不同口腔護理頻次及方法對控制呼吸機相關性肺炎的影響

張東華 曹中榮 李敏 高嵩芹 張偉英

(第二軍醫大學附屬長海醫院，上海 200433)

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不同口腔護理頻次及方法對控制呼吸機相關性肺炎的影響

張東華 曹中榮 李敏 高嵩芹 張偉英

(第二軍醫大學附屬長海醫院，上海 200433)

目的 探討不同口腔護理頻次及方法在預防呼吸機相關性肺炎發生的影響。方法 將2012年1-12月在我院ICU行經口機械通氣的患者分為兩組，2012年1-12月的356例患者設為對照組(采用Q 8 h傳統口腔護理方法)，2013年1月-2013年12月379例患者設為觀察組(采用Q 6 h改良口腔護理方法)，分析和對比兩組患者呼吸機相關性肺炎的發生率及平均機械通氣的時間、平均住ICU時間。結果 與對照組比較，觀察組患者VAP發生率、平均機械通氣時間及平均住ICU時間均明顯降低或縮短(P<0.05)。結論 間隔6 h進行1次口腔護理，并采用改良后的口腔護理方法，能明顯降低VAP的發生，并縮短病人機械通氣及住院的時間。

經口氣管插管機械通氣； 口腔護理； 呼吸機相關性肺炎

呼吸機相關性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)是ICU內機械通氣患者最常見的感染性疾病之一。VAP可使機械通氣患者住院時間和ICU留置時間延長，抗菌藥物使用增加，并導致重癥患者病死率增加，嚴重影響重癥患者的預后[1]。經口氣管插管機械通氣(MV)的患者，因機體防御功能受到損害，易出現口咽部細菌定植，而口咽部細菌定植和誤吸，恰恰是導致VAP的主要原因之一，70%VAP的常見致病菌來源于口腔[2]。因此，注重經口氣管插管患者的口腔護理，對預防VAP的發生有重要意義。但由于氣管插管和牙墊的存在，給口腔護理帶來諸多不便，經口氣管插管患者應用傳統的口腔護理方法，難以對患者口腔舌面、牙齒及口腔深部積聚的分泌物進行徹底有效的清潔。為了尋找最佳的口腔護理方法，筆者對2012年1月-2013年12月我院ICU患者呼吸機相關性肺炎發生率進行回顧性分析和對比，探討不同的口腔護理頻次及方法對控制VAP發生的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取在ICU行機械通氣超過48 h的735例患者，機械通氣時間為2～25 d。排除標準： (1)機械通氣時間不足48 h的患者，氣管插管前已有呼吸道感染發生的患者，長期使用免疫抑制劑的患者。(2)年齡不足18歲或大于85歲的患者。將2012年1-12月行機械通氣的356例患者設為對照組(采用Q 8 h傳統口腔護理方法)，2013年1月-12月行機械通氣的379例患者設為觀察組(采用Q 6 h改良口腔護理方法)。兩組患者基礎疾病、性別、年齡、APACCHEII評分、疾病治療及護理常規等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用傳統口腔護理方法：每天3次，分別于06∶00、14∶00及22∶00進行。用1.4%雙氧水對患者的牙面、頰部、舌面、咽喉和下顎等部位緩慢進行沖洗，一邊沖洗，一邊自口角低位處吸引，反復予以沖吸，直到口腔吸出液變得清潔為止。然后用0.2%洗必泰棉球擦洗口腔。

1.2.2 觀察組 采用改良口腔護理方法：每天4次，分別于06∶00、12∶00、18∶00及24∶00進行，采用1.4%雙氧水沖洗口腔(方法同上)。若患者舌苔黃厚，牙齒、口腔內及氣管導管外壁上有痰痂或血跡(痂)，則先用濕潤的雙氧水紗布浸潤，使得痰痂或血跡(痂)松脫，再用洗必泰紗布擦洗，后用洗必泰棉球擦洗口腔舌苔、牙齒、口腔內黏膜及氣管導管外壁等，可減少因用力擦洗引起的嗆咳反應。操作過程中，一旦出現嗆咳反應，應暫停擦拭，待患者呼吸平穩后，再行以上操作。整個操作過程動作應輕柔、快速、準確、有效，減少擦拭時間。患者行氣管插管期間，牙墊容易黏附痰痂或血跡(痂)，需要定期進行清洗，保持清潔。對于清醒能配合操作的患者，用洗必泰紗布擦洗擦拭后，再用洗必泰沖洗擦干后放回原處。對于術后躁動患者，可遵醫囑給予適當鎮靜藥后再行牙墊清洗。每次口腔護理前后觀察有無口臭、牙菌斑、血跡及口腔炎癥，并在沖洗前監測氣囊壓力，保持氣囊壓力在25～30 mmHg，防止沖洗過程中含有大量細菌的沖洗液進入氣管導管和氣管間隙并進入下呼吸道而導致吸入性肺炎。

