氣滯血瘀證的微觀辨證研究概況

張辰浩，王 階

(1．中國中醫科學院望京醫院，北京100102;2．中國中醫科學院廣安門醫院，北京100053)

辨證論治是中醫學的主要特色，它注重思辨，從宏觀上對疾病進行把握，但依賴醫者的經驗。上世紀90年代發展起來的以生物技術為主導的微觀辨證學將經典的辨證理論加以延伸，試圖更完整、更準確地闡明中醫病癥的實質，對于證候的規范化研究具有重要的臨床意義。氣滯血瘀證作為中醫基本證候之一，其病證實質的研究仍屬當前中西醫結合研究的熱點，以冠心病為代表的多種疾病氣滯血瘀證的微觀辨證不斷拓展、深化，取得了一些成果。現對以冠心病為代表的多種疾病，包括慢性肝炎、肝硬化、惡性腫瘤、免疫系統疾病、慢性前列腺炎、前列腺增生、閉塞性動脈硬化癥、股骨頭缺血性壞死、骨質疏松癥、子宮內膜異位癥、口腔扁平苔蘚等多種氣滯血瘀證的微觀辨證研究進展進行綜述。

1 冠心病

1.1 血液指標研究 內皮細胞功能紊亂的相關指標如血栓調節蛋白(TM)、E選擇素(SES)以及同型半胱氨酸(Hcy)是確定ACS患者冠脈斑塊存在不穩定性的有效指標，可作為急性心血管事件的獨立危險因素。劉南等［1］研究發現，氣滯血瘀證患者TM、SES濃度高于其他3組(痰濁閉塞證組、陰血虛組、陽氣虛組)，血漿TM及SES與ACS中醫氣滯血瘀證存在一定相關性。另一研究發現在ACS的4種證型中，痰濁閉塞證及氣滯血瘀證的超敏C反應蛋白(hs－CRP)、白細胞介素－6(IL－6)、單核細胞趨化蛋白－1(MCY－1)、基質金屬蛋白(MMY－9)、內脂素 (Visfatin)、絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)濃度均顯著高于陰血虛證及陽氣虛證，說明了ACS中的不同證型可能對應著炎癥反應嚴重程度的高低，即痰濁閉塞證與氣滯血瘀證患者可能發生了更加明顯的炎癥反應［2］。任毅等［3］對血瘀及兼證、非血瘀證 2組比較，發現血瘀證可能和大內皮素(Big ET－1)相關，Big ET－1升高可能構成了冠心病血瘀證的病理基礎。王階等［4］探討血漿組織型纖溶酶原激活物(t－PA)及纖溶酶原激活物抑制物(PAI)與不穩定型心絞痛危險度分層和中醫證型之間的關系。發現在4組中醫證型中，t－PA數值氣滯血瘀證最高，而PAI數值氣滯血瘀證最低，差異有統計學意義。丘瑞香等［5］發現血瘀證不同證型有不同的生化基礎，氣滯血瘀組低切速全血黏度、紅細胞聚集指數(AI)顯著升高，前列環素(PGI2)/血栓素(TXA2)明顯下降，可作為血瘀證微觀辨證指標。

1.2 心電圖研究 谷旭放［6］比較了冠心病心絞痛氣虛血瘀證與氣滯血瘀證平板運動試驗各指標的差異，認為氣滯血瘀證患者表現為總運動時間相對較長，最大運動當量相對較多;最大ST段下移毫伏數、ST段下移總和相對較小。尹承娥等［7］運用動態心電圖檢查，分析心率變異性(HRV)，對比觀察迷走神經張力(SDNN、RMSSD、PNN50、HF)、交感神經活性(VLF、LF)、交感與迷走神經平衡關系(LF/HF)，探討冠心病心絞痛患者自主神經功能紊亂與中醫辨證分型的相關性。發現氣滯血瘀型組LF及LF/HF相對增高，提示氣滯血瘀型以交感與迷走神經平衡失調為主。

1.3 冠狀動脈造影研究 王顯等［8］選擇支架植入成功的冠心病患者，觀察患者冠脈狹窄支數、狹窄程度和ACC/AHA病變分型積分值在各證型間的變化。結果發現:冠脈狹窄程度氣滯血瘀者明顯較輕，且未見冠脈完全阻塞的情況，冠脈病變ACC/AHA分型氣滯血瘀證多見A、B1型病變。馬曉昌等［9］冠狀動脈造影研究發現氣滯血瘀患者的血管病變支數較少，冠狀動脈狹窄程度較輕。

