尖血糖值，抽血監(jiān)測(cè)糖化血紅蛋白；激素沖擊治療期間及激素沖擊后，連續(xù)3 d監(jiān)測(cè)指尖血糖，空腹及三餐后血糖；出院后一個(gè)月、三個(gè)月、半年進(jìn)行門診隨訪，隨訪時(shí)監(jiān)測(cè)空腹血糖及血液中糖化血紅蛋白值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量數(shù)據(jù)以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，治療前后比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4 結(jié)果 3例患者激素沖擊治療期間出現(xiàn)血糖明顯升高，空腹血糖波動(dòng)于8～12 mmol/L,餐后血糖波動(dòng)于12～14 mmol/L,給予胰島素諾和銳30治療(每日午餐前一次)后，血糖控制佳。其余患者治療前后血糖控制在正常范圍內(nèi)，餐前血糖波動(dòng)于4.2 ～6.1 mmol/L,餐后波動(dòng)于5.6～10 mmol/L。

治療前后指尖血糖/糖化血紅蛋白結(jié)果的比較，見表1。

參數(shù)激素治療前服糖前服糖后激素治療后隨訪1個(gè)月隨訪3個(gè)月隨訪5個(gè)月指尖血糖(mmol/L)4.9±0.427.2±1.015.2±0.755.7±0.995.8±0.89糖化血紅蛋白(%)4.3±0.414.8±0.655.0±0.645.7±0.89

注：(1)隨訪指尖血糖均為空腹血糖；(2)服糖前指尖血糖與隨訪指尖血糖(1個(gè)月、3個(gè)月、5個(gè)月)比較P均<0.05,隨訪1個(gè)月與3個(gè)月、5個(gè)月指尖血糖比較P<0.05，隨訪3個(gè)月、5個(gè)月指尖血糖比較P>0.05；(3)治療前與隨訪1個(gè)月、3個(gè)月、5個(gè)月糖化血紅蛋白比較P<0.05，隨訪1個(gè)月、3個(gè)月、5個(gè)月糖化血紅蛋白之間比較，P均<0.05。

結(jié)果顯示：對(duì)接受大劑量激素及免疫抑制劑治療的重型LN患者進(jìn)行血糖管理，能有效控制患者高血糖的發(fā)生。

2 管理方法及體會(huì)

2.1 患者疾病認(rèn)知管理 重型LN是一種影響范圍廣、病變性質(zhì)多樣的疾病，激素及免疫抑制劑的應(yīng)用極大地改善了其預(yù)后，但大劑量激素及免疫抑制劑是一把“雙刃劍”，其發(fā)揮治療作用的同時(shí)也可能引起不良反應(yīng)，導(dǎo)致血糖升高就是常見的不良反應(yīng)之一，患者往往表現(xiàn)為餐后血糖升高，尤其是午餐、晚餐[5]。其血糖波動(dòng)較大，且癥狀不明顯而易被忽視。根據(jù)這些特點(diǎn)，告知患者治療期間監(jiān)測(cè)血糖及觀察有無多尿、多飲、多食的臨床表現(xiàn)的重要性，做到對(duì)血糖的異常早發(fā)現(xiàn)早治療，治療結(jié)束后繼續(xù)監(jiān)測(cè)血糖水平直至恢復(fù)正常。必要時(shí)進(jìn)行24 h血糖動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。

2.2 患者飲食管理 大量激素治療，患者食欲會(huì)有所提高，因此，控制血糖，飲食管理是關(guān)鍵。國(guó)外研究[6]報(bào)道，與傳統(tǒng)的糖尿病教育相比，應(yīng)用個(gè)案管理的模式，可使患者的糖化血紅蛋白(HbA1c)下降0.89%，并能顯著降低患者的空腹血糖水平，提高患者知識(shí)掌握能力，適當(dāng)減輕體重。運(yùn)用個(gè)案管理模式，由科室營(yíng)養(yǎng)專職護(hù)士及糖尿病學(xué)組護(hù)士組成血糖管理團(tuán)隊(duì)，根據(jù)患者個(gè)體情況制訂個(gè)體化的飲食方案，根據(jù)患者自身的理解能力采用一聽、二算的方法，即聽管理團(tuán)隊(duì)健康講座，了解糖尿病飲食原則及各食物升糖指數(shù)；根據(jù)自己體重計(jì)算每天需要熱量，碳水化合物占總熱量的60 %,蛋白質(zhì)占15 %,脂肪占25 %。主食為小麥粉、玉米粉、小米粉為主,蛋白質(zhì)為優(yōu)質(zhì)蛋白，動(dòng)物食品中的奶類、禽蛋類、水產(chǎn)類的蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)價(jià)值最好。改變傳統(tǒng)的一日三餐，增加餐次，在使用科室食物模型的基礎(chǔ)上，形象具體地教會(huì)患者合理分配飲食，讓患者自己安排飲食，做到少量多餐，營(yíng)養(yǎng)均衡。

