運(yùn)動(dòng)員附麗病發(fā)病機(jī)制及磁共振成像表現(xiàn)

王軍大綜述，嚴(yán) 敏審校

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院，重慶401331）

運(yùn)動(dòng)員附麗病發(fā)病機(jī)制及磁共振成像表現(xiàn)

王軍大綜述，嚴(yán) 敏審校

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院，重慶401331）

創(chuàng)傷和損傷； 體育運(yùn)動(dòng)； 髕韌帶； 磁共振成像； 綜述

附麗病又名止端病、起止點(diǎn)病、附著病、附著性關(guān)節(jié)病（炎）等，是骨上附著的肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊纖維層等部分（末端區(qū)）發(fā)生勞損變性改變，在附麗或韌帶附著點(diǎn)發(fā)生的局灶性炎癥。附麗病主要發(fā)生于運(yùn)動(dòng)員，多發(fā)生在四肢關(guān)節(jié)部位，最多見于膝關(guān)節(jié)，其次見于腰背部、肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)等部位。本文根據(jù)收集到的文獻(xiàn)，對(duì)擊劍、舉重、排球及乒乓球運(yùn)動(dòng)員附麗病的發(fā)病機(jī)制及磁共振成像（MRI）表現(xiàn)進(jìn)行綜述。

1 附著區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)及病理改變

1.1 解剖結(jié)構(gòu) 附麗病以四肢關(guān)節(jié)部位較為多見，肩袖損傷、網(wǎng)球肘、跟痛癥、肌腱炎、跳躍膝等最為常見[1-3]。運(yùn)動(dòng)員中附麗病發(fā)病率很高，這與運(yùn)動(dòng)員長(zhǎng)期超負(fù)荷運(yùn)動(dòng)息息相關(guān)，末端結(jié)構(gòu)承擔(dān)的負(fù)荷與運(yùn)動(dòng)員運(yùn)動(dòng)量不協(xié)調(diào)，形態(tài)結(jié)構(gòu)發(fā)生結(jié)構(gòu)上的改變，最后導(dǎo)致附麗病的發(fā)生。末端區(qū)結(jié)構(gòu)分為主要結(jié)構(gòu)和附屬結(jié)構(gòu)。纖維軟骨區(qū)、腱、潮線、鈣化軟骨區(qū)和骨5個(gè)部分組成主要結(jié)構(gòu)。滑囊、腱圍、滑膜、脂肪墊及止點(diǎn)下軟骨或軟骨墊結(jié)構(gòu)等部分組成附屬結(jié)構(gòu)。

1.2 主要結(jié)構(gòu)的病變 腱部是附麗病發(fā)病的主要部位，腱纖維的玻璃樣變性、腱內(nèi)肉芽組織增生和血管生長(zhǎng)導(dǎo)致附麗病的發(fā)生。纖維軟骨區(qū)、潮線上漲的主要標(biāo)志之一是末端結(jié)構(gòu)發(fā)生病變[4]，纖維軟骨細(xì)胞的形態(tài)及數(shù)目都有改變，結(jié)締組織和血管生長(zhǎng)以代替變性的纖維軟骨組織。骨端區(qū)，隨著潮線的上漲，鈣化軟骨區(qū)范圍增大，最終導(dǎo)致骨刺形成。

1.3 附屬結(jié)構(gòu)病變 是發(fā)生于腱周的病變，腱周圍組織會(huì)有水腫、粘連，小網(wǎng)細(xì)胞的浸潤(rùn)是前期改變，隨后發(fā)生水腫、纖維變、小靜脈擴(kuò)張病變，隨病變進(jìn)展，腱周圍組織將會(huì)瘢痕化，附近滑囊出現(xiàn)滑囊炎，原有的組織被致密結(jié)締組織代替，并在其中出現(xiàn)小動(dòng)脈硬化、異位化骨、血栓等，滑膜呈絨毛增生，血管充血，網(wǎng)織細(xì)胞浸潤(rùn)；滑車型末端腱下軟骨面出現(xiàn)軟骨變性、細(xì)胞壞死、軟骨面變薄。