2 慢性肝炎、肝硬化

傳統醫學認為慢性肝炎的病因病機為邪毒熾盛，傷及陰陽，可出現濕熱中阻、肝腎陰虛，隨著病情的發展，久病入血，久病多瘀，邪毒逐漸侵入血分，致氣滯血瘀，瘀血阻絡。肝纖維化屬于肝臟疾病的中晚期，已有多項研究提示肝臟纖維化與氣滯血瘀證之間密切相關。

張健等［10］采用放射免疫法測定慢性肝病患者瘀血阻絡、濕熱中阻、肝腎陰虛的肝纖維化指標及CG水平。結果:各中醫證型組的肝纖維化3項指標均較對照組升高，以瘀血阻絡組的透明質酸(HA)、Ⅲ型前膠原(PCⅢ)升高最為顯著。李筠等［11］研究發現瘀血阻絡型肝組織Ⅳ型膠原(Ⅳ－C)陽性率高于肝郁脾虛型;肝臟Actin、CK及Ⅳ－C的增多與血瘀證密切相關。陳潤花等［12］探討了酒精性肝纖維化患者的中醫證型與肝纖4項、影像學和病理分期之間的關系，結論與上述研究相似;同時影像學檢查發現門靜脈增寬、肝大、脾大等3個影像學指標，均以氣滯血瘀證為最常見，明顯多于其他證型。肝功能檢查方面，朱方石等［13］對6種證型肝硬化患者血清AST、ALT檢測及AST/ALT比值進行分析顯示，ALT在證型中呈臺階式波動性增高，在氣滯血瘀型為最高。分析原因考慮為氣滯血瘀型正處在代償期和失代償期的過渡，病變活動明顯，可能與中醫的正邪交爭激烈、陰陽消長、互為勝負而導致一過性陰陽盛衰的病理機制有關。

3 腫 瘤

3.1 肝癌 沈墻等［14］利用彩色多普勒對中醫不同證型原發性肝癌患者血流變化進行分析，濕瘀搏結型肝固有動脈收縮期最大血流速度顯著增高，其次為氣滯血瘀型;氣滯血瘀型與對照組及濕瘀搏結型比較，門靜脈每分鐘血流量顯著增多。原發性肝癌的骨轉移在肝癌的轉移中發生率相對較低，但尸檢檢出率較高，通常只有患者出現骨骼疼痛才行骨骼的影像檢查，張繼武等［15］回顧性分析了原發性肝癌骨轉移單光子發射型計算機掃描顯像圖像表現特點及其中醫辨證分型的構成情況，發現原發性肝癌骨轉移的中醫分型中以氣滯血瘀型多見，有助于提高臨床檢出率。

3.2 肺癌 胡小梅等［16］發現晚期非小細胞肺癌患者的細胞免疫功能與中醫證型密切相關。各證型組之間比較，按照氣滯血瘀型、肺脾氣虛型、痰濕瘀阻型、氣陰兩虛型的順序，CD4、CD4/CD8、IFN－γ 依次減少;而 CD8、IL －4 依次增多。T細胞亞群、IFN－γ、IL－4可作為晚期非小細胞肺癌患者中醫辨證分型的客觀依據。房才龍等［17］探討原發性支氣管肺癌中醫證型與外周血T淋巴細胞亞群及癌胚抗原(CEA)的關系，發現氣滯血瘀型CEA最高，各證型間及與健康人比較均有顯著性差異。T淋巴細胞亞群及CEA可作為反映肺癌患者正虛邪實病機及不同證型正虛邪實狀況的較好參考指標。

3.3 喉癌 彭桂原等［18］發現喉癌前病變氣滯血瘀證與血管內皮生長因子(VEGF)的表達存在相關性，喉癌前病變中氣滯血瘀證的惡變趨勢高于痰濁凝聚證。提示VEGF可作為氣滯血瘀證的微觀指標，為中醫藥活血祛瘀法防治喉癌提供理論依據。

3.4 前列腺癌 王伊光等［19］探討前列腺癌的中醫證型及與臨床理化指標的相關性，發現不同于腎虛痰瘀互結型，腎虛氣滯血瘀型辨證與前列腺質地、表面是否光滑、指診是否有結節、經直腸前列腺B超低回聲結節4個方面無明確相關性，其辨證主要依據中醫傳統四診。

