癌性疼痛治療現狀

宋俊梅綜述，付 曦審校

（南充市中心醫院腫瘤防治中心，四川637000）

癌性疼痛治療現狀

宋俊梅綜述，付 曦審校

（南充市中心醫院腫瘤防治中心，四川637000）

疼痛，頑固性/病因學； 鎮痛藥，阿片類/治療應用； 腫瘤/藥物療法； 綜述

據世界衛生組織（WHO）統計，全世界每年有1 000萬新發癌癥患者，600萬人死于癌癥，其中30%～50%的患者有癌性疼痛癥狀。約有15%的早期癌癥患者伴有疼痛，60%～90%的晚期癌癥都伴有不同程度的癌性疼痛，其中70%以疼痛為主要癥狀。在癌癥患者中，50%以上患者為中重度疼痛，30%為劇烈甚至難以忍受的疼痛，且有50%的癌癥患者因治療而導致疼痛，全世界每天至少有500萬癌癥患者忍受著癌性疼痛的折磨?？刂瓢┬蕴弁吹姆椒ê芏?，本文就目前癌性疼痛的治療現狀作一綜述。

1 藥物治療

1.1 非甾體抗炎藥（NSAID） 該類藥物尤其適用于伴有腫瘤外周組織炎性反應的疼痛，臨床上較常用的

NSAID主要有布洛芬、尼美舒利、塞來昔布、阿司匹林等，由于該類藥物存在天花板效應，即當藥物增加到一定劑量后，如果仍不能有效控制疼痛，那么再增加劑量也不能提高療效，反而只能增加不良反應。因此，當使用一種NSAID而疼痛得不到緩解時，不宜再換用其他同類藥物，而應直接換用更強的止痛藥物。NSAID最主要的不良反應就是消化道損傷。對有消化性潰瘍病史或有嚴重疾病、高齡等危險因素者，可在服用NSAID的同時，預防性地服用保護胃黏膜的藥物。正是由于該類藥物的天花板效應及胃腸道反應，限制了其在臨床上的應用，同時也促使人們發掘更多的止痛藥物。

1.2 弱阿片類藥物 主要代表藥物有可待因及曲馬朵，其中可待因是嗎啡的前體，通過轉化為嗎啡而發揮作用，其止痛作用為嗎啡的1/6。而曲馬朵則為非阿片類中樞性鎮痛藥，雖也可與阿片受體結合，但其親和力很弱，對μ受體的親和力相當于嗎啡的1/6 000，對κ和δ受體的親和力僅為μ受體的1/25，曲馬朵的作用強度為嗎啡的1/8～1/10，常用于中度至重度疼痛，目前多采用緩釋制劑，其與普通制劑相比具有更安全、更有效、更方便的特點。易金娥[1]研究發現，采用鹽酸曲馬朵緩釋片對癌癥晚期患者進行鎮痛治療，可以使患者的疼痛感得到有效控制，明顯減輕痛苦，而無特殊并發癥和不良反應現象。曲馬朵是第二階梯止痛藥物中較理想的止痛劑。曲馬朵與阿片類止痛藥物相比無明顯呼吸抑制作用，因此廣泛應用于臨床。

1.3 強阿片類藥物 在癌性疼痛的治療過程中，阿片類藥物起到了舉足輕重的作用，作為癌性疼痛的主要治療藥物，阿片類藥物尤其是強阿片類藥物是治療中晚期癌性疼痛的核心藥物，較常見的強阿片類止痛藥主要包括嗎啡、羥考酮、芬太尼。隨著疾病的發生，80%的癌性疼痛患者最終均需強阿片類藥物來控制疼痛。其中嗎啡是重度癌性疼痛最常使用的鎮痛藥。癌性疼痛治療的臨床經驗表明，與NSAID相比，該類藥物無天花板效應，即對一種阿片藥發生耐受時，換用另一種藥物可能在較低劑量時即達到理想的止痛效果，而不良反應較小，對于口服胃腸道反應重及食管癌無法口服者，羥考酮及嗎啡均可經直腸給藥，有研究證明，直腸給藥對于晚期癌性疼痛患者同樣有效，經直腸給藥可減輕患者的不良反應，直腸給藥更方便實際，易調整劑量[2]。因此，強阿片類藥物在臨床上廣泛應用于重度以上癌性疼痛。

1.4 中成藥 中西藥止痛特點各異，西藥止痛的特點在于作用迅速、高效持久，但長期使用不良反應較大，而中藥制劑雖然起效緩慢，作用較弱，但不良反應小，容易被患者所接受。中成藥對癌性疼痛的治療具有非常重要的作用，合理而科學地應用西藥及中醫藥，對于癌性疼痛的治療至關重要。近年來研究較多的有復方苦參注射液、華蟾素及康萊特。

