四點固定式連續縫合法治療翼狀胬肉的臨床研究

朱 偉，沈 禎

(首都醫科大學大興醫院，北京 102600)

四點固定式連續縫合法治療翼狀胬肉的臨床研究

朱 偉，沈 禎

(首都醫科大學大興醫院，北京 102600)

目的觀察四點固定式結膜瓣連續縫合法治療翼狀胬肉的臨床療效及安全性。方法選取原發性翼狀胬肉患者90例(90眼)隨機分成試驗組和對照組，其中A組45例采用翼狀胬肉切除聯合四點固定式結膜瓣連續縫合術，B組45例采用翼狀胬肉切除聯合常規結膜瓣間斷縫合術。觀察2組手術時間、術后拆線時間、療效、眼部刺激癥狀評分等并進行比較，隨訪時間6個月。結果A組手術時間明顯短于B組(P<0.05)，術后3 d、7 d眼部刺激癥狀評分均明顯低于B組(P均<0.05)，拆線所用時間明顯短于B組(P<0.05)。2組均未見復發病例。結論四點固定式結膜瓣連續縫合方法簡便易行，縮短了手術時間，減輕了刺激癥狀，值得臨床推廣。

四點固定式連續縫合；結膜瓣移植手術；翼狀胬肉

翼狀胬肉是指瞼裂部球結膜及結膜下組織發生變性、肥厚增生，并向角膜呈三角形侵入，是眼科結膜變性疾患中的常見病和多發病。目前對于其有效的治療方法是手術切除，但多數手術術后復發率高,且復發性胬肉的生長力比初發者還強,可形成廣泛的瘢痕組織增生粘連,使手術治療更加困難[1]。近年來國內外已有多項臨床研究表明，翼狀胬肉切除聯合角膜緣干細胞移植術是現階段治療翼狀胬肉的最有效方法，該手術簡便安全，成功率高，術后復發率低，是治療翼狀胬肉的最佳手術方式。而術中的結膜瓣縫合方式直接影響了術者操作時間、術后患者自覺癥狀及恢復時間。傳統的結膜瓣間斷縫合費時長，線結多，術后不適反應重。近年來，我院眼科采用一種改良結膜瓣連續縫合法治療翼狀胬肉，取得了較好的療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本研究為前瞻性隨機對照研究。納入標準:①原發性翼狀胬肉;②翼狀胬肉頭部侵入角膜緣內2～4 mm，頭部未侵入瞳孔區；③無冠心病、糖尿病、造血系統等嚴重原發性疾病；④無手術禁忌證；⑤同意手術治療并簽訂同意書。排除標準:①既往有眼部手術史；②有眼部活動性炎癥病變；③復發性翼狀胬肉；④假性翼狀胬肉；⑤瘢痕體質；⑥無法按時定期復查者;⑦不愿意加入本試驗者。本研究經我院醫學倫理委員會批準，共有90例翼狀胬肉患者符合標準進入本研究。將確診為翼狀胬肉的患者按照隨機數字表法分為2組：A 組45例(45眼)，男24例，女21例；平均年齡58.5歲。B組45例(45眼)，男25例，女20例；平均年齡60.1歲。2組年齡、性別、眼別比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2方法 患者充分了解手術風險并簽署手術同意書后，由同一醫師在顯微鏡下完成所有手術。術前3 d用妥布霉素地塞米松滴眼液點眼清潔結膜囊，術前15 min予鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉3次。常規消毒，鋪無菌孔巾，貼無菌貼膜，置開瞼器，2%利多卡因翼狀胬肉結膜下浸潤麻醉。將距胬肉頭部之前約0.5 mm的透明角膜用圓刀片切開上皮層至基質淺層，以有齒鑷夾住胬肉頭部向體部分離至角膜緣，采用撕或刮的方法盡量將角膜面殘留的纖維血管組織去除干凈，使角膜創面平整光滑。然后剪開胬肉體部兩側球結膜，鈍性分離胬肉組織至近淚阜處并剪除，分離時盡量輕柔，避免損傷內直肌，剪除胬肉組織形成植床，盡量呈正方形或梯形。清除干凈鞏膜表面的胬肉組織、筋膜組織及纖維組織。如有出血，適當壓迫或燒灼止血。于術眼顳上方球結膜下浸潤麻醉，根據鞏膜暴露區大小，必要時可以分規輔助測量，取適應面積的方形或梯形結膜移植片，注意結膜移植片要取到上方角膜緣組織，使其帶有寬約1 mm的角膜緣干細胞上皮組織，不帶其下筋膜組織。將帶角膜緣的移植片上皮面向上平鋪于鞏膜暴露區，植片角膜緣對應于植床角膜緣。縫合操作按照分組不同而不同。實驗組采用連續縫合法，用10/0線于角膜緣縫合固定移植片1針，帶淺層鞏膜，打結，不剪斷縫線，連續縫合，不帶鞏膜組織，至植片水平與垂直交界處帶淺層鞏膜1～2針，然后連續縫合至對側交界處帶淺層鞏膜1～2針，最后連續縫合移植片至角膜緣處帶淺層鞏膜打結后剪斷。對照組常規間斷縫合7～8針，使植片緊貼平鋪于暴露區，植片與植床結膜盡量對位縫合，植片中央固定縫合1針與否視情況而定。取植片的暴露區不做特殊處理。無菌生理鹽水仔細沖洗結膜囊，顳下方結膜下注射硫酸妥布霉素注射液20 mg+地塞米松3 mg抗感染治療，術畢涂紅霉素眼膏，術眼加壓包扎。術后第2天開放點眼，予以妥布霉素地塞米松滴眼液，氧氟沙星眼膏局部點眼抗感染治療，予以重組牛堿性成纖維細胞生長因子滴眼液點眼促進組織修復，同時口服龍血竭腸溶片消腫減輕淤血，洛芬待因緩釋片止痛治療。住院期間每日檢查，出院后定期隨訪(1周、1個月、3個月、6個月)。

