41例浮膝損傷的治療體會

王莊平，孫效虎，楊 平，王永輝，劉 超，王志軍，米發桗，楊 斌，朱逸宸，閆吉元

浮膝損傷具有傷情復雜、并發癥多、處理困難、致殘率高等特點。我院2002年10月～2009年10月采用手術治療浮膝損傷41例，術后早期功能鍛煉，效果滿意，現報道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組41例，男性29例，女性12例;年齡12～64歲，平均34歲。致傷原因:道路交通傷31例，壓砸傷5例，墜落傷3例，火器傷2例。骨折分型:雙干型15例，即同側股骨干和脛骨干骨折;雙髁型8例，即同側股骨髁部和脛骨髁部骨折;混合型18例，即同側膝關節相鄰的干-髁骨折。41例中，股骨、脛骨均開放14例，僅股骨開放2例。合并傷:顱腦損傷10例，骨盆骨折9例，脊柱骨折5例，胸部傷5例，腹部傷6例，其他骨折、脫位22處。合并創傷性休克21例，輸血2～18U。手術時間2～6h。

2 治療方法 迅速有效地抗休克，有內臟破裂、血氣胸等情況需優先由相關科室緊急處理，待病情穩定后轉本科行相應治療。本組有24例開放骨折和3例小腿骨筋膜室綜合征患者均行急診手術治療。

4例因為損傷嚴重失去修復條件行截肢，大腿截肢3例，小腿截肢1例。如為不伴有血管神經損傷的閉合性骨折，待生命體征平穩、全身情況穩定、局部傷情允許時力爭6h內盡早手術。根據骨折類型選用不同內固定材料，本組股骨、脛骨干采用交鎖髓內釘固定42處，AO加壓鋼板內固定10處，股骨髁支持鋼板、動力髁螺釘(DCS)結合拉力螺釘固定8處，脛骨上端解剖型鋼板12處，半環形外固定支架3處，單臂外固定支架固定2處。對股骨干粉碎性骨折、髁部骨折、骨缺損術中植骨12例。

3 結果 本組無死亡病例，早期截肢4例。37例均隨訪12～36個月，平均21．5個月。8例脛骨骨折、3例股骨骨折延遲愈合，予以取除髓內針近端或遠端鎖定釘，改靜力性固定為動力性固定后愈合(骨折端加壓作用有利于骨折愈合)骨折愈合時間:脛骨3～18個月，平均7個月，股骨3～15個月，平均6個月。主要并發癥:脂肪栓塞1例，皮膚壞死淺表感染7例，深部感染或骨髓炎4例。肢體功能參照Karlst?m標準評估［1］:優22例，良12例，可2例，差1例;優良率91．5%。

討 論

浮膝損傷治療應根據損傷類型、軟組織損傷情況、骨折粉碎和移位程度、是否累及關節等優選固定方式和器材。遵循操作簡便易行、對軟組織和血運干擾小、有利于膝關節功能的恢復、方便后續治療的原則。雙干型以帶鎖髓內釘為首選，因髓內釘的作用相當于內夾板，抗壓縮、抗旋轉作用好，能提供較均勻的彈性應力分布，更符合人體生物學和生物力學的原理，且不妨礙膝關節功能。股骨干骨折合并脛骨髁骨折或者雙干骨折可選擇經膝關節、脛骨順行插釘，股骨逆行插釘可減少手術所致新的創傷。對股骨骨折我們大部分使用的是順行髓內釘，因為此手術入路不需要切開膝關節，減少了膝關節的韌帶損傷，關節功能恢復好［2］。雙髁型浮膝損傷直接影響膝關節結構，固定要求高，DCS、髁部解剖型外側支撐鋼板是合適的選擇。“L”或“T”型平臺支持鋼板、高爾夫球拍型鋼板則是脛骨髁骨折最佳的固定物。根據需要選擇長度和放置位置，根據移交程度選擇外側、內側或內外側同時應用，確保關節面恢復平整。根據軟組織損傷情況及病情特殊情況選用外固定支架。

軟組織損傷的處理是浮膝損傷治療的難點。Ⅰ型傷口可一期縫合，必要時減張縫合，Ⅱ型傷口依據傷情，可分別用一期縫合、減張縫合、一期植皮、局部肌瓣加植皮、肌皮瓣轉移修復。大腿傷口恢復多可一期閉合。小腿Ⅱ型以上的傷口多不宜單純閉合，采用脛前肌皮瓣覆蓋骨折外露處再植皮。脛前肌受損時，可用腓腸肌內外側頭或比目魚肌肌瓣轉移修復，效果可靠。Ⅲ型傷口不主張一次清創縫合變開放性骨折為閉合性骨折，特別是皮膚脫套伴肌肉挫壓傷，應第一次清創后48h內行二次清創，然后行肌瓣轉移修復加植皮術。

手術時機的選擇和術后功能的恢復是浮膝損傷治療的重點。無合并傷的閉合性浮膝損傷應力爭在6h內進行，若全身情況嚴重不能早期手術者，則延期至傷后1～2周進行。水腫較明顯挫傷嚴重的應行跟骨牽引置于布朗式架予以消腫后再行手術治療。開放性浮膝或合并有神經、血管損傷的應急診手術。術后膝關節功能康復是浮膝損傷治療的終結。浮膝損傷復雜、嚴重，且多為關節內損傷，關節腔內血腫機化、纖維形成致膝關節黏連、僵硬。早期鍛煉是恢復其功能的關鍵。原則為:手術應至少對一處骨折進行固定，使兩處骨折變成“一處”骨折，糾正膝關節的連枷狀態，防止進一步加重損傷，為另一處骨折治療和肢體功能康復提供有利條件。

［1］Karlstr?m G，Olerud S．Ipsilateral fracture of the femur and tibia［J］．J Bone Joint Surg(Am)，1977，59(2):240-243．

［2］周岳來，顧德毅，虞堂云，等．創傷性浮膝的治療策略和預后影響因素［J］．實用骨科雜志，2011，17(1):77-79．