1.4.1 復方苦參注射液 復方苦參注射液具有顯著的止血、止痛、抑制癌細胞擴散等功能，能夠明顯改善患者生活質量，提升機體免疫力，改善造血功能，對臨床鎮痛有良好的應用效果[3]。復方苦參注射液在治療癌性疼痛方面具有顯著的療效，有“綠色哌替啶”之稱，其主要止痛原理是通過對腫瘤細胞的有效控制來實現[4]。復方苦參注射液還能夠抑制腫瘤的轉移[5]。王大榮等[6]研究發現，采用復方苦參注射液對惡性腫瘤患者疼痛予以控制治療，患者疼痛完全緩解為36%，治療有效率為90%。因此，對于晚期姑息治療不能耐受阿片類藥物的患者，該藥為較好的選擇。

1.4.2 華蟾素注射液 華蟾素具有解毒、消腫、止痛的作用。楊新波[7]研究發現華蟾素對癌性疼痛效果明顯，起效快，不良反應低。余雪琴[8]發現華蟾素鎮痛作用可以被阿片受體拮抗劑所阻斷，推測其可能是通過阿片受體來達到鎮痛作用。也有研究認為華蟾素鎮痛的機制可能與其所含生物堿提高了機體痛閾有關[9]。

1.4.3 康萊特注射液 康萊特通過減少肌痙攣并縮短其疲勞曲線，從而緩解疼痛[10]。漆輝雄等[11]研究發現，對于晚期惡性腫瘤患者，給予康萊特治療疼痛，82例晚期癌癥患者癌癥疼痛控制總有效率為82%，91%患者生活質量提高。說明康萊特治療晚期癌癥患者癌性疼痛是有效的，能明顯改善晚期癌癥患者的生活質量。康萊特注射液Ⅲ期臨床研究資料顯示，其可使90%以上的晚期腫瘤患者生存質量得到提高，癌癥疼痛控制有效率為80%，卡氏評分顯著提高率為70%[12]。

雖然中成藥的止痛效果確切，但是只是針對輕度疼痛效果較好，對于重度疼痛仍需阿片類藥物。由于中成藥也有一定的抗腫瘤的作用，因此其尤其適用于晚期腫瘤患者，特別是不能耐受全身化療的晚期腫瘤患者。

1.5 輔助藥物治療 輔助藥物是一些非止痛藥，與止痛藥物聯合使用，能提高止痛藥的止痛效果和（或）減輕止痛藥的不良反應，對于常規止痛藥不能控制的難治性疼痛，該類藥物顯得尤為重要。

1.5.1 三環類抗抑郁藥 晚期癌癥患者依據腫瘤類型及病期等不同，抑郁的發病率為3.7%～58.0%[13]，癌性疼痛患者的抑郁情緒發生率高達86.7%[14]，終末期癌癥患者則高達95.0%[15]，因此，控制抑郁及減輕患者疼痛顯得同等重要?？挂钟羲幹雇吹脑硎窃黾哟竽X對疼痛信號的抑制，減少疼痛信號的傳出。該類藥物對于神經病理性疼痛效果較好。周經科[16]研究表明，常規止痛基礎上聯合抗抑郁藥治療可有效改善患者疼痛、抑郁及生活質量，不良反應小。李寧等[17]研究表明，對伴有抑郁狀態的晚期癌性疼痛患者，單純的心理干預和止痛治療不能明顯改善其抑郁情緒；在接受阿片類藥物和心理干預的同時聯合應用抗抑郁藥，其效果優于阿片類藥物聯合心理干預，能明顯緩解患者抑郁情緒，并有益于疼痛的控制。

1.5.2 抗驚厥藥 該類藥對神經損傷所致撕裂樣疼痛、燒灼樣疼痛神經病理性疼痛有一定的療效，包括腫瘤侵犯神經、放射治療所致纖維化、外科手術瘢痕、帶狀皰疹所致疼痛，主要是作用于中樞抑制疼痛信號的傳導而發揮作用?？R西平為最常用的抗驚厥藥。

1.5.3 糖皮質激素 皮質激素對顱內高壓、急性脊髓壓迫、骨轉移、肝包膜擴張等所致疼痛、腫瘤侵犯所致神經傷害性疼痛均有作用，對放療引起的組織器官炎性水腫所致疼痛也有一定作用。

1.5.4 催眠鎮靜藥 該類藥物可作為控制疼痛的輔助藥物，長期疼痛使患者精神抑郁，長期失眠，因此，可使用該類藥物幫助患者睡眠，但該類藥物反復使用后容易形成依賴性和耐藥性。

