探討一起家庭聚集起病的肺炎支原體肺炎的臨床特點

符詒慧，蔡興俊，粘家斌，黃奕江

(1.海南省人民醫院 呼吸內科;2.海南省人民醫院 耳鼻咽喉科,海南 海口570311)

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探討一起家庭聚集起病的肺炎支原體肺炎的臨床特點

符詒慧1，蔡興俊1，粘家斌2，黃奕江1

(1.海南省人民醫院 呼吸內科;2.海南省人民醫院 耳鼻咽喉科,海南 海口570311)

摘要：目的探討一起家庭聚集起病的肺炎支原體肺炎的臨床特點。方法回顧性分析2013年3月本院收治的一起家庭聚集起病的肺炎支原體肺炎的臨床資料，并對相關文獻進行復習。結果2例患者均為年輕患者，臨床癥狀重，體征輕，胸部CT可見雙肺感染性病變，在病原菌傳播過程中第二代患者經多西環素抗感染治愈，第三代患者多西環素治療失敗后經呼吸喹諾酮類抗生素治療治愈。結論肺炎支原體肺炎在社區獲得性肺炎中發病率高，有聚集性，對于青壯年、無基礎疾病的社區獲得性肺炎患者初始治療需覆蓋肺炎支原體，加強細菌耐藥的監測。

關鍵詞：肺炎支原體肺炎；家庭聚集起病；臨床特點

肺炎支原體肺炎(Mycoplasma pneumoniae，MP)是由肺炎支原體引起的以間質病變為主的急性肺部感染，是原發性非典型肺炎的一種。一項針對亞洲地區肺炎支原體在成人中的流行病學研究顯示，肺炎支原體肺炎占成人病原體的11.4%[1]。而在我國北京和上海社區獲得性肺炎中肺炎支原體肺炎的比例則高達22.3%和26.7%[2，3]。由此可見肺炎支原體肺炎發病率高，是威脅人類健康的常見感染性疾病之一。現就我科于2013年3月份收治的一起家庭聚集性起病的肺炎支原體肺炎病例，探討該病的臨床特點和影像學特點，旨在加強對該病的預防、診斷、控制及治療。

1臨床資料

例1：患者，女，34歲，因“咳嗽23天，加重伴咳痰、發熱5天”而于2013年3月11日入院。家族中其兒子于半個月前曾因肺炎住院，經靜滴阿奇霉素后治愈出院。該患者入院后體溫最高39.7℃，熱型不規則。左下肺可聞及濕性啰音(圖1，2)。血常規：WBC 6.0×10E9/L，N 85%,PLT 141×10E9/L，HbG 132 g/L。胸部CT：左下肺感染性病變。肺炎支原體抗體呈陽性(滴度1∶80)。給予頭孢美唑聯合阿奇霉素治療3天無好轉，后調整為多西環素抗感染治療。3天后患者咳嗽減少，無咳痰，體溫逐漸降至正常，后繼續予多西環素片口服鞏固治療，總療程為2周。復查胸部CT顯示肺部感染性病變明顯吸收，復查肺炎支原體抗體陽性(滴度1∶800)。

例2：患者妹妹，33歲，因“發熱伴有咳嗽、咳痰9天” 而于2013年3月21日入院。距其外甥發病25天。入院后體溫最高38℃，熱型不規則。入院體格檢查：雙側肺呼吸音粗，未聞及啰音。血常規檢查結果未見異常。胸部CT結果顯示雙下肺感染性病變。肺炎支原體抗體結果呈陽性(滴度1∶120)。入院后經靜滴多西環素抗感染2天，癥狀無緩解。后改用左氧氟沙星靜滴2天，體溫降至正常，繼續給予左氧氟沙星片劑口服鞏固治療，總療程為2周。復查胸部CT顯示肺部感染性病變吸收，復查肺炎支原體抗體陽性(滴度1∶640)。