2 運(yùn)動(dòng)員附麗病發(fā)病機(jī)制

2.1 擊劍運(yùn)動(dòng)員損傷 主要與運(yùn)動(dòng)中頻繁使用跨步、弓步及快速移動(dòng)等動(dòng)作有關(guān)，所以膝、踝關(guān)節(jié)損傷患病率較高[3]；反復(fù)使用劈、刺、格擋等動(dòng)作進(jìn)行攻擊與防御，易導(dǎo)致持劍手腕部和肘部損傷。擊劍運(yùn)動(dòng)員主要靠調(diào)整步法移動(dòng)和前臂的靈活動(dòng)作完成攻擊和防守，一般肩關(guān)節(jié)沒有過度伸展和旋轉(zhuǎn)動(dòng)作，肩袖在擊刺動(dòng)作時(shí)起到穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)作用，因此，肩關(guān)節(jié)損傷患病率相對(duì)較低。

2.2 乒乓球運(yùn)動(dòng)員損傷 主要是上肢各關(guān)節(jié)的損傷[5]。肩袖的損傷發(fā)病率最高，由于肱骨大結(jié)節(jié)反復(fù)的超常范圍的急劇扭轉(zhuǎn)，引起肩峰與肩袖的滑囊面摩擦所致，而每天重復(fù)性提拉、扣殺數(shù)千次，所以肩袖及其周圍的滑囊韌帶慢性勞損不可避免。

膝關(guān)節(jié)損傷也較多見，主要是膝脂肪墊炎和髕尖附麗病[6-7]。乒乓球運(yùn)動(dòng)對(duì)步法的要求較高，訓(xùn)練和比賽時(shí)要求前后左右組合步法的起動(dòng)、移動(dòng)和制動(dòng)，因此常會(huì)引起膝關(guān)節(jié)的損傷；同時(shí)，人體不停地晃動(dòng)，膝關(guān)節(jié)始終保持半屈曲位，前十字韌帶處于功能狀態(tài)，膝關(guān)節(jié)副韌帶處于松弛狀態(tài)[8]。

2.3 排球運(yùn)動(dòng)員損傷 發(fā)病與股四頭肌疲勞和附麗區(qū)勞損有關(guān)。正常情況下發(fā)達(dá)股四頭肌肌肉收縮時(shí)，對(duì)髕腱及其附著區(qū)的牽拉有緩沖作用，當(dāng)反復(fù)多次運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)，肌腱負(fù)荷過度而僵硬，彈性及緩沖作用減低，髕腱及其附著區(qū)承受的直接牽拉引力增強(qiáng)，久而久之因過度牽拉而致勞損。

2.4 舉重運(yùn)動(dòng)員損傷 以肩袖損傷、腕關(guān)節(jié)損傷較多見。由于舉抓杠鈴時(shí)，參加上挺的上肢肌群如動(dòng)作不協(xié)調(diào)、局部力量負(fù)荷過重時(shí)，容易引起肌肉肌腱末端牽拉傷。髖、膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)損傷也很常見，主要由于提杠鈴時(shí)需要運(yùn)動(dòng)員下肢微外旋、外展，引起闊筋膜張肌、縫匠肌、梨狀肌的突然收縮[9]。

2.5 強(qiáng)直性脊柱炎 運(yùn)動(dòng)員的強(qiáng)直性脊柱炎是附麗病引起的常見脊柱病變。強(qiáng)直性脊柱炎的病理變化主要以軟骨組織與韌帶附著點(diǎn)以及骨組織與肌腱末端的反復(fù)發(fā)作性非細(xì)菌性炎癥病變，軟骨壞死侵蝕性肉芽組織增生，韌帶纖維骨化，韌帶化骨形成骨贅。強(qiáng)直性脊柱炎病變以肌腱、韌帶發(fā)病多見，以附著點(diǎn)為中心的組織變性和非細(xì)菌性炎性病理改變，造成附著點(diǎn)炎癥性改變而引起關(guān)節(jié)腫脹疼痛。韌帶與肌腱附著處的骨質(zhì)被關(guān)節(jié)周圍增生的肉芽組織所破壞，進(jìn)而骨質(zhì)破壞吸收，肉芽組織延伸至韌帶、肌腱。

3 運(yùn)動(dòng)員附麗病MRI掃描序列及其主要病變關(guān)節(jié)的MRI表現(xiàn)

