硬膜外導(dǎo)管位置對經(jīng)腹婦科手術(shù)患者硬膜外鎮(zhèn)痛效果的影響

硬膜外導(dǎo)管位置對經(jīng)腹婦科手術(shù)患者硬膜外鎮(zhèn)痛效果的影響

鄭建祥1, 李超1, 周欽海2

(1. 江蘇省邳州東大醫(yī)院 麻醉科, 江蘇 邳州, 221300;

2. 南京醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 麻醉科, 江蘇 南京, 210009)

關(guān)鍵詞:單點法; 兩點法; 腰硬聯(lián)合麻醉; 硬膜外鎮(zhèn)痛

吻合鎮(zhèn)痛[1]是硬膜外鎮(zhèn)痛的“理想境界”，它的實現(xiàn)有賴于硬膜外導(dǎo)管的位置與切皮區(qū)的完美對應(yīng)。實踐中要做到這一點存在一定的困難，但良好的鎮(zhèn)痛效果不僅構(gòu)建了和諧的醫(yī)患關(guān)系，也是“舒適醫(yī)療”的基本要求。本研究通過對兩種方法腰硬聯(lián)合麻醉(CSEA)下經(jīng)腹婦科手術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛效果的比較，為臨床工作提供參考。

1資料與方法

1.1　一般資料

選擇擬在CSEA下經(jīng)腹婦科手術(shù)患者80例, ASA Ⅰ～Ⅱ級，年齡22～45歲，體質(zhì)量40～65 kg。患者均常規(guī)術(shù)前檢查，脊柱無畸形，無凝血功能障礙，無出血病史及出血傾向，無阿片類藥物治療慢性疼痛及濫用史，無藥物過敏史，無精神神經(jīng)類疾病史。將患者按隨機數(shù)字表法均分為針內(nèi)針單點法(SST組)和雙針雙點法(DST組)。

1.2　麻醉方法

患者入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測生命體征，開放靜脈通道，輸注乳酸鈉林格氏液預(yù)擴容。SST組選取L2～3間隙實施CSEA, DST組選擇L2～3、T11～12間隙分別實施脊麻和硬膜外麻醉，2組均頭向置入硬膜外導(dǎo)管3 cm。若阻滯平面不足T6水平或術(shù)中提前消退，由硬膜外導(dǎo)管注入相同的局麻藥來彌補。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 硬膜外導(dǎo)管有出血或不通暢者; ② 不能按設(shè)定的椎間隙成功實施相應(yīng)麻醉者。

1.3　鎮(zhèn)痛方法

手術(shù)結(jié)束時2組患者均經(jīng)各自留置的導(dǎo)管實施硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)，接入配方、容量及泵速相同的鎮(zhèn)痛泵(批號：140401105，駝人集團)并開啟。鎮(zhèn)痛泵配置：芬太尼0.4 mg+布比卡因112.5 mg+生理鹽水配成100 mL。參數(shù)設(shè)置為：負荷劑量5 mL，背景劑量2 mL/h，追加劑量0.5 mL/次，鎖定時間15 min。術(shù)后48 h拔除導(dǎo)管及鎮(zhèn)痛泵。

1.4　觀察指標(biāo)

術(shù)后專人隨訪48 h，評價記錄術(shù)后1 h(T0)、4 h(T1)、8 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)、48 h(T5)時的VAS評分和舒適評分[2]( BCS)。VAS評分標(biāo)準(zhǔn)：0分為無痛，10分為劇痛，≤3分為鎮(zhèn)痛滿意。BCS評分標(biāo)準(zhǔn)：0分為持續(xù)疼痛；1分為安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時疼痛嚴重；2分為平臥安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時輕微疼痛；3分深呼吸也無痛，4分咳嗽時也無痛。鎮(zhèn)痛不足的補救措施是：效果不滿意且VAS評分大于4分者肌注曲馬多100 mg，30 min后若VAS≥4分，再次追加50 mg。記錄48 h內(nèi)患者對鎮(zhèn)痛效果的綜合評價，PCA泵有效按壓總次數(shù)、肌注曲馬多的平均用量、不良反應(yīng)及住院時間。對鎮(zhèn)痛的綜合評價要求患者選擇滿意、基本滿意或不滿意。不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、嗜睡、呼吸抑制(R<8次/min)、低血壓(收縮壓≤80 mmHg)、下肢運動阻滯情況和尿潴留等。下肢運動阻滯評定采用改良Bromage法[3]：0級，無運動阻滯；1級，不能做直腿抬起；2級，不能屈膝；3級，不能屈踝關(guān)節(jié)。住院時間為患者手術(shù)當(dāng)日至出院的時間，出院標(biāo)準(zhǔn)：體溫36.7 ℃～37.8 ℃, Hb≥80 g/L, 無惡心嘔吐，VAS評分<4分，能獨立行走。

1.5　統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用成組t檢驗，不同時點比較采用重復(fù)測量的方差分析，非正態(tài)分布資料以中位數(shù)(M)和四分位數(shù)間距(IQR)表示。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。

2結(jié)果

2組患者年齡、身高、體質(zhì)量、手術(shù)時間、住院時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。與T0比較，SST組在T1～T5各時點的VAS評分顯著增高，BCS評分顯著降低(P<0.05); 組間比較，SST組在T1～T5各時點的VAS評分顯著高于DST組，BCS評分顯著低于DST組(P<0.05)。見表2。

