腹腔鏡全腹膜外不釘合補片植入術與經腹股溝腹膜前補片植入術臨床療效對比分析

腹腔鏡全腹膜外不釘合補片植入術與經腹股溝腹膜前補片植入術臨床療效對比分析

葛永祥, 劉慶宏, 曹贛, 程國昌, 田野

(江蘇省泰州市人民醫院, 江蘇 泰州, 225300)

關鍵詞:腹股溝疝; 全腹膜外不釘合補片植入術; 經腹股溝腹膜前補片植入術; 生活質量

腹股溝疝是外科常見疾病，手術是治療腹股溝疝唯一有效的方法，自從采用疝補片后其復發率從8%降低至2%以下，而減少術后疼痛及提高術后生活質量(QOL)成為評價疝手術治療成功的重要指標。全腹膜外不釘合補片植入術(n-TEP)和經腹股溝腹膜前補片植入術(TIPP)為目前腹膜前無張力疝修補術主要的二種術式，作者回顧性分析本院2011—2013年89例采取這兩種腹股溝疝修補術患者的臨床資料，比較兩種手術方式的臨床效果，現報告如下。

慢性疼痛診斷標準[1]：指疼痛持續存在時間超過3個月, 疼痛程度按視覺模擬評分法(VAS)定量分析：評分標準[2]為：無疼痛: 0分；輕度疼痛: 3分 ; 中度疼痛3～6重度疼痛>6分。

生活質量評估采用SF-36量表[3]，測量受試者生理功能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、總體健康(GH)、活力(VT)、社會功能(SF)、情感職能(RE)、精神健康(MH)8個維度的得分。

1資料與方法

1.1　一般資料

收集本院2011年1月—2013年1月行n-TEP術和TIPP術患者89例，其中男79例，女10例，年齡19~81歲，平均年齡56歲。按Nyhus腹股溝疝分型，Ⅰ型15例，Ⅱ型29例，Ⅲ型42例，Ⅳ型3例。其中有高血壓病20例、糖尿病15例。其中采用n-TEP術式38例，TIPP術式51例。2組患者年齡、性別、疝分型無顯著差異。

1.2　手術方法

n-TEP組：采用全身麻醉，于臍緣下部做長約10 mm弧形切口，切開分離達腹直肌與后鞘的間隙，植入10 mm用Trocar鏡推法建立氣腹。分別于恥骨聯合上2 cm及臍部和恥骨聯合正中穿刺置入2個5 mm Trocar，用鏡頭沿疏松間隙分離擴大腹膜前間隙達Retzius間隙，找到恥骨梳韌帶，辨認腹壁下動脈位置，向外側延續分離Borgos間隙，判斷疝囊的突出部位，逐步將疝囊剝離。將疝囊完全回納；過大的疝囊可切斷頸部，遠端曠置，斷端嚴密止血，近端結扎后隨腹膜向下剝離致離內環口6～8 cm，完成精索腹壁化，擴大腹膜前間隙直至顯露恥骨肌孔全部結構，用10 cm×15 cm巴德3D補片覆蓋全部恥骨肌孔，上緣越過弓狀緣3～4 cm。內側越過恥骨結節2 cm，外達髂腰肌，經皮膚穿刺，注入生物膠以固定補片和疝囊，停止充氣，緩慢退鏡，確認補片無移位。

TIPP組：采用硬膜外麻醉，游離疝囊至腹膜外脂肪處，小疝囊完全游離后還納，巨大疝囊則將其橫斷，遠端止血后曠置，近端高位結扎。于精索內側用手指分離腹膜與腹橫筋膜的間隙，至距離疝環周圍約5 cm的直徑范圍，然后用干紗布(20 cm×30 cm)將疝囊還納同時進入并游離腹腔前間隙( Bogros間隙) ，直徑約8～12 cm。將補片下層置于此間隙中，完整覆蓋肌恥骨孔，上層補片放置在腹外斜肌腱膜下間隙內，將上層補片分別與恥骨結節、腹股溝韌帶、聯合肌腱或腹外斜肌腱膜背面固定。隨訪：對二組病例進行隨訪，并分別于術后早期(第2天) 、術后3、6個月進行視覺模擬評分法進行疼痛的評分，同時術后6個月根據SF-36量表對生活質量進行評估。隨訪方式：問卷調查表隨訪。示，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

89例患者術后隨訪6個月均無復發病例，38例行n-TEP術，51例行TIPP術，2組在手術時間、術中出血量、術后總體并發癥(尿潴留、切口或戳孔感染、陰囊水腫、腹壁血清腫)發生方面無明顯差異，而在術后住院時間、術后使用止痛藥物的次數、術后VAS評分方面，n-TEP組能明顯降低住院時間(P<0.01), 減少止痛藥物使用(P<0.05), 術后VAS評分較TIPP組低(P<0.01), 但在住院費用方面n-TEP組高于TIPP組(P<0.05)。通過術后6個月隨訪, n-TEP組VAS評分和TIPP組比較仍有顯著差異(P<0.05), 表明n-TEP組較TIPP組術后疼痛輕。術后第6個月SF-36量表評分較TIPP組高，尤其表現在軀體健康(PCS)方面，在生理職能、總體健康方面有差異(P<0.05), 生理功能、軀體疼痛方面有顯著差異(P<0.01), 在精神健康四個維度上, n-TEP組得分高于TIPP組，但四個維度均無明顯差異，說明n-TEP術能提高患者術后生活質量。見表1。

