窄帶成像結合放大腸鏡下Sano分型對結直腸腫瘤性和非腫瘤性病變的診斷價值

朱炳良, 沙　杰, 楊愛萍, 龔　潔

(江蘇省靖江市人民醫院 消化內科, 江蘇 靖江, 214500)

窄帶成像結合放大腸鏡下Sano分型對結直腸腫瘤性和非腫瘤性病變的診斷價值

朱炳良, 沙杰, 楊愛萍, 龔潔

(江蘇省靖江市人民醫院 消化內科, 江蘇 靖江, 214500)

摘要:目的探討窄帶成像結合放大腸鏡下微血管形態Sano分型對結直腸腫瘤性和非腫瘤性病變預判的準確性。方法選擇經病理確診的結直腸增生性息肉、腺瘤和腺癌患者147例。采用窄帶成像技術結合放大內鏡觀察病灶表面微血管，按Sano分型預判每個病灶的性質。結果Sano分型對結直腸腫瘤性病變(腺瘤、腺癌)的準確性、敏感性、特異性為97.5%(192/197)、98.1%(159/162)、94.3%(33/35), 陽性預測值、陰性預測值分別為98.8%(159/161)、91.7%(33/36)。結論窄帶成像放大腸鏡下Sano分型方法預判結直腸腫瘤和非腫瘤性病變很有效。

關鍵詞:窄帶成像; 放大腸鏡; 微血管; Sano分型; 結直腸腫瘤

隨著科技的進步，胃腸道的內鏡觀察更加微觀，診斷更準確。窄帶成像(NBI)技術結合放大內鏡可辨別胃腸道黏膜病變的腺管開口和微血管形態，據此形態的不同可判斷病變的性質[1-3]。正常結直腸黏膜和增生性病灶的毛細血管擴張不明顯，而腫瘤性病灶(腺瘤或腺癌)幾乎都伴有毛細血管擴張增粗，NBI模式下能觀察到特有的棕色血管網結構[4-7]。因此，NBI技術對結直腸腫瘤、非腫瘤病灶的鑒別非常有效。Sano等[8]報道NBI結合放大內鏡根據棕色血管網的有無來鑒別結直腸的腫瘤、非腫瘤性病灶的準確性可達93.4%，明顯高于普通腸鏡的79.1%，與染色內鏡相當(93.4%)。內鏡下預判結直腸病變的性質有實際臨床意義，因內鏡下息肉摘除或黏膜切除法(EMR)仍有一定風險，內鏡下切除的息肉，有時難以回收標本，并延長操作時間，因此有學者提出息肉直徑≤0.5 cm的非腫瘤性息肉可不做活檢和切除，或行切除丟棄，進行上述處理要求內鏡下息肉的腫瘤性診斷與病理結果的符合率要高于90%，且對腫瘤的陰性預測值要高于90%[9-11]。本文采用窄帶成像結合放大腸鏡觀察結直腸病變表面微血管，按Sano分型對病變的性質進行預判，并與病理學結果進行比較，檢驗其準確性、敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值，現報告如下。

1資料與方法

1.1　臨床資料

選取2014年7—12月本院內鏡中心完成經病理診斷的結直腸增生性息肉、腺瘤和腺癌的NBI放大腸鏡檢查患者共147例。其中息肉患者(增生性息肉、腺瘤性息肉)122例，男81例，女41例，平均年齡51.2歲；癌患者25例，男16例，女9例，平均年齡57.5歲。主要癥狀：腹痛71例，腹瀉35例，腹脹23例，便秘22例，便血18例，貧血2例。

1.2　器材與檢查方法

日本OLYMPUS CF-H260AZI 電子放大腸鏡，OLYMPUS CV-260SL處理器。白光下發現病灶后予西甲硅油3 mL+注射用水20 mL混合液沖洗表面，后切換到NBI模式，構造強調等級選擇A3，并啟用放大器，放大指數設定4，鏡頭由遠而近逐漸接近病灶，圖像最清晰時拍照保存。取活檢標本或病灶切除標本送病理檢查。

1.3　Sano分型

根據毛細血管結構的表現，如血管網的可見度、直徑變異、有無分支盲端及分布均一性等將病灶分為4種類型：Ⅰ型，Ⅱ型，ⅢA型和ⅢB型。Ⅰ型病灶無法觀察到明顯的網絡樣毛細血管；Ⅱ型病灶可以觀察到均勻分布的毛細血管，圍繞在腺體開口周圍；ⅢA型病灶的網絡樣毛細血管為分支樣，有盲端，分布缺乏均勻性，毛細血管網的密度增加；ⅢB型病灶的微血管粗細及毛細血管網分布更不規則，出現疏松血管網甚至無血管區域。Ⅰ型提示正常黏膜或增生性息肉。Ⅱ型主要提示腺瘤性息肉，也包括部分較大或伴有鋸齒狀病變的增生性息肉。ⅢA型多為黏膜內癌或黏膜淺層浸潤癌。ⅢB型提示黏膜深層浸潤癌[12]。所有NBI放大腸鏡圖像在內鏡檢查后由1位研究人員進行評價分型。取30張圖像由2位內鏡醫師獨立觀察微血管形態，進行組織學預判，并計算預測結直腸腫瘤性病變(腺瘤、腺癌)的敏感度和特異度，以評價觀察結果的一致性。