2討論

肺炎支原體肺炎廣泛存在于全球范圍內，多為散發病例，但只要有傳染源，適當的傳播途徑，就有可能在短時間內流行。雖然肺炎支原體肺炎的流行較少受到氣候和季節的影響，但是因為秋冬季室內活動增多、空氣流通差及人員接觸密切，所以總體而言秋冬季相對于其他季節發病率較高。文獻曾報道肺炎支原體肺炎容易在學校、幼兒園及軍隊等人員比較密集環境中集中發病[4]。這起肺炎支原體肺炎就是在家庭中聚集起病暴發流行的。

肺炎支原體肺炎的發病機制尚不明確，目前國內外學者主要傾向于肺炎支原體的吸附、侵入，直接造成細胞損傷及免疫炎癥反應致病[5]。肺炎支原體主要依賴于粘附細胞器中的PI和P30蛋白起作用。P1蛋白與呼吸道上皮細胞表面的神經氨酸受體結合后，破壞呼吸道黏膜面的完整性；抑制了纖毛運動，產生并釋放一些酶，如過氧化氫等有毒物質，導致上皮細胞損傷、壞死、脫落；刺激機體產生強烈的免疫應答。P30蛋白和真核生物的細胞骨架蛋白、纖維蛋白原、角蛋白、肌原蛋白等有同源性，與人的某些器官組織有著共同抗原成分，存在交叉免疫原性，MP感染后可發生自身免疫紊亂出現肺外并發癥。MP感染后同時可產生特異性免疫球蛋白IgM及IgG抗體。MP感染后第1周開始出現IgM抗體，第3-4周達高峰，以后逐漸下降，2-4個月時消失。

肺炎支原體肺炎臨床表現多以咳嗽伴發熱為突出癥狀，大多表現為陣發性干咳或咳少許白粘痰，偶伴胸痛、咽痛、痰中帶血。極少數可伴肺外癥狀，如耳痛、麻疹樣或猩紅熱樣皮疹、胃腸炎、肝炎、心肌炎、心包炎、腦膜腦炎、脊髓炎、溶血性貧血、彌漫性血管內凝血、關節炎等。這些肺外并發癥與自身免疫反應紊亂有關。肺部常無陽性體征，少數患者可聞及干濕性啰音，與肺部病變程度常不相稱。外周血白細胞總數和中性粒細胞比例一般正常，少數可升高。 肺炎支原體特異性抗體滴度在急性期和恢復期的雙份血清標本中呈4倍或4倍以上增高或減低，則可診斷為肺炎支原體感染，這是國際上公認的診斷標準。血清特異性抗體檢測是目前診斷肺炎支原體肺炎的主要手段，常用酶免疫測定試驗或免疫熒光法，可以分別檢測肺炎支原體特異性抗體IgG和IgM，特異性IgM在感染后第1周出現，第3周達高峰，對早期診斷有重大意義。血清冷凝集試驗因陽性率低，僅50%左右，而且腺病毒、呼吸道合胞病毒、巨細胞病毒、肺炎克雷伯桿菌也可誘導血清冷凝集素的產生，因此該項試驗僅為診斷肺炎支原體感染提供參考價值。