表1　2組生活質量評分比較

與TIPP組比較,*P<0.05,**P<0.01。

3討論

目前的腹股溝疝修補術中肌恥孔(MPO)的概念已成為手術的解剖依據。恥骨肌孔是一個位于下腹壁與骨盆相連水平的卵圓形裂孔，整個恥骨肌孔的后方僅由一層菲薄的腹橫筋膜所覆蓋所有來自腹股溝區的疝均發生在恥骨肌孔這一薄弱區域內，當恥骨肌孔區域薄弱發生疝時任何修補必須將MPO這個薄弱區修補使用足夠大的補片覆蓋之，并與恥骨肌孔周邊肌性或骨性結構產生粘連和同化即可實現無張力疝修補。n-TEP和TIPP手術原理一致，均通過補片在腹膜前覆蓋肌恥孔，對各型腹股溝疝均有較好的治療作用，手術適應證較廣，是目前腹股溝疝修補術較先進的方法。

隨著腹股溝疝修補術的手術方式不斷改進，新材料和新技術的運用，疝的復發率已經明顯下降[4]，而根據目前文獻資料表明，在一個“成功”的腹股溝疝修補術后，有25%～30%的病人存在不同程度的術后慢性疼痛，有2%～9%的患者術后有嚴重的疼痛。術后慢性疼痛持續5年以上者達1.8%。多達11%的患者感到工作或休閑活動受到影響[5]，在降低術后復發率的同時，術后慢性疼痛和提高生活質量已經成為目前疝修補術的一個重要評價指標[6]。SF-36量表 是一種通用的生命質量調查表，其含有36個問題，測量受試者生理功能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、總體健康(GH)、活力(VT)、社會功能(SF)、情感職能(RE)、精神健康(MH)8個維度的得分?？筛爬樯斫】岛途窠】祪纱箢悾嗉碢CS，包括 PF、RP、BP、GH 和MCS，包括VT、SF、RE、MH。最低分值35分，最高分值為145分，SF-36量表因其簡潔、嚴謹、人性化被認為是評估術后健康相關生活質量的有效方法[7]。

EHS指南[8]認為TEP較傳統無張力修補術在生活質量、疼痛方面有優勢，但也有學者研究[9]認為TIPP和腹腔鏡手術比較術后生活質量無明顯差異，且TIPP安全、手術操作簡單，費效比較高。有循證醫學研究[10]表明,開放手術術后腹股溝區慢性疼痛和不適感發生率明顯高于腔鏡組。但也有研究[11]認為兩者并無明顯差異，但就目前較新的手術方法尚缺乏對比研究。

本研究的目的是通過n-TEP和TIPP兩種手術方案術后的臨床隨訪和對照研究，比較兩種手術方式對術后疼痛和生活質量的影響。術后疼痛是影響術后生活質量的重要因素，主要表現為腹股溝區、會陰部燒灼樣或撕扯樣疼痛, 可伴有感覺異常癥狀, 活動可使疼痛加重, 甚至對性功能產生影響。最常見原因是固定網片時誤將網片縫合于神經豐富的恥骨結節骨膜上，其次是手術中對髂腹下髂腹股溝生殖股神經的牽拉挫傷，頑固性疼痛是指在術后持續存在的疼痛，通常超過3個月，主要原因為在縫合固定補片時將髂腹下髂腹股溝生殖股神經縫合在內，或被切斷損傷的神經斷端形成神經瘤，其次是手術后的瘢痕及精索因血管損傷或受壓而致的缺血纖維化壓迫腹股溝區神經，預防術后腹股溝區疼痛的關鍵在于正確的手術操作，在手術操作上應盡可能減少縫合、固定等步驟[12-14]。n-TEP不需用釘槍固定，避免了釘合損傷神經血管的危險減少了術后疼痛的風

險，術中無需縫線固定減少感染機會和縮短手術時間，所有操作均在腹膜外進行對腹腔干擾極其輕微，術后恢復快，術后的不適感和慢性疼痛發生率非常低。研究表明n-TEP不僅創傷小、恢復快，切口美觀，且能減少術后慢性疼痛的發生，且術后嚴重疼痛患者明顯減少，經術后生活質量分析表明，n-TEP能提高術后生活質量。特別是在生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康方面。但對于不能耐受全麻, 難復性疝或下腹部手術史也限制了n-TEP的應用。而TIPP通過開放手術在腹膜前間隙內植入補片，創傷也不大，且可局麻下手術，學習周期短，治療費用較低，手術適用性更為廣泛，因此要根據病人具體情況選擇手術方案，在患者條件允許情況下n-TEP應該是目前最佳的治療措施。

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通信作者:劉慶宏, E-mail: JohnLiuDoc@126.com

收稿日期:2015-01-20

中圖分類號:R 656.2

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)19-099-02

DOI:10.7619/jcmp.201519033