氣壓彈道式體外沖擊波聯合玻璃酸鈉治療膝關節骨性關節炎的療效觀察

丁遠遠，姚 鵬

氣壓彈道式體外沖擊波聯合玻璃酸鈉治療膝關節骨性關節炎的療效觀察

丁遠遠*，姚 鵬

目的 探討氣壓彈道式體外沖擊波聯合玻璃酸鈉治療膝關節骨性關節炎的臨床療效。方法 選擇確診膝關節骨性關節炎患者100例，隨機分為單純玻璃酸鈉組(對照組)與沖擊波聯合玻璃酸鈉組(聯合組)，分別給予單純玻璃酸鈉及沖擊波聯合玻璃酸鈉膝關節腔內注射，每周1次，連續5次為一個療程。觀察治療前及治療后2、4、8、12和24周的VAS評分、Lysholm膝關節功能評分，評估患膝的功能改善狀況及治療有效率。結果 治療后聯合組與對照組VAS評分均較治療前下降(P<0.05)，聯合組下降更明顯(P<0.05)；膝關節功能評分兩組均較治療前升高(P<0.05)，聯合組升高更顯著(P<0.05)；聯合組總有效率為96%，對照組為84%，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。結論 沖擊波聯合玻璃酸鈉治療膝關節骨性關節炎臨床療效顯著、安全性高，簡單易行，值得臨床推廣。

氣壓彈道式體外沖擊波；玻璃酸鈉；膝關節骨性關節炎

0 引言

膝關節骨性關節炎(Knee osteoarthritis，KOA)是發生于膝關節的慢性退行性骨關節疾病，臨床上以關節腫脹疼痛、僵硬、活動受限為主，同時存在繼發性滑膜炎的臨床癥狀。KOA是疼痛科常見、多發病，其患病率隨著年齡而增加，以中老年患者多見，女性多于男性。KOA導致關節疼痛及活動受限嚴重影響患者生活質量和工作，嚴重者可喪失勞動力，甚至生活不能自理，給社會帶來巨大的經濟負擔，成為巨大的公共衛生問題。因此，尋找一種相對保守創傷小的方法預防嚴重KOA的發生、減慢其進程，是臨床亟待解決的問題。本文應用外周氣壓彈道式體外沖擊波配合玻璃酸鈉注射液進行關節腔內注射，治療膝關節骨性關節炎，為全面評估其臨床療效提供有效的依據。

1 對象與方法

1.1 一般資料 選取我科2011年1月至2013年12月住院及門診膝關節骨性關節炎患者100例，其中男40例，女60例，年齡48～89歲，平均(67.9±6.2)歲，平均病程(3.2±2.3)年，隨機分為單純玻璃酸鈉組(對照組)與沖擊波聯合玻璃酸鈉組(聯合組)，每組50例。所有患者均表現為膝關節疼痛、關節周圍腫脹、活動受限，X線片顯示膝關節關節間隙變窄，關節邊緣骨贅形成。其中單側膝關節病變68例；雙側膝關節病變32例；膝關節腫脹伴關節腔或關節周圍滑囊積液65例；膝關節壓痛，髕骨研磨試驗陽性48例；關節變形，關節伸展活動受限或障礙(膝關節活動范圍變小并關節彈響、磨擦感、關節絞鎖)62例。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(例)

1.2 診斷及排除標準 所有患者均符合美國風濕病學會2001年制定的膝骨性關節炎診斷標準[1]。膝關節疼痛患者有下列7項中的3項者即可做出診斷:①年齡>50歲; ②晨僵<30 min;③關節活動時有彈響聲;④膝部檢查骨性肥大;⑤有骨壓痛;⑥無明顯滑膜升溫;⑦放射學檢查有骨質增生。并排除：①類風濕關節炎、感染性關節炎、痛風性關節炎等其他關節疾患；②甲狀腺功能亢進、腫瘤、結核及感染性炎癥等疾病患者；③嚴重的心、肝、腎等器官疾患及活動性消化性潰瘍病變；④嚴重凝血及血液內分泌系統疾病；⑤有嚴重藥物過敏史或過敏體質者；⑥孕婦、安裝心臟起搏器或患有不穩定心絞痛、充血性心衰及心臟支架置入等不適宜接受體外沖擊波治療者。

