中醫藥防治腎虛型慢性阻塞性肺疾病穩定期的研究進展

周東花，謝玉華，湯紅梅，秦 英，張菊紅

(上海市奉賢區中醫醫院，上海 201499)

綜 述

中醫藥防治腎虛型慢性阻塞性肺疾病穩定期的研究進展

周東花，謝玉華，湯紅梅，秦 英，張菊紅

(上海市奉賢區中醫醫院，上海 201499)

慢性阻塞性肺疾病；腎虛型；中醫藥

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種可以預防和治療的常見疾病，其特征是持續存在的氣流受限，氣流受限呈進行性發展，伴有氣道和肺對有害顆粒或氣體所致慢性炎癥反應的增加，COPD主要累及肺臟，但也可引起全身(或稱肺外)的不良效應[1]。COPD起病緩慢，病程長，后期常合并肺心病、氣胸、肺炎、睡眠疾患等并發癥，病死率較高，對全球人類健康具有嚴重影響[2]。對于COPD 穩定期患者的治療，現代醫學認為除包括戒煙、吸氧、呼吸功能鍛煉、避免職業接觸粉塵、健康教育等基礎治療方法外，應根據肺功能的情況分成不同的時期，采取階梯性增加的治療方法。但目前仍沒有藥物能夠改變患者肺功能的下降速度[4]。與現代醫學相比，中醫藥對于COPD穩定期的治療具有一定優勢[5]。中醫強調個體化和整體化治療，運用其獨特的辨證論治特點，結合中醫中藥療法的特有作用來治療COPD 穩定期，療效顯著。在補肺、健脾、補腎、活血化瘀等諸多治法中,補腎法的運用較為廣泛，筆者查閱了近十年的相關文獻資料，以期為中醫補腎法治療COPD穩定期提供科學依據，現簡要綜述如下。

1 中醫對COPD的認識及從腎論治的機制

1.1 中醫對COPD的認識 中醫學沒有COPD的專門病名記載，COPD以反復發作的咳嗽、咳痰、氣喘、肺氣脹滿為主要癥狀，遷延不愈，故現多被歸入“肺脹”“喘證”“咳嗽”“痰飲”等范疇[6]。《靈樞》篇說：“肺脹者，虛滿而喘咳。”《素問·藏氣時法論》云：“肺病者，喘咳逆氣，肩背痛，汗出，尻陰股膝髀腨胻足皆痛。”《諸病源候論·咳逆短氣候》曰：“肺虛為微寒所傷則咳嗽,嗽則氣還于肺間則肺脹,肺脹則氣逆，而肺本虛，氣為不足，復為邪所乘，壅痞不能宣暢，故咳逆短氣也。”這就明確咳喘的病位在肺，外邪犯肺或臟腑功能失調殃及肺，肺失宣降，肺氣上逆，均能導致咳嗽氣促；肺系疾病遷延不愈，導致肺氣脹滿，不能斂降，出現咳逆上氣，痰多、胸悶、喘息、動則尤甚，甚則鼻煽氣促，張口抬肩，危重者可見面色晦暗，唇甲發紺，脘腹脹滿，肢體浮腫，甚或喘脫等危候。

1.2 腎虛與穩定期COPD的病因病機 COPD 穩定期的病因病機較為復雜，病位在肺，總屬本虛標實之證，目前主要認為與肺、脾、腎三臟虛損有關。《類證治裁》曰：“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和，若出入升降失常，斯喘作焉。”《醫碥·氣》曰:“氣根于腎,亦歸于腎,故曰腎納氣,其息深深。”《醫貫·喘》云:“真元損耗，喘出于腎氣之上奔……乃氣不歸元也。”葉天士在《臨癥指南醫案·喘》中指出“在肺為實，在腎為虛”。吳銀根[7]認為慢阻肺屬正虛邪實，正虛以肺、脾、腎不足為本，其中虛喘責之肺、腎，肺主呼氣，腎主納氣，肺虛喘而氣弱，腎虛喘而氣短，屬腎不納氣之象。邵長榮[8]認為慢性阻塞性肺疾病發展到晚期，臟器損害嚴重，肺功能明顯減退，臨床一般多兼腎虛癥狀，如腰酸耳鳴、夜尿清長外，典型癥狀是喘促，甚至動則氣促，為腎不納氣階段，運用中醫補腎藥，可減輕癥狀，防止病情惡化。陳沁等[9]認為COPD病位在肺，多屬本虛標實之患，肺脾腎虛是穩定期的主要證型。羅麗雯[10]認為虛是COPD發病的內因，五臟六腑虛損均可引發COPD，以肺脾腎三臟虛損為主。疾病早期以肺虛為主，病情進一步發展,傷及脾,以肺脾兩虛為主,到疾病后期,“久病必虛”，“久病及腎”，肺脾腎三臟均有虛證表現。晁恩祥認為COPD 穩定期屬于中醫“虛喘”范疇，肺腎兩虛為其主要病機[11]。