1.3觀察指標 ①手術時間：術中分別記錄2組患者手術所需時間。②療效：1級,術部外觀同正常內眥部結膜結構；2級，術部可見清晰鞏膜表面血管擴張伸向角膜緣部，未見纖維組織增生；3級，在2級基礎上出現明顯纖維血管組織增生，但未超過角膜緣；4級，真性翼狀胬肉復發。③拆線時間：從開始拆線至完全拆除所有縫線時間。④眼部刺激癥狀評分：術后患者留院觀察3 d，每日復查記錄患者眼部刺激評分情況,無疼痛及異物感者計0分；眼部稍感刺痛、異物感，輕度流淚者計1分；眼部刺痛較明顯，畏光睜眼流淚但能忍受者計2分；眼部明顯刺痛，畏光流淚眼瞼痙攣不能忍受者計3分。

1.4統計學方法 采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，計量資料符合正態分布者用t檢驗，不符合正態分布者用 WiIcoxon秩和檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1手術時間 A組手術時間為(34.42±1.73)min，B組為(45.46±1.49)min，2組比較差異有統計學意義(t=-10.831，P<0.05) 。

2.2術后患眼刺激評分情況 患者術后第3天眼部刺激情況評分A組為(0.6±0.54)分，B組為(2.4±0.89)分，2組比較差異有統計學意義(t=-3.838，P<0.05) 。術后第7天，A組得分為(0.2±0.45)分，B組為(1.6±0.89)分，2組得分比較差異有統計學意義(t=-3.130，P<0.05) 。

2.3術后拆線時間 A組拆線所用時間為(4.32±0.67)min，B組為(8.10±1.92)min，2組拆線時間比較差異有統計學意義(t=-4．366，P<0.05) 。

2.4預后 本組結膜植片均固定良好，無一例發生植片明顯移位、脫離。術后隨訪病例未見復發。

3 討 論

翼狀胬肉是一種以結膜下組織異常增生為特征的眼表疾病，其發生原因尚不明確，可能與風塵、紫外線等因素有關[2]。各種因素引起的成纖維細胞、內皮細胞及多種細胞因子相互作用導致成纖維細胞和血管組織的大量增生、蛻變導致翼狀胬肉形成[3-4]。翼狀胬肉治療目前以手術為主，單純切除復發率高，且復發后給二次手術帶來相當大的困難和風險，因此如何改進手術方法,提高手術效果,最大限度地降低術后復發率成為臨床治療的焦點。判斷翼狀胬肉手術成功的標準包括安全徹底地切除胬肉組織、獲得良好的視力和美容效果、避免術后復發及維持患者舒適的眼部感覺[5]。