1.3 標本采集 經口氣管插管機械通氣6 h內，通過深部氣道無菌吸痰法留取氣道的痰培養標本；機械通氣48 h后，通過氣管導管無菌吸痰法或纖維支氣管鏡肺泡灌洗留取痰培養標本，平均每3～4 d留取一次，每次留取兩個痰培養標本，保證其結果的準確率，留取的標本30 min內送檢。

1.4 診斷標準 VAP的診斷標準[1]： (1)胸部X線影像可見新發生的或進展性的浸潤陰影，是VAP的常見表現。 (2)如同時滿足下述至少2項，可考慮診斷VAP體溫>38 ℃或<36 ℃；外周血白細胞計數>10×109/L或<4×109/L；氣管、支氣管內出現膿性分泌物。需除外肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、肺結核、肺栓塞等疾病。(3)微生物學診斷：氣管導管內吸引分泌物；或經氣管鏡保護性毛刷和經氣管鏡支氣管肺泡灌洗獲取樣本，進行定量培養出致病菌。

1.5 觀察指標 觀察兩種口腔護理方法后VAP發生率、平均MV時間和平均住ICU時間。

2 結果

兩組患者各項觀察指標比較 見表1。

表1 兩組患者各項觀察指標比較

3 討論

3.1 控制VAP的重要意義 VAP的主要危險因素之一便是口咽部及氣道定植菌的移行感染。進入ICU的病人，63%都有與VAP相關的口腔定植菌，其中銅綠假單胞菌、大腸埃希菌和金黃色葡萄球菌與VAP相關性最高。這些病原菌大都存在于口咽分泌物中，并有機會沿氣道下行，造成肺部感染。國外報道，VAP發生率為9%～70%[3]，病死率高達20%～71%[4-5]；國內醫院調查，VAP發生率為48.5%，病死率為37.5%[6]。因此，加強ICU經口機械通氣患者的口腔護理，對預防VAP的發生顯得尤為重要。

3.2 口腔護理的優點 牙菌斑是導致VAP發生的致病菌的“貯藏庫”，若盡可能清除干凈，則可顯著降低細菌定植帶來的危險程度[7]。常規口腔沖洗加棉球擦洗法，只能將殘留在牙齒表面的疏松污垢沖洗掉，很難將黏附緊密的牙菌斑清除干凈。而改良后的口腔護理法，增加了濕紗布的擦洗，能更有效地清除牙菌斑。紗布較粗糙，其摩擦力能有效去除口腔黏膜組織和牙間殘留的食物殘渣、痰痂和血痂，以及通氣導管和牙墊上的附著物，而對于常規護理方法難以清除的特殊部位，如雙頰部及上顎部，紗布的接觸面積較棉球大，能更徹底清潔干凈。

3.3 口腔護理的頻次 劉敏等[8]推薦在預防機械性通氣性肺炎發生的前提下間隔6 h進行1次口腔護理，是最佳頻次。研究表明：牙菌斑上細菌黏附量與細菌脫離力成反比。隨著口腔護理頻次的增加，口腔護理間隔時間逐步縮短，加大了細菌脫離力，減少了細菌的黏附量，可有效抑制口腔內細菌繁殖及牙菌斑生成，明顯改善口腔衛生狀況，增加口腔清潔度，減少口臭、口腔潰瘍發生率及VAP的發生率[9]。另外，護理人員行口腔護理時，需監測氣管插管的氣囊壓力，保證其充盈，增加口腔護理的頻次，可及時發現氣囊壓力不足，避免因囊上滯留物及口咽分泌物的誤吸而引起肺炎發生。

綜上所述，將口腔護理由每日3次增加至每日4次，并在棉球擦洗前增加濕紗布的擦洗，能更有效地去除牙菌斑，減少口腔污染，有效防止VAP發生，縮短患者平均MV的時間和平均住ICU的時間。起到徹底清潔口腔、有效預防VAP發生的作用。

[1] 中華醫學會重癥醫學分會. 呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南[J].中華內科雜志，2013，52(6)：524-525.