1.6 二磷酸鹽 該類藥物對骨轉移性疼痛具有非常重要的作用，其作用機制是抑制破骨細胞的活性，誘導破骨細胞凋亡，阻斷破骨細胞多礦化、骨和軟骨的吸收，抑制腫瘤細胞釋放多種刺激因子引起的破骨細胞活性增強和骨鈣釋放，從而減少骨破壞，緩解骨痛和降低血鈣[18]。

1.7 化療 化療是一種控制癌性疼痛的必要手段，它可以從病因上消除癌癥所致的疼痛，可通過使腫瘤體積縮小或穩定而控制患者疼痛，該種治療方法對化療敏感腫瘤引起的疼痛效果較好。對于伴有骨轉移的小細胞肺癌，能使50%～80%患者疼痛得到緩解。

1.8 內分泌治療 內分泌治療在乳腺癌及前列腺癌等腫瘤中占據著非常重要的地位，特別是對于雌激素（ER，+）、孕激素（PR，+）的乳腺癌發生骨轉移而無內臟轉移時，內分泌治療可作為首選治療方式。

2 微無創治療

腫瘤的微無創治療技術是指通過影像引導，采用聚焦超聲、氬氦刀冷凍、導管介入、射頻消融等微創方法，對腫瘤實行精確性毀損、殺滅的治療方法。隨著醫療技術的不斷發展，微無創治療以其創傷小、療效精確、針對性強、恢復較快等特征，成為現今腫瘤綜合治療領域中最活躍、最具有發展前景的技術之一。

2.1 放射治療 放射治療是采用特殊設備產生的高劑量射線照射癌變的腫瘤，殺死或破壞癌細胞，抑制它們的生長、繁殖和擴散，從而達到抑制腫瘤及止痛的作用。放射治療可分為外照射及內照射，放射治療幾乎可以用于所有癌癥的治療，據統計，在中國，約有70%的腫瘤患者需用放射治療，而美國也有50%的患者需要放射治療，放射治療在癌性疼痛的治療中占據著非常重要的作用，適用于局部原發或轉移性腫瘤引起的疼痛，如骨轉移、腦轉移、脊髓壓迫綜合征等，放射治療尤其對骨轉移灶引起的疼痛療效確切，其通過減小腫瘤體積從而減輕腫瘤對器官和神經的壓迫而控制疼痛，可以治療腫瘤侵犯骨、腦、血管、神經核脊髓引起的疼痛，而且還能減少骨相關事件的發生。王娟毅等[19]研究發現，單純放射治療對有骨轉移癌導致的疼痛的有效率為76.9%，唑來膦酸聯合放射治療的總有效率為90.1%。放射線核素治療也是放射治療中的一種，隨著核醫學的發展，親骨性放射性核素越來越多地用于骨轉移癌的止痛治療。目前臨床上廣泛使用的是153Sm-乙二胺四甲基膦酸（153Sm-EDTMP）及89SrCl2治療骨轉移。Pandit-Tasker等[20]認為，就目前而言，放射性核素治療是轉移性骨痛的首選，特別是針對前列腺癌的骨轉移痛。

2.2 熱療 熱療是利用物理能量加熱人體全身或局部，使腫瘤組織溫度上升到有效治療溫度，并維持一定時間，利用正常組織和腫瘤細胞對溫度耐受能力的差異，達到既能使腫瘤細胞凋亡，又不損傷正常組織的治療目的。熱療可以分為全身熱療和局部熱療，由于全身熱療患者反應大而較少使用。目前臨床上腫瘤熱療主要采用的是局部熱療，熱療可以單獨使用，也可和放化療聯用，熱療對于癌性疼痛有一定的緩解作用。龐曉燕等[21]研究發現，熱療對于癌性疼痛的控制療效確切，127例癌性疼痛患者，91例疼痛完全緩解，28例疼痛減輕，8例疼痛無效或加重，總有效率為93.7%。因此，對于晚期一般情況差的患者，熱療不失為一種好的選擇。熱療不會給患者帶來任何痛苦，使患者在輕松愉快中完成熱療。

2.3 射頻消融 射頻消融術是一種針對實體腫瘤的微創治療新技術，原理主要是在B超或C T引導下通過無線電頻率對瘤體產生熱效應，由于腫瘤散熱差，使腫瘤組織溫度高于其鄰近正常組織，加上癌細胞對高熱的敏感性較強，從而發生凝固性壞死，使腫瘤體積縮小，神經壓迫程度減輕，疼痛緩解。此方法不能完全消融癌細胞，容易復發，對于那些體能狀態較差而疼痛無法控制又無法選擇其他治療方式的患者來說，無疑是一種可選之法。

2.4 介入治療 介入治療是介于外科、內科治療之間的新興治療方法，包括血管內介入和非血管介入治療，通過向腫瘤血管內注入藥物，阻斷瘤組織的血供，抑制腫瘤組織的生長，減輕腫瘤的瘤負荷，從而減輕對神經的壓迫，緩解疼痛。由于其簡便、安全、創傷小而被廣泛的接受。