4 免疫系統疾病

4.1 系統性紅斑狼瘡 張峻嶺等［20］應用實時熒光定量技術觀察系統性紅斑狼瘡各中醫證型患者外周血單個核細胞(PBMCs)中白細胞介素10(IL－10)mRNA、白細胞介素18(IL－18)mRNA、FasRNA的表達差異。結果:3種細胞因子的mRNA表達量從氣血熱盛型、脾腎陽虛型、氣陰兩虛血瘀型到氣滯血瘀肝郁型依次遞減。分析原因可能是氣血熱盛型與脾腎陽虛型多為疾病的急性期或活動期，而氣陰兩虛血瘀型和氣滯血瘀肝郁型多處于病情較穩定期。陳志偉等［21］將SLE患者辨證分為熱毒熾盛、肝腎陰虛、脾腎陽虛、氣滯血瘀4型，同時檢測免疫學實驗指標淋巴細胞亞群、免疫球蛋白、自身抗體、補體、血清蛋白電泳(γ－G)、循環免疫復合物(CIC)等。結果:氣滯血瘀證CIC上升比例最高，有非常顯著性差異，可作為氣滯血瘀的微觀辨證指標之一。同時該證抗核糖核蛋白(RNP)抗體陽性率最高，IgA均值較高，C3下降較少，僅次于肝腎陰虛證，與脾腎陽虛證間有顯著性差異，可作為臨床辨證時的參考。研究發現ANA及ds－DNA雖為診斷系統性紅斑狼瘡的重要指標，但用于辨證意義不大。

4.2 干燥綜合征 馬武開等［22］運用免疫組化法檢測各證型患者舌苔上皮細胞凋亡基因 TGF－β、Fas、bax、bcl－2的陽性表達率。結果顯示陰虛內熱型和氣陰兩虛型患者舌苔細胞凋亡基因陽性率高于氣虛失運型和氣滯血瘀患者。從病情活動指標方面，氣滯血瘀型血沉(ESR)和C反應蛋白(CRP)較高，說明病情活動期表現為氣滯血瘀者居多，其余各證型ESR和CRP相比較無顯著性差異。

5 泌尿外科

王伊光等［23］發現濕熱下注型、氣滯血瘀型慢性前列腺炎患者前列腺液白細胞介素－8(IL－8)水平均高于正常對照組，氣滯血瘀型存在局部的免疫反應異常增強的現象。張亞大等［24］對術后經病理報告證實的良性前列腺增生伴慢性前列腺炎患者進行辨證分型，并對患者的證型與前列腺質量、膀胱殘余尿量、尿流率、前列腺特異抗原(PSA)和組織形態學等進行相關性分析。發現與客觀指標密切相關的證型主要為腎虛證和氣滯血瘀證，這兩類患者前列腺質量較大，尿流率較低，PSA較高。朱勇等［25］探討前列腺指診和前列腺液常規參數與慢性前列腺炎中醫證型的相關性，發現氣滯血瘀證組患者前列腺質地與其他各組相比明顯偏硬，前列腺有壓痛的比率高于其他各組，氣滯血瘀證組患者前列腺液WBC異常比率與其他證型組相比差異有顯著統計學意義。前列腺長期充血可引起腺葉阻塞，引流不暢，導致炎性細胞浸潤，與中醫理論“瘀則不通”相符。

6 血管外科

馬民等［26］用流式細胞技術對閉塞性動脈硬化癥血瘀證和非血瘀證患者進行治療前后血小板活化分子顆粒膜蛋白(CD62p)基因表達的觀察。發現血瘀證組血小板CD62p的表達水平顯著高于非血瘀證組;氣滯血瘀組血小板CD62p的表達水平明顯高于氣虛血瘀組、陰虛血瘀組和痰濁血瘀組，提示氣滯血瘀與血小板CD62p的關系最為密切。同時發現行氣活血中藥可有效抑制CD62p基因的異常表達。

7 骨 科

黃宏興等［27］探討骨保護素、核因子 κB受體活化因子配體在絕經后骨質疏松癥不同中醫證型間變化的內在關系。發現氣滯血瘀組骨保護素、核因子κB受體活化因子配體含量明顯高于腎陽虛組、肝腎陰虛組、脾腎陽虛組，同時氣滯血瘀型患者年齡較大，病程較長，病情相對較重。提示腎陽虛是絕經后骨質疏松癥的早期階段，病情較輕，而氣滯血瘀是絕經后骨質疏松癥的晚期階段，病情相對嚴重，與中醫“久病入絡”“因虛致瘀”的理論一致。在骨質疏松癥的中醫證候轉變過程中，隨著證候的變化，血中骨保護素、核因子κB受體活化因子配體、雌激素以及骨密度也隨之變化，表明證候的轉變是有物質基礎的，上述骨生化指標可能為量化辨證提供理論依據。