[2] 陳莉，王冬梅，葉祖峰，等.不同口腔護理方法在經口氣管插管患者中的對比研究[J].護士進修雜志，2012，27(2)：101-103.

[3] Bauer TT, Ferrer R, Angrill J, et al. Ventilatora ssociated pneumonia:incidence,riskfactor an dmicrobiology[J].Semin Respir Infect,2002,15:272-279.[4] Cook D.Ventilator-associatedpneumonia:Perspect iveson the burden of illness[J].Intensive Care Med, 2002,26 (Suppl): S31-S37.

[5] Morehead RS, Pinto SJ. Ventilator-associatedpneumonia[J].Arch Intern Med, 2000, 160:1926-1936.

[6] 楊秀芬，閻錫新.氣囊上滯留物與呼吸機相關性肺炎的相關性研究[J].中國呼吸與危重監護雜志，2005，4：271-274.

[7] 范天瓊.改良口腔護理方法預防呼吸機相關性肺炎的效果觀察[J].護理實踐與研究，2012，9(17)：99-100.

[8] 劉敏.兩種口咽部清潔方法對機械通氣患者預防感染的影響[J].中華護理雜志，2009，44(12)：1111-1113.

[9] 黃秀玲，裴軍，趙慧.經口氣管插管患者不同口腔護理頻次的效果觀察[J].護理學雜志，2008，23(22)：49-50.

·知 識 角·

簡述幾種主要的心理治療方法？

答：主要心理治療方法有7種。(1)精神分析法：它的理論基礎是弗洛伊德的心理動力學。這種心理治療是運用內省的方法，以自由聯想、疏泄、移情及對夢的分析解釋，把壓抑在潛意識中的精神創傷，痛苦體驗挖掘暴露出來，從中發現病癥根源，啟發病人自我意識，幫助病人徹底領悟，重新認識自己，改變原有的病理行為模式，重建自己的人格，而達到治療目的。此療法治療周期長，費用高。(2)精神支持療法：是臨床上常用的心理治療方法，簡便易行。(3)暗示療法：此療法對心身疾病及神經癥有良好的效果。(4)行為療法：根據學習的理論，對個體進行反復訓練，以達到矯正不良行為的心理治療方法。(5)森田療法：主張病人對癥狀采取接受態度，聽其自然，不理、不怕、不抗，是一種對神經癥的獨特的心理療法。(6)氣功療法：適用于身心疾病、慢性病、神經癥、高血壓、潰瘍病、哮喘等。(7)認知心理治療：是近年來發展起來的一種療法。它是根據認知過程影響情感和行為的理論，通過認知干預及行為干預技術，改變病人不良認知，從而達到心身康復的心理治療方法。對抑郁癥、焦慮癥、強迫癥及性心理障礙有較好療效。

——摘自《護士繼續教育手冊》

Effects on the control of ventilator -associated pneumonia by different oral care frequency and methods

Zhang Donghua，Cao Zhongrong, Li Min, Gao Songqin , Zhang Weiying

(TheAffiliatedChanghaiHospitaloftheSecondMilitaryMedicalUniversity，Shanghai200433)

Objective To study the effect on the prevention of ventilator-associated pneumonia ( VAP) by different oral care frequency. Method Patients with oral mechanical ventilation in ICU of our hospital from January 2012 to December 2013 was selected and randomly divided into two groups. 356 patients from January 2012 to December 2012 was selected as control group ( adapted Q 8 h traditional oral care method) . 379 patients from January 2013 to December 2013 was selected as observation group ( adapted Q 6 h traditional oral care method) . The incidence of ventilator-associated pneumonia , The average length of ICU stay and average length of mechanical ventilation was measured and compared between the two group.Result Compared with the control group, The incidence of VAP, average duration of mechanical ventilation and average length of ICU stay are significantly reduced or shortened(P<0.05). Conclusion The incidence of VAP and length of mechanical ventilation and hospital stay can be reduced by one oral care after six 6 h intervals and using modified method of oral care.

Mechanical ventilation through Oral-tracheal intubation； Oral care；

上海市科技創新行動計劃資助項目(編號：12441902800)

張東華(1984-)，女，在讀碩士，護師，從事臨床護理工作

張偉英，E-mail:290915933@qq.com

R472,R473

A

1002-6975(2015)18-1652-03

2015-03-09)

Ventilator-associated pneumonia