巴西奴卡氏菌合并鮑曼不動桿菌致肺部感染一例

巴西奴卡氏菌合并鮑曼不動桿菌致肺部感染一例

孟祥珍1韓新鵬2遆新宇2李志奎2

作者單位： 222000 江蘇，連云港市第一人民醫院呼吸內科1；

710032 西安，第四軍醫大學西京醫院呼吸與危重癥醫學科2

【關鍵詞】奴卡氏菌；鮑曼不動桿菌；肺部感染

奴卡氏菌感染是一種比較罕見但嚴重的感染，國內有少量報道。隨著長期應用糖皮質激素和其他免疫抑制劑的增加、器官移植、腫瘤化療的廣泛開展及艾滋病病例的增多,奴卡氏菌病的發病率近年來可能有上升的趨勢。奴卡氏菌感染合并鮑曼不動桿菌致肺部感染時，容易誤診，可危及患者的生命，臨床醫生應給予足夠的重視。

病例資料

患者，男性，77歲，于半年前無明顯誘因出現發熱，最高體溫達39.8 ℃，伴寒戰，咳嗽，咳黃白相間痰液，無咳血、痰中帶血，無明顯胸悶，氣短等不適，在當地醫院行胸部CT提示雙肺間質增生，遂以“肺間質纖維化”給予“強的松，40 mg/d”等對癥治療后體溫恢復正常。此后上述癥狀反復發作，給予抗感染等對癥支持治療后癥狀可緩解。入院前復查胸部CT提示左上肺可見斑塊狀高密度影伴空洞，雙肺間質增生明顯，當地醫院考慮存在真菌感染，給與“兩性霉素B”(具體用量不詳)，抗真菌治療，體溫恢復正常。入院前再次復查胸部CT提示左上肺可見斑塊狀高密度影伴空洞，雙肺間質纖維化較前明顯，繼續給予“兩性霉素B”治療。見圖1。5 d前受涼后再次出現發熱，最高體溫達39.0 ℃，伴寒戰，咳嗽，咳黃粘痰，痰中帶血，為求進一步治療收入我院。自發病以來，患者神志清，精神欠佳，食納可，夜休可，大小便如常。既往有慢性淋巴細胞白血病7年，慢性支氣管炎、肺大泡4年，1年前發現血壓高，140/90 mmHg,未治療。2012年7月在我院行選擇性冠狀動脈造影術及血管內支架置入術(CAG+PTCA+STENTS)。

圖1胸片及CT可見雙肺紋理粗亂，左肺見大片滲出，實變影，右肺及左肺下葉散在小斑片及結節影

患者入院時查體：體溫36.5 ℃，脈搏82次/min，呼吸18次/min，血壓130/80 mmHg，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音粗，左上肺呼吸音偏低，肺雙側可聞及少許濕羅音，未聞及胸膜摩擦音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，未及異常包塊，肝脾肋下未捫及。雙下肢中度浮腫。輔助檢查：胸片及CT可見雙肺紋理粗亂，左肺見大片滲出，實變影，右肺及左肺下葉散在小斑片及結節影。血常規：白細胞4.93×109/L，中性粒細胞百分率0.205，淋巴細胞百分率0.783，血小板33×109/L，紅細胞2.66×1012/L，血紅蛋白76 g/L。肝腎功能、電解質：總蛋白39.4 g/L，球蛋白18.1 g/L，白蛋白21.2 g/L，肌酐124 μmol/L，尿素10.1 mmol/L，鉀2.8 mmol/L。血氣分析(未吸氧)：pH 7.523,PaO250.7 mmHg，PaCO228.9 mmHg，SaO286.9%。入院時診斷：①肺部陰影待查：炎癥，Ⅰ型呼吸衰竭;②腎功能異常;③低蛋白血癥;④低鉀血癥;⑤慢性淋巴細胞白血病;⑥高血壓病3級(很高危)。入院當晚患者體溫達39.8 ℃，咳嗽、咳黃色痰，伴寒戰，暫給予美羅培南抗感染及對癥治療，并盡快地完善病原學檢查。18日患者病情危重，咳嗽，咳大量褐色痰，伴氣短，發熱，煩躁明顯，感心前區不適，無咯血，嘔血等不適。急查心肌損傷四項回報：肌鈣蛋白10.28 ng/ml，B型前腦尿鈉肽3 587 pg/ml，肌紅蛋白74.7 ng/ml。心肌酶譜回報：乳酸脫氫酶2 131 U/L，肌酸激酶同工酶81 U/L，肌酸激酶271 U/L, AST 291 U/L。心電圖提示房性早搏。繼續給予抗感染，營養心肌及對癥治療，患者稍好轉，但仍有發熱，咳嗽咳痰，伴氣短。19日痰涂片檢查結果提示查見G+分支桿菌(似放線菌)；痰培養結果提示鮑曼不動桿菌；肺穿刺活檢組織病理提示黏膜級肺組織內中性粒細胞及組織細胞浸潤，遂給予大劑量青霉素G聯合美羅培南、舒普深治療。治療后患者病情平穩，但仍有咳嗽，咳褐色痰，但較前減少，無發熱，寒戰，無明顯胸悶、氣短等不適。24日肺穿刺組織活檢培養結果回報大量巴西奴卡氏菌。因此調整治療方案，將青霉素改為磺胺類抗生素復方磺胺甲噁唑繼續治療。患者病情好轉，咳嗽咳痰較前明顯好轉，無發熱寒戰，無胸悶氣短等不適。患者及其家屬因個人原因拒絕復查胸部CT，要求出院。囑其出院后繼續口服復方磺胺甲噁唑等藥物，密切隨訪。