3 其他治療

3.1 心理治療 在癌癥患者的治療中，心理治療占據著非常重要的地位，癌癥患者常常產生悲觀情緒，抵觸治療，甚至產生輕生的念頭。合理的心理治療能夠幫助患者樹立正確的疾病觀念和學會一些處理疼痛的基本技能，從而提高疼痛的治療效果，最終提高患者的生存質量[22]。胡家婷[23]研究發現，放松訓練聯合心理疏導能夠顯著減少腫瘤患者的心理應激反應，緩解癌性疼痛，降低癌性疲乏，幫助患者樹立治療信心。

3.2 中醫治療 中醫認為，不通則痛，癌性疼痛的病因病機主要在于寒邪凝滯，氣滯血瘀，痰濁凝結等方面。中醫治療癌性疼痛的方法主要包括針灸、口服、外敷、推拿按摩、拔罐等，其對于癌性疼痛的緩解均有一定作用，特別是對一些西醫治療不敏感的疼痛，中醫有時會起到意想不到的效果。何寧一[24]研究發現，消癥止痛膏外用治療腫瘤患者中晚期癌性疼痛有良好療效，可減輕不良反應，提高患者生存質量。李杰等[25]研究發現，使用消癌鎮痛膏止痛能夠提高患者的生存質量，對中晚期癌癥患者的鎮痛效果是一種有效的姑息治療手段，有一定的推廣價值。

3.3 手術治療 手術治療主要包括椎管內和腦室內注藥技術、神經阻滯、患者自控鎮痛技術、皮下埋藏植入泵、射頻熱凝毀損系統等。止痛技術的選擇要根據疼痛的部位、疼痛的性質、疼痛的程度、腫瘤病種及患者的體能狀態綜合選擇。神經阻滯通過有效阻斷痛覺傳導通路從而達到止痛的作用，經皮腹腔神經叢阻滯術是解除和緩解上腹部頑固性癌性疼痛的有效方法。曲丕盛等[26]研究發現，腹腔神經叢阻滯治療可明顯減輕晚期胰腺癌患者癌性疼痛并降低嗎啡的用量。馬承智等[27]研究發現，神經阻滯治療癌性疼痛的有效率達86.02%，硬膜外神經阻滯治療癌性疼痛效果確切。

3.4 生物治療 生物治療是一種新興的、具有顯著療效的腫瘤治療模式，是一種自身免疫抗癌的新型治療方法。它運用生物技術和生物制劑從患者體內采集免疫細胞進行體外培養和擴增后回輸到患者體內的方法來激發、增強機體自身免疫功能，從而達到治療腫瘤的目的，并且對癌性疼痛也有一定的作用。生物治療安全、有效，不良反應低，被認為是目前腫瘤綜合治療模式中最活躍、最有前途的手段。

3.5 基因治療 隨著醫學的進步、研究方法的不斷改進，以及腫瘤導致疼痛的機制的不斷研究，促使人們研究更多的止痛方法，腫瘤的基因治療便是一種新興的治療方法。腫瘤疼痛的基因治療主要是通過上調抗痛基因表達與下調疼痛基因表達來完成[28]。上調抗痛基因表達是指利用基因重組技術，將一些抗痛基因、調控基因、受體基因等外源基因插入載體基因組，導入神經元，促進抗痛基因的表達，下調疼痛基因表達就是降低神經系統內源性疼痛分子的表達，達到鎮痛目的。

4 小結與展望

目前，治療癌性疼痛的方法很多，對緩解癌癥患者的疼痛提供了很多的幫助。由于癌性疼痛的病因復雜，不僅受癌癥病灶本身的影響，而且受治療、心理、社會等因素的影響，因此，綜合治療顯得尤為重要。治療癌性疼痛應做到標本兼顧，放化療等針對性治療為治療之本，而止痛藥物等非針對性治療則為治療之標，治標治本同樣重要。在癌癥治療之前，較好地控制患者疼痛，才能給予患者更強的信心去面對腫瘤的治療，無論選擇哪種治療方式，都應以不增加患者痛苦為基本?？傊?，對惡性腫瘤所致的疼痛，一定要注意個體化治療，要做到因人而異。對現有的止痛方法取長補短，綜合應用，需要不斷地學習，探索出更好的止痛方法，以達到緩解疼痛，提高患者生存質量的目的。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.07.019

：A

：1009-5519（2015）07-1010-04

2014-09-22

2014-11-31）

宋俊梅（1986-），女，四川內江人，碩士研究生，主要從事腫瘤內科（時辰治療）研究；E-mail：464800797@qq.com。

付曦（E-mail：2646638959@qq.com）。