綜上所述，肺主氣，司呼吸，反復外感，遷延日久，肺氣受損，宣降失司，故見咳逆上氣；肺屬金，腎屬水，金水相生，肺腎同源，咳喘日久，肺陰受損，由實而虛，母不蔭子。“金絕生化之源，則水為涸流之紀。”久之肺虛及腎，上損及下，闡明了COPD與肺腎的關系密切。

1.3 穩定期COPD的證候分型 有臨床流行病學調查及文獻研究發現表明，COPD穩定期為本虛標實，以虛證為主，肺腎虧虛是COPD穩定期的主要證候。呂佳蒼等[12]通過對774例COPD患者常見的中醫證候類型分析發現穩定期出現的主要證型依次為：肺腎氣虛證、痰熱壅肺證、脾肺氣虛證、肺腎氣虛+痰熱壅肺證、肺腎虧虛證等。樂永紅等[13]對403例COPD穩定期患者中醫證型分布特點進行研究發現，中醫證型出現頻次依次為: 肺氣虛證>血瘀證>腎氣虛證>脾氣虛>痰熱證>痰濁證,認為COPD穩定期患者證屬本虛標實，本虛多以肺腎虧虛為主。徐雯潔等[14]總結出COPD穩定期中醫證候61個，穩定期出現頻率較高的證候依次為:肺腎氣虛、肺氣虛、氣陰虛、肺腎兩虛、肺脾氣虛等。許光蘭等[15]檢索1996—2007年中醫藥治療COPD臨床文獻，進行統計學整合分析，虛證證型前6位分別為肺氣虛、肺腎氣虛、腎氣虛、脾陽虛、氣陰兩虛、肺陰虛。

2 補腎法在COPD穩定期的臨床運用

COPD穩定期中醫中藥的治療，能增強患者體質，減少急性發作次數，改善和提高生活質量。自古歷代醫家治療咳喘亦有“實喘治肺、虛喘治腎”之說，而治腎的根本在于補腎攝納。臨床常用補腎法包含補益肺腎、溫補脾腎、溫補腎陽、補腎益肺健脾等幾個方面。

2.1 補益肺腎 倪偉等[16]將68例穩定期COPD腎不納氣證的患者隨機單盲分成治療組和對照組，每組34例，治療組采用補腎納氣方(補骨脂30 g，淫羊藿30 g，覆盆子12 g，五味子9 g)及常規西藥治療，對照組采用山楂沖劑及常規西藥治療。結果表明補腎納氣方可以改善COPD 患者癥狀，降低半年內急性發作次數及最長持續時間，改善患者的生活質量；治療組中醫證候療效總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。麥海萍[17]將COPD穩定期患者分為2組，對照組40例用抗感染、化痰、解痙等常規治療,治療組40例用補肺納腎中藥治療(補肺湯合人參蛤蚧散加減：黨參20 g、黃芪20 g、熟地20 g、五味子15 g、紫菀15 g、桑白皮15 g、蛤蚧1對等)，治療周期2個月。結果治療組肺功能較對照組明顯改善(P<0.05)，治療組總有效率顯著高于對照組(P<0.01)，生活質量評分明顯提高(P<0.05)，認為補肺納腎法治療COPD穩定期可改善肺功能，減輕臨床癥狀，提高生活質量。史苗顏等[18]將130例COPD穩定期腎陰虛患者隨機分為治療組100例和對照組30例,分別服用補腎益肺膠囊(干地黃、山萸肉、五味子、淫羊藿、菟絲子、女貞子、懷牛膝、蛤蚧)和核酪口服液，療程2個月。結果治療組臨床癥狀的總有效率顯著高于對照組。治療組對咳嗽、咳痰、氣喘具有明顯的改善作用；可明顯提高患者的生命質量評分，其中對于軀體感覺、生理功能尤為明顯。