1.3 治療方法 氣壓彈道式體外沖擊波儀器(瑞士STORZ公司)，玻璃酸鈉(山東正大福瑞達制藥有限公司)，規格為每支20 mg/2 mL。對照組：2 mL 1%玻璃酸鈉(施沛特注射液，山東正太福瑞達制藥有限公司)膝關節腔內注射，每周1次，5次為1個療程。方法：入無菌治療室，嚴格無菌操作，患者取仰臥位，膝關節屈曲70°～90°，暴露治療部位，以髕骨下緣外側膝凹陷處用標記筆標記出穿刺點,穿刺點常規消毒,鋪洞巾,取5 mL一次性注射器抽取1%利多卡因4 mL，對穿刺點行浸潤麻醉，針頭進入關節腔后落空感，回抽無血，盡量抽凈積液后，將玻璃酸鈉注射液2 mL注入，注射完畢后拔出針頭，用無菌敷料覆蓋針孔輕微活動關節，幫患者屈伸膝關節10次以上，使藥液充分分布在軟骨和滑膜表面，讓患者休息20～30 min。叮囑患者注意休息，減少患膝負重活動，平臥時抬高患膝，3 d內保持局部清潔干燥。聯合組：在予以同對照組相同治療3 d后，采用體外氣壓彈道式體外沖擊波治療，MP-100體外沖擊波治療機(瑞士STORZ公司)治療。患者采取舒適體位，患側清潔后，非麻醉下對患者用疼痛反饋法進行定位，標記出疼痛的位置。用耦合劑涂抹在指定位置,同時沖擊治療頭貼于此位置，根據患者具體條件，合理調節工作電壓及沖擊波能量，先在手動狀態下沖擊，逐漸適應疼痛后將能量逐漸調高，以患者可以耐受為上限，一般壓力范圍：2.0～3 bar、頻率范圍：5～10 Hz，每次沖擊2 000次。兩次沖擊波治療的間隔時間為7 d，共治療5周。

1.4 評價指標

1.4.1 視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS) 觀察治療前及治療后2、4、8、12和24周的VAS評分。判斷疼痛程度：在紙上劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛;另一端為10，表示無法忍受的劇痛;中間部分表示不同程度的疼痛。患者根據自我感覺在橫線上劃記號，表示疼痛的程度。評分標準[2]：0分，無疼痛癥狀；1～3分，輕度疼痛，不影響日常活動；4～6分，中度疼痛，發作時影響日常休息；7～10分，重度疼痛，發作時必須臥床。

1.4.2 Lysholm膝關節評分[3]觀察治療前及治療后2、4、8、12和24周的Lysholm膝關節評分。Lysholm膝關節評分系統評定，滿分為100分：根據患者是否跛行(5分)、需要支持(5分)、絞鎖(15分)、不穩定(25分)、疼痛(25分)、腫脹(10分)、上下樓(10分)和下蹲(5分)共8項內容進行評分。評定膝關節療效分4個等級：優：85分以上，良：76～85分，中：60～75分，低于59分為差。

1.4.3 治療有效率 觀察治療后24周的臨床治療有效率。臨床療效評定標準：痊愈：膝關節疼痛、腫脹消失，關節功能基本恢復正常，恢復正常生活及工作能力,VAS下降至0～3分；顯效：膝關節疼痛、腫脹明顯減輕，關節功能明顯改善，能維持一般生活及工作，VAS下降至4～6分；好轉：膝關節疼痛、腫脹減輕，關節功能略有改善，VAS 6～7分；無效：癥狀較治療前無變化或加重，VAS>7分。總有效率=(痊愈+顯效+好轉)/總例數×100%