3.1 MRI掃描序列 標(biāo)準(zhǔn)的自旋回波序列（SE序列）、快速自旋回波序列的T1加權(quán)像（T1WI）、T2WI和質(zhì)子脂肪抑制序列（PDWI-FS）是臨床最常用的序列，但前2種序列軟骨與周圍組織的信號(hào)對(duì)比弱，敏感性及特異性均較低。參考MRI診斷學(xué)得掃描參數(shù)為：（1）冠位快速回旋回波（FSE）序列T1WITR 580ms、TE 23ms、層厚2mm，快速恢復(fù)快速回旋回波（FRFSE）T2WI壓脂序列TR 2 460ms、TE 60ms、層厚2mm；軸位FSE序列T1WITR 600ms、TE 25ms、3層厚5mm，F(xiàn)RFSE T2WI壓脂序列TR 2 500ms、TE 42ms、層厚5mm；矢狀位FSE序列T1WI TR 600ms、TE 23ms、層厚2mm，F(xiàn)RFSET2WI壓脂序列TR 2 460ms、TE 48ms、層厚2mm。（2）軸位T2mapping采用自旋回波FSE序列，TR 1500ms、TE 31.25ms層厚4mm。

3.2 膝踝關(guān)節(jié)MRI表現(xiàn) 正常關(guān)節(jié)軟骨呈光滑圓弧狀或帶狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，T1WI呈灰黑信號(hào)，T2WI及PDWI-FS呈灰白信號(hào)，厚薄均勻。單純軟骨損傷包括軟骨信號(hào)及形態(tài)改變，軟骨出現(xiàn)形態(tài)結(jié)構(gòu)信號(hào)異常，軟骨表面鋸齒狀凹陷、波浪狀缺損；重度壓縮變扁、斷裂、向骨質(zhì)內(nèi)塌陷，部分消失。信號(hào)異常在T1WI表現(xiàn)為等信號(hào)或不規(guī)則低信號(hào)，T2WI、抑制脂肪序列表現(xiàn)為高信號(hào)，GRE序列略呈高信號(hào)。膝關(guān)節(jié)軟骨損傷MRI根據(jù)損傷程度分為4度：Ⅰ度表現(xiàn)為軟骨表面形態(tài)正常但信號(hào)稍有異常；Ⅱ度表現(xiàn)為軟骨表層變薄，T1WI關(guān)節(jié)軟骨凹凸不平，呈鋸齒狀、波浪狀缺損，局部表現(xiàn)為蟲蝕樣彌漫的小囊狀低信號(hào)；Ⅲ度表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨明顯壓縮變薄，斷裂，內(nèi)見局灶性斑片狀信號(hào)減低區(qū)，但未累及軟骨下骨組織；Ⅳ度表現(xiàn)為軟骨全層剝脫消失，軟骨下骨質(zhì)暴露，骨髓內(nèi)呈條片狀低信號(hào)硬化灶，關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見大小不等的游離軟骨碎片[10-12]。其形態(tài)學(xué)異常改變主要包括5種類型：（1）軟骨凹陷，軟骨下不規(guī)則鈣化帶輪廓；（2）軟骨局限性薄弱，軟骨下方低信號(hào)輪廓無異常；（3）軟骨表面局部凹陷；（4）軟骨局部中斷，有時(shí)可見骨折線；（5）軟骨缺失，部分可見關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。軟骨缺失的同時(shí)伴發(fā)臨近骨質(zhì)結(jié)構(gòu)損傷，如隱匿性骨折、骨挫傷等有不同的MRI表現(xiàn)：（1）隱匿性骨折，表現(xiàn)為走行不定的線樣異常低信號(hào)影，周圍伴片狀骨髓水腫信號(hào)影；（2）骨挫傷，損傷力方向、關(guān)節(jié)扭曲、旋轉(zhuǎn)和外翻有關(guān)都與骨挫傷有關(guān)。直接作用力導(dǎo)致受傷部位骨損傷；旋轉(zhuǎn)力作用導(dǎo)致的損傷是作用力的對(duì)側(cè)，膝關(guān)節(jié)損傷最為常見；四肢骨骼骨挫傷好發(fā)于邊緣部，稱之為骨擦傷，表現(xiàn)為斑片狀或地圖狀長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2異常信號(hào)，邊緣不清。