近幾年的研究發現翼狀胬肉的發生及復發與角膜緣干細胞功能障礙和缺失有關，角膜緣干細胞是角膜上皮再生的來源，在結膜與角膜之間起柵欄和屏障的作用，而干細胞遭到破壞可使角膜上皮結膜化，纖維組織過度增生從而導致翼狀胬肉的發生和復發。翼狀胬肉切除術后，角膜緣部分受損，通過移植后的角膜緣上皮細胞的增生移行，獲得角膜上皮修復，恢復了眼表的完整性，因此，角膜緣干細胞移植術被認為是能促進角膜損傷愈合、修復角膜上皮糜爛和持續性角膜上皮缺損，減少角膜新生血管侵入，防止翼狀胬肉復發的較好術式選擇[6]。因此，目前臨床上常用帶角膜緣干細胞的結膜移植術治療翼狀胬肉。

結膜植片臨床上最常用間斷縫合法，間斷縫合可以使創緣保持良好地對位連接，能夠使植片緊密貼附于缺損區，且拉緊縫線時不會像單純連續縫合那樣造成創緣扭曲變形。但是該方法一般需要6～7個線結才能將植片固定牢固，術中操作時間較長，且由于線結多容易引起術后早期流淚、異物感等刺激癥狀，增加了患者的痛苦。此外，間斷縫合的線結通常埋在結膜組織內，間斷縫合拆線時需將線結逐個拆除，拆線時間長且易引起傷口的裂開出血。甚至有時有縫線斷端殘留，影響手術效果。有學者報道術后線結刺激引起炎癥反應，使上皮細胞內生到結膜下組織，新生細胞團中央部分變性成囊腫[7]。

有學者采用單純連續縫合法縫合結膜植片，根據縫線收緊規則[8]，拉緊縫線時連續縫合的張力呈平行于創緣的直線形。此法在青光眼、斜視等手術的結膜縫合中多采用，因為此類手術的結膜切口多呈直線。但對于弧形或類圓形的結膜切口，單純連續縫合收緊縫線時會導致結膜創緣組織變形，發生皺褶，對位不準確，植片常會發生攣縮且不易成活，既影響美容效果，又增加翼狀胬肉的復發率。為此，筆者采用四點固定式連續縫合法，此種連續縫合法相當于對移植的結膜瓣進行四點固定，由于有了固定點，避免了拉緊縫線時創緣扭曲變形，這樣縫合后移植片的對合整齊，不會移位。而且使用連續縫合法降低了手術縫合時間，減少了線結數量，使患者術后的刺激癥狀明顯減輕。術后拆線時，只需拆除第1個線結和最后一個線結，中間用注射器針頭劃斷后抽出縫線即可，使拆線時間減少，也減輕了拆線時對縫線周圍結膜組織的損傷。采用此種改良連續縫合法的結膜植片固定性好。在本組中，患者均未出現縫線松脫，結膜植片移位、脫落等現象，充分說明改良連續縫合法的安全性和有效性。

然而在使用四點固定式連續縫合法時也有以下幾點值得注意：①由于連續縫合線結的張力是線性的，在切除胬肉組織形成植床及做結膜瓣移植片時盡量做成直線形邊緣而非弧形，這樣連續縫合拉緊后植片與植床對位良好。②取結膜瓣時應使結膜植片包括角膜緣內0．5～ 1 mm，以獲取較多角膜上皮組織，避免帶結膜下組織，植片盡量菲薄。③植片盡量大些，若移植結膜瓣取材太小，縫合結膜傷口有張力，采用連續縫合也可能導致植片松脫。④確保移植組織平整、完整的黏附在裸露的鞏膜面上，植片無攣縮，沒有層間積液和積血。⑤在移植片區域外注射利多卡因，預防移植片撕裂。⑥帶淺層鞏膜縫合時注意縫合深度，嚴禁刺穿眼球。

總之，四點固定式結膜瓣連續縫合法既避免了間斷縫合的諸多并發癥，又具有普通連續縫合的優點，值得臨床推廣使用。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.33.032

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1008-8849(2015)33-3729-03

2014-10-20