1.4　統計學分析

采用SPSS 13.0統計軟件進行統計分析。觀察者間一致性評價行Kappa檢驗[13]。一致性強度評價分為差(Kappa值0.01～0.20)、較差(0.21～0.40)、中等(0.41～0.60)、較好(0.61～0.80)、好(0.81～1.00)。

2結果

2.1　結直腸息肉統計情況

共171個病灶，部位以乙狀結腸、橫結腸、升結腸及直腸多發，病理類型以管狀腺瘤和增生性息肉多見。見表1。

表1　結直腸息肉統計表

2.2　結直腸癌情況統計

共25例。病灶數26個：直腸6個，直腸乙狀結腸交界處9個，乙狀結腸4個，降結腸1個，橫結腸2個，回盲部4個。其中1例為回盲部及直腸同時性重復癌。早期直腸癌2例，侵及黏膜下層。

2.3　Sano分型與病理診斷對照

NBI結合放大腸鏡觀察結直腸病變微血管形態, Sano分型與病理診斷對照見表2。

表2　NBI結合放大腸鏡觀察結直腸病變微血管形態

Ⅰ型病灶36個，其中增生性息肉33個、管狀腺瘤2個、鋸齒狀腺瘤1個。Ⅱ型病灶133個，其中腺瘤131個、增生性息肉2個。Ⅲ型病灶28個，ⅢA型共2 個，分別為絨毛狀腺瘤1個、絨毛管狀腺瘤1個。ⅢB 26個全部為腺癌。Sano分型對結直腸腫瘤性病變(腺瘤、腺癌)的準確性、敏感性、特異性為97.5%(192/197)、98.1%(159/162)、94.3%(33/35)。陽性預測值、陰性預測值分別為98.8%(159/161)、91.7%(33/36)。

2.4　觀察者間一致性的評價

觀察者間一致性評價平均Kappa值及其95%可信區為0.765和0.451～0.938，一致性評價強度為較好。

3討論

普通內鏡對結直腸進展期癌有良好的預判能力，但對息肉非腫瘤性和腫瘤性的鑒別較困難。放大內鏡的放大倍數可達60～150倍，接近實體顯微鏡的放大倍數[14]，但白光下腺管開口不醒目，形態難辨，微血管也難以顯示。NBI結合放大腸鏡下，無論是腺管開口，還是微血管其清晰可辨程度都有質的提升，微血管形態顯示效果尤為突出。文獻[15]報道對于結直腸息肉非腫瘤性和腫瘤性的內鏡下鑒別采用腺管開口形態和微血管形態兩種方法其準確率、敏感度特異度均較高，二者差異無統計學意義。本研究采用NBI技術結合放大內鏡觀察結直腸病灶表面微血管，顯示效果十分理想，完全滿足分型需要。按Sano分型預判結直腸腫瘤性病變(腺瘤、腺癌)的準確性、敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值均在90%以上，可滿足臨床上實現新治療策略的需要。如內鏡下判斷為增生的病灶可以隨訪或切除后丟棄，腺瘤性的病灶采取內鏡下治療，癌性病灶根據浸潤深度可選擇內鏡下或轉外科手術治療，而腫瘤浸潤深度不明時，可以進行染色內鏡或其他檢查。

本文腺癌病灶均表現為ⅢB型，未見ⅢA型，說明結腸癌患者在極早期階段(黏膜內癌或黏膜淺層浸潤癌)就診者極少，有必要加強相關知識普及，有癥狀者或達到一定年齡需進行結腸鏡檢查，結直腸存在潛在惡變病灶者要定期隨訪，以使該病患者得到及早診斷和治療。表現為ⅢA型的2個病灶病理結果分別為絨毛狀腺瘤和絨毛管狀腺瘤。雖是假陽性，但這2種腺瘤均容易癌變，仍提示ⅢA型病變較重要。在發現ⅢA型病灶時可結合腺管開口形態及病灶大體形態(表面光滑度、規整性等)幫助鑒別腺瘤與腺癌。

內鏡新技術的發展改變了結直腸疾病的診治流程。NBI放大腸鏡下Sano分型方法十分簡便，預判結直腸腫瘤和非腫瘤性病變準確率高，對提高早癌的診斷率有很大幫助，可作為實施新治療策略的重要依據。

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Value of Sano classification under magnifying narrow-band

imaging in the diagnosis of colorectal polyps

ZHU Bingliang, SHA Jie, YANG Aiping, GONG Jie

(DepartmentofGastroenterology,JingjiangPeople＇sHospital,Jingjiang,Jiangsu,214500)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the diagnostic value of magnifying narrow-band imaging in distinguishing neoplastic from non-neoplastic colorectal polyps by using Sano classification system. MethodsA total of 197 lesions confirmed by pathology were selected in this study. Each lesion was observed in microvascular architecture by magnifying narrow-band imaging, and the histology was predicted according to Sano classification system. ResultsThe diagnostic accuracy, sensitivity, specificity, PPV, and NPV of magnifying narrow-band imaging were 97.5%(192/197), 98.1%(159/162), 94.3%(33/35), 98.8%(159/161), 91.7%(33/36) respectively. ConclusionSano classification with magnifying narrow-band imaging is effective in distinguishing neoplastic from non-neoplastic colorectal lesions.

KEYWORDS:narrow-band imaging; magnifying endoscopy; microvascular; Sano classification; colorectal neoplasm

收稿日期:2015-05-09

中圖分類號:R 735.3

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)19-070-03

DOI:10.7619/jcmp.201519021