2.3 運(yùn)動(dòng)管理 研究[7]證實(shí)，運(yùn)動(dòng)療法對(duì)糖尿病患者血糖的控制有一定效果，而有效地運(yùn)動(dòng)對(duì)預(yù)防和延緩糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展有著重要作用。糖尿病專職護(hù)士給患者制訂培訓(xùn)計(jì)劃、視頻，播放并分解講解示范，指導(dǎo)患者每天中餐后進(jìn)行30 min 運(yùn)動(dòng)。

2.4 心理管理

2.4.1 由于原發(fā)疾病，再加上因藥物治療的副作用，引起血糖升高，對(duì)患者心理沖擊很大，極易出現(xiàn)或加重原有的焦慮、緊張、恐懼情緒，對(duì)疾病的治療和護(hù)理失去信心，影響患者對(duì)治療的依從性和自我護(hù)理行為的實(shí)施。因此，做好心理管理成為疾病治療的關(guān)鍵，告知患者此類高血糖與Ⅰ型或Ⅱ型糖尿病不一樣，并不是終生疾病，做好自我血糖管理，能有效控制血糖異常。

2.4.2 患者對(duì)治療過程中使用胰島素控制血糖存在誤區(qū)，左智慧等[8]調(diào)查顯示，首次接受胰島素治療的患者存在焦慮、恐懼、絕望等心理，這種心理障礙可能與害怕胰島素成癮有關(guān)。還有患者認(rèn)為使用胰島素治療意味著疾病發(fā)展到了嚴(yán)重的程度，而害怕注射等原因，也導(dǎo)致了患者拒絕使用胰島素。科室糖尿病學(xué)組護(hù)士為患者提供咨詢服務(wù)，講解胰島素治療的必要性及優(yōu)勢(shì)，對(duì)胰島素注射方法進(jìn)行規(guī)范化操作培訓(xùn)，每人發(fā)放胰島素注射程序卡片，使患者掌握注射方法并加強(qiáng)操作的規(guī)范性，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.5 潛在并發(fā)癥的管理

2.5.1 低血糖的管理 大劑量激素及免疫抑制劑治療患者晨間易發(fā)生低血糖[5]。治療期間要做好安全宣教，講解低血糖反應(yīng)的表現(xiàn)及處理方法，做好預(yù)見性護(hù)理，警惕夜間低血糖的發(fā)生。

2.5.2 預(yù)防血栓形成的管理 一方面，由于疾病本身的影響，引起微血管病變，導(dǎo)致血栓形成；另一方面，在高血糖的狀態(tài)下，血液高滲，導(dǎo)致血黏度升高，同時(shí)糖酵解異常，紅細(xì)胞功能減少，能耗增加而供能又減少，加重血流速度緩慢，而致血管性血栓形成[9]。應(yīng)指導(dǎo)患者積極治療原發(fā)病，控制血糖。

綜上所述，重型LN患者需要在較長(zhǎng)時(shí)間接受大劑量激素及免疫抑制劑治療，在治療過程中，患者血糖會(huì)呈現(xiàn)一定幅度波動(dòng)，影響患者預(yù)后。在臨床工作中應(yīng)采取積極有效的措施使血糖維持在較理想的水平，防止繼發(fā)性糖尿病發(fā)生，應(yīng)提高患者自我管理意識(shí)及能力。本研究?jī)H從患者疾病認(rèn)識(shí)、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理、潛在并發(fā)癥等方面進(jìn)行管理，尚缺乏統(tǒng)一規(guī)范化管理方案，今后有關(guān)大劑量激素及免疫抑制劑治療患者的血糖管理應(yīng)更加規(guī)范，以全面解決患者治療過程中血糖問題。

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余英枝(1985-)，女，南京，本科，護(hù)師，研究方向：腎臟病的臨床護(hù)理

R473.5,R692.3

B

1002-6975(2015)17-1601-03

2015-03-13)