乳腺葉狀腫瘤病理研究新進展

?

乳腺葉狀腫瘤病理研究新進展

孔麗麗，曹嵐清，許傳杰，張蓮，孫梅*

(吉林大學第二醫院 病理科，吉林 長春130041)

乳腺葉狀腫瘤(Phyllodes tumour，PT)，原名乳腺葉狀囊肉瘤，1838年由Mailer首次描述并命名，但由于該名稱常引起誤解，自1982年起WHO開始使用中性名稱“葉狀腫瘤”。該腫瘤最典型的特征是形成葉狀結構，突向囊腔內，由間質和上皮兩種成分組成，生物學行為難以預測。葉狀腫瘤可以侵犯鄰近乳腺組織，還可以復發、轉移和惡變。目前WHO按照組織學特征將PT分為良性、交界性和惡性，但目前臨床對PT三個級別的界定尚無明確的標準,對其局部復發及遠處轉移的預測也缺乏精確有效的指標，而近些年來，免疫組織化學和分子生物學手段的廣泛應用,使人們更加深入地認識PT的特點和發病機制,為此病的診斷、治療及預后提供了必要的理論參考。

1臨床特征

乳腺葉狀腫瘤是一種少見的纖維上皮性腫瘤，占所有乳腺纖維上皮性腫瘤的2.5%，占所有乳腺原發性腫瘤不足1.0%[1]。據文獻報道，乳腺葉狀腫瘤任何年齡均可發生，但主要見于中年婦女(40-50歲)，平均年齡為45歲[2]。本病男性罕見，僅有個案病例報道[3]。葉狀腫瘤發病原因尚不清楚，可能與種族、年齡、生育授乳、內分泌等多種因素有關，該腫瘤常為原發，但也有文獻報道，其起源于先前存在的纖維腺瘤，發病年齡比纖維腺瘤平均發病年齡晚15-20年[4]。

2病理檢查

2.1　大體所見

腫瘤直徑0.5-27 cm，平均5-7.2 cm[5]，無包膜，良性腫瘤邊界通常清楚，惡性腫瘤可侵及周圍的乳腺組織。切面灰粉至棕褐色，特征性表現是切面見有裂隙或囊腔，間質結節呈葉狀突入囊內。腫瘤多數堅實而有彈性，但也可能質軟，呈粘液樣或魚肉樣，有時還可見粗糙的鈣化，另外，部分腫瘤可含有脂肪、軟骨或骨等成分，體積大、高級別的腫瘤還可見出血或壞死。

2.2　鏡下表現

乳腺葉狀腫瘤由上皮和增生的間質兩種成份構成，其間質細胞與普通型纖維腺瘤相比，有三個不同特點：(1)間質細胞在腫瘤的不同區域密度不同，一般在上皮周圍間質細胞致密，常圍繞上皮呈袖套樣排列，而在遠離上皮的區域間質細胞稀疏呈網格狀，常有透明變性或者黏液變性。(2)葉狀腫瘤的間質細胞可侵犯鄰近乳腺組織，導致小葉輕度變形、脂肪組織卷入并雜亂分布于腫瘤內。(3)間質細胞會刺激陷入的腺體生長，導致腫瘤內導管形成不規則分支，結構復雜。葉狀腫瘤另一典型特征是形成葉狀結構并突入囊狀裂隙，但并非所有的葉狀腫瘤都具有此典型特征，所以不能僅依據葉狀結構來診斷葉狀腫瘤。腫瘤的上皮成分可發生鱗狀上皮化生和大汗腺化生，間質可以發生脂肪、骨、軟骨和骨骼肌等多種化生。偶見怪異型間質巨細胞，但不應作為惡性標志[6]。目前WHO將PT分為良性、交界性和惡性，其特征見下表。

三種類型PT的臨床病理特征[4,22]

用于區分良性、交界性和惡性PT的組織學特征應當綜合來考慮，單獨強調某一個特征可能導致過診斷，尤其是在核分裂像上[9]。而且很多文獻認為該分級系統有一定的主觀性[3,10]。Karim等[10]認為PT在組織學上不能識別的亞克隆也使得這種分級系統不能有效地反映臨床預后。為進一步完善PT的分級系統精確判斷臨床預后，近些年來關于PT免疫組化和分子生物學的研究越來越多，這為PT的分級、診斷、鑒別診斷以及預測腫瘤的臨床預后提供了很多幫助。