討論

奴卡氏菌是一種專性需氧的G+菌，廣泛分布于自然環境中，如土壤，水，腐爛的植物和動物等，形態與放線菌屬相似，具有抗酸性。引起人感染的主要有星型奴卡氏菌、巴西奴卡氏菌和豚鼠奴卡氏菌，其中星型奴卡氏菌多見[1]。奴卡氏菌可引起各種感染性疾病，包括肺部、皮膚感染和中樞神經疾病[2]，臨床上70%的病例以肺部感染為主[3]。

肺奴卡氏菌感染多見于老年男性，免疫不全或免疫抑制的患者，比如皮質激素治療，腫瘤，惡性血液病、器官或骨髓移植，艾滋病、慢性肺或腎臟疾病等，也可發生在免疫功能正常的患者[4-12]。本報道中患者的既往所患疾病及用藥史，比如慢性淋巴細胞白血病，慢性支氣管炎、肺大泡，激素治療病史等均是感染奴卡氏菌的高危因素。由于肺奴卡氏菌感染后的臨床表現及影像學檢查缺乏其特異性，臨床癥狀主要以發熱、咳嗽、咳膿痰、胸痛、倦怠及體重下降等為常見，所以常被誤診，導致病情反復且加重。臨床上診斷感染判斷病原菌時，多依賴實驗室培養結果。而奴卡氏菌生長較緩，檢出率較低，對涂片的觀察缺乏經驗或者培養的時間不夠長等都可導致漏診漏檢，因此臨床可進行多次多部位采集標本進行病原菌培養，并延長培養時間。臨床醫生對于有以上所述的易感因素的患者，常規經驗性抗生素治療無效的肺炎，需考慮奴卡氏菌感染的可能，診斷時注意與其他疾病進行鑒別，比如其他肺炎、肺結核、肺癌、真菌感染等，以提高診斷率。臨床治療上首選磺胺制劑，如復方磺胺甲噁唑(SMZ-TMP)，肺部感染奴卡氏菌的患者根據病情療程一般為6～12個月[3]。

鮑曼不動桿菌是一種革蘭陰性發酵菌，為最常見的醫院條件致病菌，可導致患者多部位的感染，比如傷口感染、菌血癥、泌尿系統感染等，也是引起醫院獲得性肺炎最常見的致病菌之一。易感人群多為老年人，有嚴重的基礎疾病，免疫力較低，多種抗生素使用致菌群失調等導致感染機會增加。近年來，鮑曼不動桿菌抗藥性也不斷地增強，特別是多重耐藥的鮑曼不動桿菌逐年增多，在部分重癥監護病房，多重耐藥鮑曼不動桿菌已經排在院內感染的第一位，且多見于危重癥患者，常伴有其他的細菌或真菌感染，病死率高，給院內感染控制帶來巨大的挑戰[13]。因此，臨床上用藥多進行藥敏試驗后根據其結果選擇敏感藥物給予治療。本例患者根據藥敏結果選擇了美羅培南及舒普深進行治療。

目前，巴西奴卡氏菌合并鮑曼不動桿菌致肺部感染的報道還較為少見，但由于可引起患者嚴重的肺部感染，病情常危急，應當引起臨床醫生的重視。另外，醫護人員應強調無菌操作技術及手的衛生，保持病房空氣流通和對醫療用品、環境及時消毒菌等處理來降低感染率。

參考文獻

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13王娟, 王磊, 李志奎, 等. 綜合性醫院ICU鮑曼不動桿菌分布及耐藥性變遷分析[J/CD]. 中華肺部疾病雜志: 電子版, 2013, 6(5): 407- 410.

(本文編輯：張大春)

孟祥珍，韓新鵬，李志奎. 巴西奴卡氏菌合并鮑曼不動桿菌致肺部感染一例[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 8(5)： 651-652.

·病例報告·

收稿日期：(2015-01-27)

文獻標識碼：中圖法分類號： R563 B

通訊作者：李志奎，Email：lizhikui@fmmu.edu.cn

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.05.030