2 結果

2.1 VAS評分比較 兩組治療后VAS評分均較治療前下降，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組間比較，聯合組在治療后2周即出現明顯降低，且降低更明顯(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后VAS評分比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

2.2 Lysholm膝關節評分比較 兩組治療后Lysholm評分與治療前比較均有改善，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組間比較，聯合組在治療后2周即出現膝關節功能的改善，與對照組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后Lysholm膝關節評分比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

2.3 兩組治療有效率比較 治療24周后，通過隨訪判定效果，根據療效評價標準對兩組臨床療效進行比較，聯合組顯效率、總有效率均明顯高于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后治療有效率比較(例，%)

注：與對照組比較，*P<0.05

3 討論

骨性關節炎(Osteoarthritis，OA)是臨床上老年人最常見的骨關節疾病，其中KOA又是OA中最為常見的類型。其病因不明，一般認為是年齡、性別、體重、基因、遺傳、內分泌和環境等共同作用下導致。其主要病理改變是進行性的關節軟骨破壞，軟骨硬化，表面骨贅形成，滑膜退變，軟骨下骨質硬化，導致關節潤滑和修復成分分泌減少，軟骨細胞、膠原蛋白及蛋白多糖致自身抗原誘導免疫反應，導致關節積液滲出[4]。KOA是一種多病因疾病，進行性發展，存在不同病理階段，單一用藥治療效果不理想。因此，本文采用了沖擊波聯合玻璃酸鈉共同治療KOA，并取得了良好的療效，為臨床提供了有力的治療依據。

玻璃酸鈉是滑液及軟骨基質的組成成分之一，KOA患者關節腔內關節軟骨分泌的潤滑劑黏性物質減少，關節腔內玻璃酸濃度降低，從而使關節液的潤滑及保護能力降低，導致關節軟骨不斷損傷破壞，導致KOA的形成及加重。因此，保持關節腔內玻璃酸鈉的正常濃度是維持膝關節功能的重要因素。關節腔內補充外源性玻璃酸鈉是治療KOA的有效治療方法，被臨床廣泛認同并應用[5-8]。玻璃酸鈉通過改變關節內細胞外液中水分與電解質，在細胞和關節間產生潤滑的作用參與構成蛋白多糖聚合物，減少軟骨細胞外基質中蛋白多糖的釋放，組成軟骨基質[9]，從而達到保護軟骨結構，通過抑制關節軟骨退化，改善關節腔內滑液性質，恢復關節的生理屏障，限制炎性細胞和炎性介質擴散，抗緩激肽和抗蛋白酶活性的作用，減輕炎癥反應，進而緩解疼痛，減慢關節退變的速度，改善關節功能。玻璃酸鈉作用緩慢，需要長期使用才能見到效果，因此，往往需要輔助使用激素類外周神經阻滯治療，但是KOA是老年人常見病，老年人往往合并高血壓、糖尿病、骨質疏松等基礎疾病，限制了激素類藥物的使用，因此需要尋找一種能夠早期起效且副作用少的治療方式。

