經內鏡活檢診斷直腸子宮內膜異位癥1例

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經內鏡活檢診斷直腸子宮內膜異位癥1例

崔倪1，常凱2,3，崔俊生4，李明2,3，王菁3，倪勁松2*

(1.吉林大學2011級臨床醫學五年制,吉林 長春130021;2.吉林大學第一醫院二部 病理科，130031;

3.吉林大學基礎醫學院病理學系，病理生物學教育部重點實驗室，130021;4.吉林大學第一醫院內鏡中心病理室，130021)

1病例資料

女性患者，34歲。因排便次數增多3個月，來院就診。病人自述于3月前出現排便次數增多，2-3次/天，排便習慣改變，便條變細，便前肛區疼痛感明顯，便后緩解。并感覺月經周期上述癥狀加重，月經后緩解。該患曾于半年前因腹痛、便血2次在門診做過腸鏡檢查，病理回報：粘膜慢性炎癥伴急性活動，間質水腫，局部腺體呈腺瘤樣增生，當時未做特殊處理。該患既往健康，已婚，未育，有流產史。病程中一般狀況良好，無體重減輕及其他不適感，月經周期規律，經量中等，顏色正常，否認痛經史。臨床診斷：慢性結腸炎。腸鏡檢查示：距肛門8-10 cm直腸一側腸壁粘膜略粗糙，表面充血，病變境界不清，

超聲內鏡提示：病變處腸壁增厚，以固有肌層增厚為著，最厚處約7.5 mm，腸壁各層結構模糊，腸壁外膜不光滑(圖1)，于病變粘膜處取活檢6塊。

病理檢查：直腸粘膜組織6塊，其中1塊粘膜固有層內，見2個單管狀腺體，腺體輕度擴張，腺腔內未見分泌物，腺上皮為單層柱狀上皮，無吸收細胞及杯狀細胞等，核卵圓形，染色質較為疏松，腺體周圍被梭形細胞成分包繞，余粘膜呈輕度慢性炎癥改變(圖2、3)。免疫組織化學結果顯示：異位子宮內膜腺體CK7(+)、ER(+)、PR(+)、CK20(-)及CDX-2(-)，腺體周圍內膜間質CD10(+)、ER(+)、PR(+)，見圖(4-6)。病理診斷：直腸子宮內膜異位。

圖1腸鏡示腸粘膜隆起圖2HE染色組織切片顯示異位子宮內膜圖3免疫組織化學染色異位腺體CK7陽性圖4免疫組織化學染色CDX-2腸粘膜上皮陽性，異位腺體陰性圖5免疫組織化學染色異位子宮內膜間質CD10陽性圖6免疫組織化學染色異位子宮內膜腺體及間質均陽性

2討論

子宮內膜異位癥指子宮內膜腺體和間質出現在子宮內膜以外的部位，臨床上通常依據病變部位分為腹膜型、卵巢型及深部結節型。行經婦女中，發病

5%-10%[1-3]。其主要好發于卵巢、子宮闊韌帶、直腸陰道陷窩及盆腔腹膜等部位,發生于腸道者較為少見，有人報道其發生率為5%[2]。發生機制尚不明確，目前被廣泛接受的學說包括：① 經血倒流學說,即經血中的子宮內膜腺上皮細胞和子宮內膜間質細胞可經輸卵管進入盆腹腔，種植于卵巢和鄰近的盆腔腹膜各器官，并可在該處繼續生長、蔓延[4]；② 醫源性移行學說，指手術時，意外地將子宮內膜移植于切口處，而后在切口瘢痕內可產生子宮內膜異位癥。[5]；③ 體腔上皮學說，該學說認為卵巢表面的生發上皮、盆腔腹膜、陰道直腸隔等組織均起源于體腔上皮，這些組織具有潛在的化生能力，在適當條件下，可以化生為子宮內膜或與子宮內膜極為相似的組織[6]；④干細胞理論，子宮內膜基底層存在的干細胞和(或)祖細胞，可脫離正常基底層，當這些細胞逆流入盆腔時，能夠在局部微環境發生異位生長與分化，形成特征不同的內膜異位病灶[7]；⑤輸卵管理論，輸卵管上皮可能以種植方式直接參與了盆腔內膜異位癥的發生。曾有報道，在直腸的血管內發現異位的子宮內膜腺體及間質,由此間接證明直腸的子宮內膜異位是由于子宮內膜通過血管倒流異位到腸道所致[8]。而且有研究者發現，人流次數越多，子宮內膜異位癥發生危險性越大[9]。人工流產已成為發生內異癥的危險因素之一。因本例患者具有人流病史，推測其子宮內膜異位可能是經血倒流并種植在直腸所致。