圖1左下肺片狀實變影內可見支氣管充氣征圖2左舌葉斑片狀高密度影

成人肺炎支原體肺炎因病程發展的階段不同，CT表現為多樣性，可呈磨玻璃影、斑片影、大片實變影、網狀及結節狀間質浸潤病變。肺炎支原體肺炎病變累及肺泡時，肺泡腔內有漿液性滲出，肺泡部分萎縮，CT表現為邊界不清的云霧狀磨玻璃影。Reittner等對支原體肺炎患者的HRCT研究顯示，呈磨玻璃樣陰影者占86%，其中46%毛玻璃樣陰影呈全葉分布，而毗鄰肺葉完好。Fumito等報道，磨玻璃樣陰影占92.9%。國內的研究表明，磨玻璃密度影占82.6%-97.1%[6-8]。肺炎支原體侵入肺組織，肺泡內氣體被滲出的液體、蛋白及細胞所代替，形成實變，CT則表現為斑片狀陰影。片狀實變影內可見支氣管充氣征，分為灶性、肺段性、大葉性幾種。肺炎支原體引起肺間質充血、水腫、炎性細胞浸潤和肉芽腫形成時，CT 表現為不規則線狀、蜂窩狀或結節狀陰影。張曉曄、何洪浩等認為肺炎支原體肺炎病變多局限于單側肺臟，以左側多見[9]。可能原因是左肺舌葉及下葉氣管管道相對其他肺葉來說較狹長、彎曲，管徑小，加之心臟擠壓，各種分泌物易堵塞氣管引起炎癥。支原體肺炎影像學吸收緩慢，即使經有效治療，也需要2-3周才能吸收，部分甚至延遲至4-6周才能完全吸收。

既往多選擇大環內酯類抗生素治療肺炎支原體肺炎，但上述兩位患者選擇阿奇霉素抗感染治療72小時癥狀無緩解。近年肺炎支原體對大環內酯類抗生素耐藥現象嚴重，在北京、上海醫院調查發現，肺炎支原體對大環內酯類抗生素的耐藥率已經超過80%。不僅國內耐藥現象嚴重，在日本肺炎支原體對大環內酯類類抗生素亦高達30.6%。多西環素、米諾環素等四環素類抗生素也是治療肺炎支原體的常用藥物。病例1患者經多西環素治療后取得滿意療效。然而病例2患者接受該治療退熱時間超過了72小時。孫麗丹等人曾報道，在病原體傳播過程中第一、二代病例阿奇霉素治療有效，第三代病例對阿奇霉素療效不佳，經改為新喹諾酮類藥物治療才有效[11]。我們推測可能是肺炎支原體在傳播過程中產生耐藥。但需細菌學、大樣本資料證明。呼吸喹諾酮類藥物具有良好的肺組織穿透性和較高的吞噬細胞內濃度。目前國內外現有的臨床研究尚未發現對呼吸喹諾酮類藥物耐藥的肺炎支原體菌株。

參考文獻：

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[3]黃海輝，張嬰元，黃紹元，等.上海地區社區獲得性肺炎的病原學調查[J].中國抗感染化療雜志，2003,3:321.

[4]Atkinson TP，Balish MF，Waites KB.Epidemiology，clinicalmanifestations，pathogenesis and laboratory detection of Mycoplasma pneumoniae infection[J].FEMS Microbiol，2008,32:956.

[5]劉洋，李敏，徐佩茹.肺炎支原體肺炎發病機制研究進展[J].臨床兒科雜志，2011,29(2)：196.

[6]張曉曄.成人支原體肺炎的CT影像表現[J].中國醫學影像技術，2007，23(7)：1026.

[7]Reittner P，Muller NL，Heyneman L,et al．Mycoplasma pneumoniae:radiographic and high resolution CT features in 28 patients[J]．AJR，2000，174(1)：37．

[8]Fumito O，Yumiko A，Masaki W，et al． Chlamydia pneumoniae pneumonia and Mycoplasma pneumoniae pneumonia:comparison of clinical findings and CT findings[J]．Comput Assist Tomogr，2005，29(5)：626．

[9]Wang HW，Ding CW，Yang JH．CT features of mycoplasma pneumonia[J]．Chin J Med Imaging Technol，2005，21(2)：292.

[10]何洪浩.老年人支原體肺炎的CT表現[J].廣東醫學，2013,34(8)：1252.

[11]孫麗丹，張萍，玄春實.從一起家庭聚集性發病的社區獲得性肺炎看肺炎支原體肺炎[J].中國醫師進修雜志，2010，33(34)：105.

(收稿日期：2014-05-20)

文獻標識碼：A

中圖分類號：R563.1

文章編號：1007-4287(2015)07-1080-03

基金項目：海南省自然科學基金(808203)