2.2 溫補脾腎 劉德頻等[19]將COPD穩定期患者62例隨機分為治療組32例與對照組30例，2組均予西醫常規治療，治療組加服補腎健脾化瘀中藥平喘5號(熟附子、紫河車、蛤蚧、穿山龍、桑椹、丹參、赤芍、地龍、黃芪、陳皮、五味子)。結果治療組對緩解癥狀、改善肺功能的效果明顯優于對照組，治療組總有效率顯著高于對照組(P<0.01)。梁愛武等[20]將79例患者隨機分為治療組39例和對照組40例。對照組吸入舒利迭每日2次。治療組在對照組基礎上予潤肺健脾補腎方口服(沙參、麥冬、地骨皮、桑白皮、西洋參、茯苓、巴戟天、廣地龍各15 g，白術、川芎各10 g，牡蠣30 g，紫蘇子、全蝎各5 g，紫河車10 g)。2組療程均為3個月。結果2組治療后喘息比較差異無統計學意義，2組中醫證候總積分比較差異有統計學意義；治療后2組6 min步行距離均較治療前明顯改善，組間比較差異有統計學意義。認為潤肺健脾補腎方治療COPD穩定期療效顯著，臨床應用安全。

2.3 溫補腎陽 仲過生等[21]將80例腎陽虛型COPD患者隨機分成治療組和對照組各40例，治療組在西藥常規治療基礎上加服強力斑龍膠囊(鹿茸、紅參、蛤蚧、海馬、菟絲子等組成)20 d，對照組僅西藥常規治療。結果治療組治療后FEV1、FEV1/FVC,p(O2),p(CO2)、性激素水平(T、E2)、相關性細胞因子(IL-2、TNF-α)的改善程度均顯著優于對照組(P<0.05)。強力斑龍膠囊能調節患者性激素水平、抑制炎性細胞活性、改善患者肺功能指數,達到“補腎納氣”功效。

2.4 補腎益肺健脾 張銘熙[22]將46例COPD穩定期患者隨機分為2組：對照組22例不予藥物治療,治療組24例以健脾益肺補腎方(黃芪30 g、黨參20 g、白術15 g、茯苓15 g、麥冬15 g、沙參15 g、補骨脂10 g、菟絲子15 g、女貞子15 g、蛤蚧1對、杏仁10 g、瓜蔞15 g、貝母10 g、丹參15 g、川芎15 g)治療,3個月為1個療程,共治療2個療程。結果治療組總有效率為83.3%,對照組為8%；治療組肺功能及生活質量較對照組改善更明顯，半年內急性發作頻率治療組明顯低于對照組(P<0.01)。表明健脾益肺補腎法治療COPD穩定期可減輕呼吸道癥狀，改善肺功能，減少急性發作次數，提高患者生存質量。郝素英等[23]將60例患者隨機分為治療組和對照組各30例,2組均予西醫常規治療,治療組加服健脾補腎益肺方(太子參、生黃芪、茯苓、生地、熟地、補骨脂、山萸肉、黃精、山藥、陳皮、半夏、浙貝、桑白皮、炙麻黃、炙杷葉、炙百部、白果、地龍、蘇子、杏仁、紫河車組成)。結果治療3個月后,2組療效比較差異有統計學意義；治療組中醫證候總分低于對照組；治療組FEV1%預計值、FEV1/FVC增加程度明顯優于對照組；治療組可減少穩定期患者急性加重次數和上呼吸道感染次數，與對照組比較差異有統計學意義(P<0.05)。表明中藥健脾補腎益肺方可以明顯改善穩定期患者臨床癥狀，提高患者的肺功能,可減少其急性加重次數及外感次數。

3 補腎法治療穩定期COPD的作用機制研究

《醫宗必讀》云：“腎為先天之本”，指出腎的功能是決定人體先天稟賦強弱、生長發育遲速、臟腑功能盛衰的根本，對于疾病的治療具有重要的指導意義，受到歷代醫家的重視。腎與人體免疫功能的關系是近代研究腎的一個重要方面。現代醫學研究顯示腎虛證與下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸功能低下或紊亂，白細胞介素、腫瘤壞死因子、T細胞亞群改變等細胞免疫功能失調有關，補腎中藥可以多環節、多途徑、多層次的綜合協調作用，增強機體的免疫功能。

3.1 動物實驗研究 趙培森等[24]采用改良煙熏加氣管滴加脂多糖方法復制肺腎氣虛型COPD模型,治療組給予補腎納氣膠囊(熟地黃、山藥、山茱萸、人參、桂枝、黃芪、蛤蚧、五味子、茯苓、澤瀉、牡丹皮、甘草)灌胃，模型組給予生理鹽水灌胃，空白對照組不做任何干預。結果治療組一般情況、肺組織形態學改變、超微結構較模型組均明顯改善；治療組p(CO2)、IL- 4、IL- 8、TNF-α水平降低，p(O2)、IFN-γ水平及IFN-γ/IL- 4比值升高，與模型組比較差異均有統計學意義(P<0.05或P<0.01)，補腎納氣膠囊能顯著改善COPD大鼠氣道結構，糾正Th1/ Th2比值的失衡,抑制炎性反應,具有解熱、抗炎、平喘、鎮咳和抗過敏作用。李建生等[25]采用香煙熏吸聯合細菌感染法制備COPD穩定期大鼠模型(對照組除外)，將大鼠隨機分為對照組、模型組、補肺健脾組、補肺益腎組、益氣滋腎組和氨茶堿組。于第9周分別以補肺健脾方、補肺益腎方、益氣滋腎方和氨茶堿灌胃至第20周。結果中藥組能降低外周血白細胞計數和中性粒細胞比率，以及血清、支氣管肺泡灌洗液(BALF)和肺組織中白細胞介素1β(IL-1β)、IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α、可溶性TNF受體Ⅱ(sTNFR2)的水平。補肺健脾、補肺益腎和益氣滋腎中藥可顯著降低 COPD穩定期大鼠全身和肺臟局部的炎癥反應,且具有良好的遠期效應。