沖擊波是一種機械性脈沖波，最初應用于醫學領域是在腎結石的碎石治療，后因發現其對骨組織的促進愈合作用而廣泛應用于骨科的骨折愈合和骨壞死的治療，近年來發現其對慢性軟組織疼痛的鎮痛作用而被疼痛領域所關注[10]。目前，依據沖擊波治療儀的波源不同分為：液電式、壓電式、電磁式和氣壓彈道式4種，各種波源有優缺點及適應證。氣壓彈道式沖擊波(也稱作放散狀體外沖擊波)是利用機內壓縮機產生壓縮空氣驅動一個類似運動活塞的射彈，射彈獲得加速度并撞擊一個剛性的治療頭的尾端，通過耦合劑作用于人體組織，對慢性軟組織損傷導致的慢性疼痛尤為有效，因此本文采用的是此種波源沖擊波，其作用機制不明，目前認為可能與以下因素相關：①機械力作用：沖擊波經過耦合劑進入人體后，所接觸的傳導介質不同，如脂肪、肌鍵、韌帶等軟組織以及骨骼等，不同性質組織會產生不同的機械應力，尤其是在骨與肌腱、骨與軟組織之間及骨組織內部產生一系列物理效應，可促進組織間粘連松懈，改善微循環，使細胞變形，增加細胞攝氧，刺激血管內皮細胞產生NO擴張血管，達到治療疼痛的目的[11-13]。②空化效應：組織中含有豐富的微小氣泡，氣泡在沖擊波的作用下，會極速膨脹，產生空化效應，該效應可以使組織微循環加速，疏通閉塞的微細血管，改善局部組織血液循環，從而達到治療目的[14]。③對痛覺神經感受器作用：神經系統的這種反應方式是通過激發無髓鞘C纖維和A-δ-纖維來啟動的。體外沖擊波能對神經末梢組織產生刺激，特別是對痛覺神經感受器，使神經敏感性降低，神經傳導功能受阻[15]。還可改變傷害感受器對疼痛的接受頻率，改變其周圍化學介質的組成，促進P物質的釋放，抑制二型環氧酶，抑制疼痛信息的傳遞，從而緩解疼痛[16-17]。④對細胞膜和離子通道的作用：沖擊波機械能在細胞外基質轉化為化學能，作用在整合蛋白(細胞膜受體)和離子通道，可以使神經膜的極性發生變化，通過抑制去極作用產生鎮痛效應；可以使細胞內外離子交換過程活躍，代謝分解的終產物被清除和吸收，宏觀表現為可引起局部充血，從而加強炎癥的消退[18-19]；同時，通過細胞骨架轉移至細胞核，細胞核內的這種信號鏈誘導基因轉錄和基因表達，形成機械敏感性激酶和膠原酶濃度上升，達到鎮痛目的。

本研究發現，VAS評分及Lysholm膝關節功能評分，兩組皆有改善(P<0.05)，聯合組較對照組改善顯著(P<0.05)，且起效快，維持時間長。由此可見，沖擊波聯合玻璃酸鈉能有效解除膝關節骨關節炎疼痛，改善關節活動度，且操作簡單，無需麻醉，損傷小，起效快，并且風險小，門診亦可進行，患者恢復快，治療費用低，療效優于單純玻璃酸鈉治療，是一種治療膝關節骨性關節炎的有效方法，避免了應用激素后的多種不良反應，值得臨床推廣應用。

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Efficacy of pneumatically ballistic extracorporeal shockwave combined with sodium hyaluronate on knee osteoarthritis

DING Yuan-yuan*，YAO Peng

(Department of Pain Management,Shengjing Hospital of China Medical University，Shenyang 110004，China)

Objective To investigate the efficacy of pneumatically ballistic extracorporeal shockwave combined with sodium hyaluronate on knee osteoarthritis (KOA).Methods 100 patients with KOA were randomly divided into 2 groups.50 cases in observation group received extracorporeal shockwave and intra-articular injection of sodium hyaluronate once a week for 5 weeks.50 cases in control group only received intra-articular injection of sodium hyaluronate with the same dosage and course.Visual analogue scales (VAS),Lysholm function grade of knee and effective rate were evaluated before and after the treatment on 2,4,8,12 and 24 weeks.Results VAS significantly declined in both groups after the treatment (P<0.05),and the declination was more significant in observation group than that in control group (P<0.05).Lysholm function grade of knee was significantly improved in both groups (P<0.05),and the improvement was more significant in observation group than that in control group (P<0.05).The effective rate was 96% in observation group,while it was 84% in control group,there was significant difference between the two groups (P<0.05).Conclusion Pneumatically ballistic extracorporeal shockwave in combination with sodium hyaluronate treatment has prominent effect,it is tolerable and safe,and worth of clinical promotion.

Pneumatically ballistic extracorporeal shockwave; Sodium hyaluronate; Osteoarthritis

2014-10-24

中國醫科大學附屬盛京醫院疼痛科，沈陽 110004

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201507012