2.3　免疫組化

2.3.1Ki-67和P53文獻報道，Ki-67和P53的表達率與PT的級別相關[11]。Ki-67是一種細胞增殖相關的抗原，在增殖細胞中表達而在靜止細胞中不表達，故主要用于判斷細胞的增殖活性。Ki-67的表達量在不同級別的乳腺葉狀腫瘤中不同，在良性PT低表達，而在交界性和惡性則呈高表達[12]。

p53是最常見的抑癌基因之一，位于染色體17p13.1，絕大多數腫瘤的發生、發展伴有P53基因的突變。因此，p53被廣泛用于多種腫瘤的預測和診斷。PT由良性發展為交界性的過程中，p53的表達量明顯增加；而由交界性PT進一步發展為惡性PT的過程中，其表達量基本維持不變[13]。為此Ki-67和P53可用于鑒別良性和交界性。Kucuk[14]等也提議，可以將Ki-67和P53與組織學參數結合常規用于PT的分級診斷。

2.3.2MMPs基質金屬蛋白酶(MMPs)是細胞外基質降解過程中的重要酶類，幾乎能降解細胞外基質的所有成分。MMPs是一類自然進化中高度保守的酶，廣泛分布于動植物體內，目前已發現26種人源MMPs，稱為MMP家族。MMPs按結構和底物選擇性可大致分為5類，分別是：膠原酶、明膠酶、基質溶素、膜型金屬蛋白酶和其他。在正常穩定狀態的組織中，MMPs表達量極少，而在涉及人體多種生理和病理過程中,如胚胎發生、炎癥、血管形成、腫瘤侵襲和轉移時,其表達量上升。研究發現，MMPs在人類幾乎所有的腫瘤中都有表達的上調，其與腫瘤的生長，浸潤和轉移有關[15]。

MMP-14屬于膜型金屬蛋白酶，Kim等[16]研究發現隨著葉狀腫瘤級別的升高，MMP-14的表達率也升高，且交界性及惡性腫瘤的表達率明顯高于良性腫瘤，而交界性與惡性腫瘤之間的差異則無統計學意義。Kim等還發現MMp-14與PT的復發相關，陽性者比陰性者有更高的復發率。

CD10(普通型急性淋巴母細胞性白血病抗原)，也屬于金屬蛋白酶家族中的一員，研究發現CD10表達與葉狀腫瘤的級別有關，表達量隨著腫瘤級別的增高而增多[17-19]。不同級別之間CD10的表達量明顯不同，在良性PT低表達，而在交界性和惡性明顯升高。Al-Masri[20]等研究發現CD10的表達率還與轉移率有關，CD10表達增多時轉移率升高。在所有轉移的PT中CD10強陽性，而CD10陰性的很少或者幾乎不發生轉移。

2.3.3HOXB13HOX基因是同源盒基因大家族中的一員,在進化過程中該基因具有高度的保守性，是細胞增殖、分化的調節基因，其表達失調會引起機體畸形、糖尿病、甚至腫瘤的發生。HOX基因分為A、B、C、D四組,共39個基因。HOXB13基因屬于B組，位于17號染色體長臂21區,編碼含285個氨基酸殘基的轉錄調節因子。研究發現HOXB13基因與腎細胞癌、宮頸癌、前列腺癌等多種惡性腫瘤有關。Ang等[8]研究發現在乳腺PT中，HOXB13表達上調，在惡性尤其明顯，其表達量分別是良性的2.85倍和交界性的2.77倍，而良性和交界性相比，HOXB13的表達量之間的差別不明顯，其倍數僅為1.03，故可用來區分交界性與惡性葉狀腫瘤。

2.3.4IMP3胰島素樣生長因子ⅡmRNA結合蛋白3(insulin-like growth factor Ⅱ mRNA binding protein 3，IMP3) 是一種具有高度保守性的mRNA結合蛋白，這種蛋白在胚胎發育時期，可以在多個組織中檢測到，但正常成年機體內幾乎不能被檢測出[21]。研究發現，IMP3在胰腺癌、肺癌、腎癌和惡性間皮瘤等多種惡性腫瘤組織中都高表達的，因此IMP3被公認為一種癌胚蛋白。Yang[22]等統計顯示IMP3僅在惡性PT中陽性，而交界性和良性的PT均為陰性，這樣IMP3也可用于鑒別交界性和惡性的腫瘤。

另外，文獻報道EGFR、CyclinA、CD117等生物標記物的表達率隨PT的分級而增加[4,8,10]；而CD34、ER/PR則相反[10,23]。

2.4　分子生物學

2.4.1染色體異常葉狀腫瘤無論良惡性，至少有一個染色體發生改變，而且隨著組織學級別的升高，異常的染色體的數目也會隨著增多[8]。惡性者甚至可有多倍體。最常見的染色體異常就是1q的增加，一半以上的葉狀腫瘤有1q的改變[4]，其次是13q,6q,10p的缺失以及5p的增多。有文獻報道3種級別的PT發生異常的染色體平均數分別是1；6；6[10]。