3.2 臨床實驗研究 張貽雯等[26]將88例COPD患者隨機分成益氣補腎湯組(34例)、玉屏風散對照組(20例)和常規用藥對照組(34例),發現COPD 穩定期患者服用益氣補腎湯(黃芪、黨參、熟地、補骨脂、麥冬、五味子、防風、白術、川芎組成)后,血清可溶性白細胞介素2受體(sIL-2R)、IL-8顯著降低(P<0.01),且效果較玉屏風散對照組更明顯(P<0.01),提示益氣補腎湯能提高COPD 穩定期患者的細胞免疫功能,可用于COPD穩定期患者的治療。劉剛等[27]以補肺益腎湯(黨參、黃芪、防風、白術、補骨脂、川芎、熟地黃、麥門冬、五味子、浙貝母)治療COPD 穩定期34例，結果表明補肺益腎湯能顯著降低血清免疫抑制因子sIL-2R及炎癥因子IL-8的水平(P<0.01)，提示補肺益腎湯可提高免疫功能，減少呼吸道感染。

3.3 腎虛證的免疫及定位研究 范國榮等[28]應用單克隆抗體OKT系列檢測57例老年人腎虛證周圍血T淋巴細胞亞群,結果顯示T3、T4較正常對照組顯著降低，T8顯著升高，T4/T8顯著下降，且腎陽虛較腎陰虛明顯(P<0.01)。腎陽虛組T4/T8與IgA呈高度正相關(r=0.64,P<0.01),與C3及CIC分別呈高度負相關(r=-0.87,P<0.001；r=-0.665,P<0.001)。推測腎虛證老年人T細胞亞群改變致細胞免疫功能失調,可能是衰老的腎虛本質之一。陳小峰等[29]研究結果表明腎虛患者組外周血的IL-2水平低于正常對照組(P<0.01)；sIL-2R 水平與正常對照組比較差異無統計學意義；IL-6水平高于正常對照組(P<0.01),說明外周血IL-2水平降低和IL-6水平升高是腎虛的免疫病理基礎之一,腎虛患者的免疫功能低下。腎虛證在中醫證候實質的探索中已處于領先水平。沈自尹等[30-32]研究表明，腎陽虛證患者有下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸功能低下或紊亂，還存在其他不同環節、不同程度的細胞、體液免疫失衡。補腎法具有類似激素樣作用，可通過興奮下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸(HPA)，從整體水平增加內源性抗炎物質-糖皮質激素分泌，且可保護腎上腺免受外源性激素抑制而免于萎縮，從而可以全面保護HPA軸的功能，幫助撤減激素，從而對COPD的治療發揮干預作用，調整機體免疫功能為主,改善患者的氣流阻塞與炎癥反應,減少急性發作頻率,有效延長穩定期，使機體有更長時間調整修復防御功能。

4 小結與展望

COPD患者普遍存在免疫力下降、抗病能力低下，易受季節變化及寒冷刺激誘發感冒及急性發作，故COPD穩定期的治療日益受到人們的重視。綜上可知，基于補腎法治療COPD穩定期的實驗研究、理論探討、臨床實驗等諸多方面取得了大量成果和進展，大量補腎中藥治療COPD的研究已被證明具有肯定的療效。補腎法在COPD穩定期的運用，體現了中醫“治未病”的理念，為臨床治療提供了一條確實有效的途徑，值得推廣。然而由于臨床經驗及個人體悟不同，辨證施治和遣方用藥上，眾多醫家看法不盡相同，藥材及用藥劑量也有差別。在中醫研究中，也存在樣本量少，課題設計不夠規范，研究散在，缺乏系統性，其準確性、有效性及可重復性仍需進一步驗證。因此在以后的研究過程中應注意在科研設計、總結評價等方面予以加強，以提供更有力的證據。

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2014-05-30