表1　2組患者一般情況比較

表2　2組患者術(shù)后各時點VAS及BCS評分比較　分

與T0比較，*P<0.05；與DST組比較，#P<0.05。

DST組患者對鎮(zhèn)痛效果的滿意度為滿意35例(87.5%), 基本滿意4例(10%), 不滿意1例(2.5%)；SST組為滿意28例(70.0%), 基本滿意8例(20%), 不滿意4例(10%)。2組滿意率、不滿意率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3討論

CSEA具有脊麻起效迅速、效果確切、肌肉松弛、局麻藥用量小及硬膜外麻醉可任意延長麻醉時間、便于控制平面和實施術(shù)后鎮(zhèn)痛等優(yōu)點，已成為下腹部手術(shù)麻醉的首選方法之一。目前，臨床上對這一技術(shù)的實施多采用針內(nèi)針單點法和雙針雙點法[4]。單點法選擇L2～3間隙進行，所置硬膜外導(dǎo)管位置與切皮區(qū)不對應(yīng)，難以做到導(dǎo)管-切口吻合鎮(zhèn)痛；而雙點法則選取T11～12、L2～3間隙分別施行硬膜外麻醉和脊麻，術(shù)后用于鎮(zhèn)痛的導(dǎo)管位置更為接近切口所在部位的神經(jīng)支配區(qū)，能很好地彌補這一不足。一直以來，由于考慮到雙點法的操作略顯麻煩，或多點穿刺帶來的傷害而選擇單點法，忽略了雙點法在術(shù)后鎮(zhèn)痛中所占有的優(yōu)勢。

經(jīng)腹婦科手術(shù)切口多處于臍下至恥骨聯(lián)合上的范圍內(nèi)，屬T10~12神經(jīng)支配的區(qū)域。手術(shù)的創(chuàng)傷往往很大，術(shù)后來自切口的疼痛對患者心理和情緒的影響較大，對術(shù)后恢復(fù)極為不利，完善確切的術(shù)后鎮(zhèn)痛尤為重要。相比單點法，雙點法不僅在麻醉平面控制及銜接上具有優(yōu)勢[5]，而且在術(shù)后鎮(zhèn)痛中也能取得更好效果。由于鞘內(nèi)注射或硬膜腔外追加的布比卡因作用時間較長，2組患者在T0時點的鎮(zhèn)痛效果無明顯差異，但從T1～T5各時點的VAS評分及BCS評分比較中可以明顯看出二者差別，這與各自硬膜外導(dǎo)管所處的位置緊密相關(guān)。實際工作中，往往通過硬膜外腔在術(shù)中追加局麻藥或術(shù)后給予一定容積的負荷劑量來增加鎮(zhèn)痛藥物的滲透范圍，但這種作用有限。作為潛在性腔隙，常時硬膜外腔是一個負壓環(huán)境，這種負壓環(huán)境對其內(nèi)藥物擴散會產(chǎn)生一定的負性影響[6-7]。在術(shù)中硬膜外腔追加局麻藥或術(shù)后接入鎮(zhèn)痛泵前給予一定容積的負荷劑量，都能在一定程度上將硬膜外腔人為地形成一個顯在性腔隙，為泵注鎮(zhèn)痛藥物的擴散提供良好鋪墊。但要滿足吻合鎮(zhèn)痛的要求，這個容積要足夠大才能達到，可是在以L2～3間隙實施的單點法CSEA卻不易做到。究其原因，存在以下幾個方面: ① 硬膜外腔注液形成的壓力會影響到鞘內(nèi)未結(jié)合局麻藥的擴散[8]，在鞘內(nèi)藥物未完全代謝的情況下，注液容積過大會引起麻醉平面過高的風(fēng)險; ② 在腰區(qū)，硬膜外阻斷一個脊髓節(jié)段需1.5～2 mL局麻藥；按此計算，常規(guī)5 mL的負荷劑量在硬膜外腔的擴散不足以達到T10的平面，形成的顯性空間較小，對促進泵注鎮(zhèn)痛藥的擴散作用甚微; ③ 硬膜外腔注液有平頂曲線效應(yīng)[1], 在注入一定容量局麻藥后，再增加藥量并不能顯著增高阻滯平面，形成的顯性腔隙有限; ④ 單點法硬膜外導(dǎo)管與蛛網(wǎng)膜上穿刺孔處在同一間隙，硬膜外腔注液容積過大會引起局部壓力過高，增加了局麻藥經(jīng)硬脊膜破損處進入蛛網(wǎng)膜下腔的機會并由此導(dǎo)致阻滯平面異常升高甚至全脊麻的風(fēng)險[9]。鑒于以上分析不難看出，如果導(dǎo)管位置過低，僅靠硬膜外腔追加局麻物或注射負荷劑量來改善其內(nèi)鎮(zhèn)痛藥的彌散的作用是有限的。相比之下，雙點法就容易得多；由于DST組的硬膜外導(dǎo)管處于T11～12椎間隙，5 mL的注液即可輕松達到T10的神經(jīng)支配平面。由于鎮(zhèn)痛效果欠佳，SST組患者過多地依賴對鎮(zhèn)痛泵的按壓和輔助鎮(zhèn)痛藥來緩解疼痛，增加了惡心嘔吐、尿潴留及下肢運動阻滯等不良情況的發(fā)生，降低了鎮(zhèn)痛質(zhì)量和患者對鎮(zhèn)痛的滿意度。

參考文獻

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通信作者:李超, E-mail: lc721116@sohu.com

收稿日期:2015-05-02

中圖分類號:R 614

文獻標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)19-188-03

DOI:10.7619/jcmp.201519072