2.4.2啟動子甲基化腫瘤相關基因啟動子的甲基化是最常見的分子異常之一，其常見的機制是：腫瘤形成相關的基因，如抑制基因，DNA修復基因，轉移抑制基因等，這些基因的啟動子被甲基化，從而使該基因沉默，不能表達，最終導致腫瘤的形成。Huang等[24]對葉狀腫瘤的基因甲基化進行研究，發現細胞周期與凋亡調控相關基因RASSFlA和細胞分化相關基因TWISTl的甲基化檢測可用于鑒別纖維腺瘤和葉狀腫瘤：TWISTl在纖維腺瘤中無甲基化，在葉狀腫瘤中交界性和惡性腫瘤比良性腫瘤更易出現甲基化。RASSFlA在正常組織和纖維腺瘤中可少量甲基化，而葉狀腫瘤中常為中高水平的甲基化，但甲基化程度與腫瘤的級別無相關性。Kim[25]等研究發現基因甲基化在交界性腫瘤和惡性腫瘤明顯高于良性腫瘤，但交界性和惡性之間無明顯差異。以上研究均提示基因改變在良性葉狀腫瘤的生長過程中作用微弱，但從良性到交界性、惡性腫瘤的惡化發展過程中，基因的改變有著重要作用。

3葉狀腫瘤的預后

所有葉狀腫瘤均具有局部復發的潛能，平均復發率為21%，其中良性、交界性和惡性PT的復發率分別為7%、25%和27%。局部復發與多種因素有關。Tan等[26]認為復發率隨級別升高而增加。Asoglu[27]等認為復發與腫瘤大小和切緣大小有關，若腫瘤直徑大于10 cm，局部復發風險增加4倍；若切緣<1 cm，局部復發的風險增加5倍。Jang[5]等研究發現切緣的大小與復發無明顯相關性，而切緣陽性是一個復發的高危因素，深入周圍組織內非常小的腫瘤芽，在手術切除時可能殘留下來并成為局部復發的來源。復發的腫瘤大多數與原先的腫瘤形態學上相一致，但研究發現腫瘤在復發的過程中獲得新的基因改變，無論組織形態有無改變，其在分子水平已與原先腫瘤不同，生物學行為也隨之改變[28]。文獻報道，復發的腫瘤比原發腫瘤侵襲性增強，反復復發侵襲性會進一步增強[29]。葉狀腫瘤少見轉移，WHO統計PT總體轉移率為10%，其中良性0，交界性4%，惡性22%。轉移灶通常只有間質成分，而無上皮成分。轉移率除與組織學級別有關外，還與CD10的表達有關。Al-Masri[20]等認為CD10表達增多，轉移率隨之升高。葉狀腫瘤的間質成分可以發生惡變形成肉瘤[7]，上皮成分可發生不典型增生和癌[29]。雖然腫瘤可以由良性向惡性逐漸演變，但是腫瘤內部存在的未能識別的不利的亞克隆，可能是腫瘤走向惡化的主要原因[10]。

4問題與展望

目前PT的診斷還是僅憑組織形態，雖然對PT相關生物學標志物的研究已開展很多,但絕大多數還未提供確切的研究結果，相信隨著研究的不斷深入,將會出現確切有效，高度敏感和特異的標志物,從而為乳腺PT的診斷、治療及相關的藥物開發提供充分的理論依據。

參考文獻：

[1]McKenna AM,Pintilie M,Youngson B,Done SJ.Quantification of the morphologic features of fibroepithelial tumors of the breast[J].Arch Pathol Lab Med,2007,131(10):1568.

[2]Parker SJ,Harries SA.Phyllodes tumours[J].Postgrad Med,2001,77:428.

[3]Campagnaro EL,Woodside KJ,Xiao SY,et al.Cystosarcoma phyllodes(phyllodes tumour) of the male breast[J].Surgery,2003,133:689.

[4]Tse GM,Niu Y,Shi HJ.Phyllodes tumor of the breast:An update[J].Breast Cancer,2010,17:29.

[5]Jang JH,Choi MY,Lee SK,et al.Clinicopathologic risk factors for the local recurrence of phyllodes tumors of the breast[J].Ann Surg Oncol,2012,19(8):2612.

[6]Huo L,Gilcrease MZ.Fibroepithelial lesions of the breast with pleomorphic stromal giant cells:a clinicopathologic study of 4 cases and review of the literature[J].Ann Diagn Pathol,2009,13(4):226.

[7]Chia Y,Thike AA,Cheok PY,et al.Stromal keratin expression in phyllodes tumours of the breast:a comparison with other spindle cell breast lesions[J].J Clin Pathol,2012,65(4):339.