張澤玫等［28］篩選中老年股骨頭缺血性壞死患者和體檢健康的中老年人進行血液流變學指標的檢測。發現反映高濃稠血癥的紅細胞壓積在氣滯血瘀型中高于正常對照組;反映紅細胞聚集癥的紅細胞聚集指數在中醫3型均高于正常對照組。可見中老年股骨頭缺血性壞死患者血液的濃稠性、聚集性、黏滯性增高，與中醫的瘀血證相一致。

8 婦 科

超聲是婦科常用的檢測手段，研究發現某些婦科疾病的超聲特征與證型之間存在顯著相關性。劉明［29］觀察子宮內膜異位癥患者實時B超，發現氣滯血瘀型患者部位以子宮直腸陷凹為常見，形態以不規則積液為主。黃碧群［30］將卵巢囊腫、多囊卵巢的患者辨證分為痰濕蘊結證、氣滯血瘀證和無明顯證型，B超圖像主要分為漿液性和黏液性，在黏液性卵巢囊腫圖像構成比例中，氣滯血瘀證與痰濕蘊結證、無明顯證型差異均有統計學意義。結合四診資料綜合分析表明，B超所見為黏液性卵巢囊腫特征，而又有少腹、乳房脹滿刺痛，舌質紫暗，脈澀等癥者，多屬氣滯血瘀型。

魏明等［31］選擇卵巢子宮內膜異位癥手術患者進行辨證分型，多因素回歸分析不同證型與血清實驗室指標的相關性，發現氣滯血瘀型、腎虛血瘀型、寒凝血瘀型子宮內膜異位癥均與磷(P)、糖類杭原125(CA125)有關，氣滯血瘀型同時與血小板計數(Plt)相關。提示不同證型的子宮內膜異位癥可出現血清實驗室指標的異常改變。

9 口腔科

朱翠娣［32］發現口腔扁平苔蘚的中醫證型與患者的免疫功能，局部微循環改變有一定的相關性。氣滯血瘀型口腔扁平苔蘚免疫功能測定有偏亢亦有低下，微循環改變特征為血管痙攣、血流速減慢，血粘度增高，與氣滯血瘀造成經絡阻塞、血脈不通而引發疼痛相吻合。

10 小 結

90年代以來隨著微觀辨證概念［33］的提出，其在中醫學的各個領域得到了廣泛的應用，對傳統的中醫宏觀辨證形成了很好的補充。目前，越來越多先進的現代化檢查診斷技術用來為中醫的現代化來服務，實現中醫的規范化、標準化。特別是對于臨床癥狀偏少的患者，微觀辨證是提高中醫辨證論治療效的一個有效途徑［34］。綜合分析上述不同疾病氣滯血瘀證的微觀辨證研究，筆者發現以下方面值得總結和注意:

首先，目前多數研究采用先對某一疾病進行宏觀辨證分型，再利用現代技術手段檢測，尋找微觀辨證和宏觀辨證的關聯，這就要求宏觀辨證要準確。由于臨床經驗的差異，不同的研究者可能辨識出不同的臨床證型，筆者認為可參考如下方法解決:①中醫辨證分型采用公認的、權威的中醫辨證分型標準。如黃宏興等［27］結合了《中醫虛證參考標準》《血瘀證診斷標準》及《中西結合診治骨質疏松癥》中對骨質疏松癥進行的中醫辨證分型等作為骨質疏松辨證分型標準。②臨床研究者應掌握統一的中醫臨床四診信息采集操作標準，保證不同研究者對四診信息采集的一致性。③患者入院后由2名高年資中級職稱以上的中醫臨床醫師分別進行中醫證候診斷，如有分歧者，可請示中醫主任醫師進行確認。

其次，在臨床研究設計過程中需注意中醫證候和西醫病種間的相互聯系，證候往往出現于疾病的特定階段而不是全程，不同的疾病出現該證候的階段也不完全一樣，因此，病證結合的研究，必須明確疾病所處的特定階段。

另外，進行微觀辨證時應盡量選擇特異性的微觀指標，因為其更能揭示本質，便于重復，更為客觀，如CD62p是目前所知最能反映血小板活化的特異性指標，這樣有助于精確規范辨證，有利于深入研究、交流推廣。

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