直腸的子宮內膜異位，病變多位于粘膜下層、固有肌層和漿膜層，很少異位在粘膜層。大部分患者癥狀比較輕微，表現為腹痛、腹脹、便血以及腹瀉等，少部分病人可繼發出現直腸腫物，并引起腸梗阻及穿孔等嚴重的并發癥。部分病人癥狀與月經周期有關，即月經期癥狀明顯加重，月經后癥狀緩解；但也有少部分患者癥狀與月經周期無明顯相關性[8]。異位在腸道的子宮內膜，也可以出現化生、增生，甚至異型增生和癌變[8]。常見的化生包括：輸卵管上皮化生、鱗狀上皮化生、粘液細胞化生以及嗜酸性上皮化生等，其中輸卵管上皮化生是異位在直腸的子宮內膜最常見的一種化生形式。輸卵管上皮化生時，可以看到輸卵管上皮特征性的纖毛細胞，而直腸粘膜上皮則不具有此特點；鱗狀上皮化生及粘液細胞化生等較少見。直腸子宮內膜異位癥在影像學及內鏡下多數患者表現為息肉樣或潰瘍樣外觀，容易被誤診為直腸增生性息肉或腺瘤，以及其他慢性活動性直腸炎等[2]；當異位的子宮內膜出現癌變，形成直腸腫物或腸壁增厚，且由于通常累及腸壁全層，故不易與直腸癌區分[7，8]。據報道，直腸子宮內膜異位癥的術前診斷率僅10%[10]。因此，直腸子宮內膜異位癥的正確診斷，仍然是年輕病理工作者所要面臨的挑戰之一。

手術切除標本對于診斷直腸子宮內膜異位癥較為容易。子宮內膜腺體、間質和含鐵血黃素的存在，被認為診斷子宮內膜異位的三聯征[8]。腸壁內(粘膜下層、肌層或漿膜層)發現異位的子宮內膜腺體和(或)間質，即可做出明確診斷。但當子宮內膜異位癥僅累及腸粘膜淺層時，診斷常較困難，尤其在內鏡活檢標本中，常常由于鏡檢組織有限以及異位腺體與腸粘膜異型增生腺體不易區分而易被漏診或誤診；我們重新復查了該患者第一次活檢切片，并加做免疫組化染色，發現有很少量子宮內膜異位組織。可見，由于取材組織內異位腺體少而很容易被誤認為是腸粘膜異型腺體致漏診。極少數情況下，異位內膜僅有子宮內膜間質而無子宮內膜腺體，即間質型子宮內膜異位，此時尚需與胃腸道間質瘤或良性的神經鞘瘤鑒別[7，8]。本例活檢的6塊組織中，有2塊內見由單層柱狀上皮構成的單管狀腺體，腺體周圍由梭形細胞所包繞，結合患者有人流史、肛周腫痛等癥狀與月經周期相關，故考慮有直腸子宮內膜異位癥，最后經免疫組化染色所證實。

直腸子宮內膜異位癥的診斷，典型病變根據HE染色即可診斷。但如果有效組織成分過少或不易與其他疾病區分時，則需借助免疫組織化學染色做出正確診斷。對于異位的子宮內膜腺體，可使用CK7、ER、CK20和CDX-2等抗體行免疫組化協助診斷。子宮內膜腺體CK7和ER呈陽性，且CK20和CDX2陰性，而直腸上皮則相反；對于異位內膜間質成分，可使用CD10、CD117、S-100進行鑒別診斷，子宮內膜間質CD10陽性，CD117和S-100陰性。由此為子宮內膜異位的鑒別診斷提供了一個重要依據。

綜上所述，在日常腸鏡活檢標本中，對于生育期婦女，主述有規律性腹痛、排便習慣改變及便血，尤其與月經周期相關或曾有流產史的病人，加之腸鏡提示粘膜隆起表現時，一定仔細閱片，當發現有不同于腸粘膜的異位腺體、伴有纖毛上皮化生和鱗狀上皮化生的腺體時，應考慮到子宮內膜異位的可能；對于出現不同于粘膜肌的梭形細胞成分也應想到間質型子宮內膜異位的情況；必要時借助免疫組化染色，并一定要充分結合臨床病史，從而避免漏診及誤診。

參考文獻：

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(收稿日期：2014-05-10)

作者簡介：常凱(1987-)，男，吉林大學基礎醫學院病理學系2013級研究生。

文章編號：1007-4287(2015)07-1212-03

*通訊作者