3.3 髕腱附麗病（PT） el-Khoury等[13]研究結(jié)果顯示，正常髕鍵近端矢狀位前后徑上限為7mm。Shalaby等[14]研究表明，PT主要表現(xiàn)在髕腱增粗，尤以近端增粗明顯。髕腱上1/3增厚是比信號(hào)增強(qiáng)更可靠的診斷依據(jù)[15]。有學(xué)者認(rèn)為可根據(jù)髕腱近端前后徑大小進(jìn)行PT的MRI分期，即正常：＜7mm；1期：7～8mm；2期：8～9mm；3期：＞9mm[16-18]。早期PT磁共振顯示髕腱的異常信號(hào)，急性期：髕腱增粗；慢性期：髕腱形態(tài)異常，呈“V”形或者扇形增粗、增厚，髕腱結(jié)構(gòu)紊亂、不清晰，T1序列低信號(hào)，T2序列中低信號(hào)，功能序列下呈中等信號(hào)。髕腱后緣慢性微撕裂遷延不愈，撕裂與愈合交替，發(fā)生玻璃變性、纖維增生等使其增厚，在T1序列下可見髕腱近端模糊不清。PT的改變還可以表現(xiàn)在髕骨下極增生，患者髕骨下可見脂肪抑制高信號(hào)影，承受應(yīng)力的主要區(qū)域在髕腱及髕骨下級(jí)，周圍脂肪墊內(nèi)可見異常信號(hào)影，這是增生纖維組織代替脂肪組織所致改變，多發(fā)生脂肪墊損傷。

3.4 跟腱周圍炎 有4種表現(xiàn)，（1）跟腱脂肪墊炎[19]：T1WI、T2WI無異常，抑脂序列跟腱前脂肪墊中可見邊緣模糊片狀高信號(hào)。（2）跟腱腱膜炎：T2WI抑脂序列跟腱周圍出現(xiàn)半環(huán)狀高信號(hào)，圍繞跟腱，軸位像半環(huán)狀高信號(hào)圍繞跟腱，外緣輪廓模糊，多發(fā)生在跟腱跟骨附著處。（3）跟腱滑囊炎[20]：跟腱后滑液囊出現(xiàn)大量積液，T1WI、T2WI、抑脂序列表現(xiàn)為囊性長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2積液信號(hào)影。（4）跟骨骨髓水腫：發(fā)生在跟腱附著部跟骨，T1WI為條片狀低信號(hào)影、邊界不清、T2WI病灶等信號(hào)，抑脂序列病灶呈條狀、片狀、邊緣模糊高信號(hào)影。

4 小結(jié)與展望

運(yùn)動(dòng)員附麗病是很常見的病變，尤其在骨科、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，主要附著結(jié)構(gòu)對(duì)于損傷的修復(fù)作用，這種修復(fù)作用是不可逆的，而且附著結(jié)構(gòu)在不停地退變。國(guó)外相關(guān)研究表明，附麗病病理改變起初為滑膜充血水腫、中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為主的炎性反應(yīng)，而后表現(xiàn)為滑膜增厚、毛細(xì)血管增多、關(guān)節(jié)內(nèi)液體增多、關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，致使滑膜內(nèi)產(chǎn)生富含毛細(xì)血管的肉芽組織，形成關(guān)節(jié)周圍的韌帶、肌腱骨附著點(diǎn)炎，多以周圍關(guān)節(jié)受累明顯[21-23]。

MRI能清楚顯示附麗病受累部位的病變，PDWI-FS序列表現(xiàn)為局部高信號(hào)[24-25]，較有特征性。但附麗病并非單一病變，多數(shù)合并韌帶損傷、骨髓水腫等改變，導(dǎo)致影像表現(xiàn)缺乏特征性。因此，運(yùn)動(dòng)員身份及特異部位影像改變對(duì)診斷有很大幫助。

目前，對(duì)于附麗病無特效治療，臨床治療多為理療，但療效不同，且治療方式各異。目前報(bào)道的相關(guān)手術(shù)結(jié)果，干預(yù)因素太多，缺少可靠的科學(xué)方法。因此，有必要進(jìn)行嚴(yán)密設(shè)計(jì)，隨機(jī)研究手術(shù)效果，同時(shí)還應(yīng)積極開展對(duì)其他治療方法的探索和研究。相信隨著影像學(xué)的進(jìn)展，本病的影像學(xué)表現(xiàn)會(huì)越來越明確，這對(duì)指導(dǎo)本病的治療有重要意義。

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2015-01-04）

王軍大（1984-），男，吉林長(zhǎng)春人，在讀碩士研究生；主要從事影像診斷學(xué)研究；E-mail：919734168@qq.com。

嚴(yán)敏（E-mail：924452572@qq.com）。