[8]Ang MK,Ooi AS,Thike AA,Tan P,Zhang Z,Dykema K,et al.Molecular classification of breast phyllodes tumors:Validation of the histologic grading scheme and insights into malignant progression[J].Breast Cancer Res Treat,2011,129:319.

[9]Lakhani SR,Ellis IO,Schnitt SJ,et al.WHO Classification of Tumours of the Breast[M].4th.Lyon:International Agency for Research on Cancer,2012:143-7.

[10]Karim RZ,O’Toole SA,et al.Recent insights into the molecular pathogenesis of mammary phyllodes tumours[J].J Clin Pathol,2013,66(6):496.

[11]Yonemori K,Hasegawa T,Shimizu C,Shibata T,Matsumoto K,Kouno T,et al.Correlation of p53 and MIB-1 expression with both the systemic recurrence and survival in cases of phyllodes tumors of the breast[J].Pathol Res Pract,2006;202(10):705.

[12]牛昀.乳腺葉狀腫瘤免疫表型的研究進展[J].診斷病理學雜志,2010;17(1)：7．

[13]Tan PH,Jayabaskar T,Yip G,et al.P53 and c-k it( CD117 ) protein expression as prognostic indicators in breast phyllodes tumors:a tissue microarray study[J].Mod Pathol,2005,18(12):1527.

[14]Kucuk U,Bayol U,et al.Importance of P53,Ki-67 expression in the differential diagnosis of benign/malignant phyllodes tumors of the breast[J].Indian J Pathol Microbiol,2013,56(2):129.

[15]Vu T,Werb Z.Matrix metalloproteinases:effectors of development and normal physiology[J].Genes Dev,2000,14:2123.

[16]Kim GE,Kim JH,et al.Stromal matrix metalloproteinase-14 expression correlates with the grade and biological behavior of mammary phyllodes tumors[J].Appl Immunohistochem Mol Morphol,2012,20(3):298.

[17]Tse GM,Tsang AK,Putti TC,et al.Stromal CD10 expression in mammary fibroadenomas and phyllodes tumours[J].J Clin Pathol,2005,58:185.

[18]Tsai WC,Jin JS,Yu JC,et al.CD10,actin,and vimentin expression in breast phyllodes tumors correlates with tumor grades of the WHO grading system[J].Int J Surg Pathol,2006,14:127.

[19]Ibrahim WS.Comparison of stromal CD10 expression in benign,borderline,and malignant phyllodes tumors among Egyptian female patients[J].Indian J Pathol Microbiol,2011;54(4):741.

[20]Al-Masri M,Darwazeh G,et al.Phyllodes Tumor of the breast:role of CD10 in predicting metastasis[J].Ann Surg Oncol,2012,19:1181.

[21]Takata A,Takiguchi S,Okada K,et al.Expression of insulin-like growth factor-II mRNA-binding protein-3 as a marker for predicting clinical outcome in patients with esophageal squamous cell carcinoma[J].Oncol Lett,2014,8(5):2027．

[22]Yang X,Kandil D,et al.Fibroepithelial tumors of the breast:pathologic and immunohistochemical features and molecular mechanisms[J].Arch Pathol Lab Med,2014,138(1):25.

[23]Ho SK,Thike AA,et al.Phyllodes tumours of the breast:the role of CD34,vascular endothelial growth factor and b-catenin in histological grading and clinical outcome[J].Histopathology,2013,63:393.

[24]Huang KT,Dobrovic A,et al.DNA methylation profiling of phyllodes and fibroadenoma tumours of the breast[J].Breast Cancer Res Treat,2010,124(2):555.

[25]Kim JH,Choi YD,Lee JS,et al.Borderline and malignant phyllodes tumors display similar promoter methylation profiles[J].Virchows Arch，2009，455(6):469.

[26]Tan PH,Thike AA,Tan WJ,et al.Predicting clinical behaviour of breast phyllodes tumours:A nomogram based on histological criteria and surgical margins[J].J Clin Pathol,2012,65:69.

[27]Asoglu O,Ugurlu M,Blanchard K,et al.Risk factors for recurrence and death after primary surgical treatment of malignant phyllodes tumors[J].Ann Surg Oncol,2004,11:1011.

[28]Jones AM,Mitter R,Springall R,et al.A comprehensive genetic profile of phyllodes tumours of the breast detects important mutations,intra-tumoral genetic heterogeneity and new genetic changes on recurrence[J].J Pathol,2008,214:533.

[29]Koerner FC.Diagnostic Problems in Breast Pathology[M].Singapore:Elsevier.2011:317-30.

(收稿日期：2014-07-24)

文章編號：1007-4287(2015)07-1228-04

*通訊作者